基于社會生態(tài)學(xué)模型探討門診高血壓患者疾病接受度的影響因素*

王曉冰，邱 晨，臧小英

(天津醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 300070)

原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病最主要的危險因素[1]，與腦卒中、冠心病等疾病的發(fā)生相關(guān)[2]。我國人群高血壓發(fā)病率逐年升高[2]，血壓控制卻很不理想[3]。有研究表明，50%的高血壓患者在開始治療前12個月里有中斷服藥，30%的高血壓患者雖然持續(xù)服藥但卻未遵循醫(yī)囑[4]。良好的疾病接受度是提高高血壓患者治療依從性的重要因素[5]。MCCRACKEN等[6]認為，疾病接受度是指停止為身體困擾探尋最終的解決措施，并把注意力轉(zhuǎn)向積極的日常活動和生活的其他方面的程度，其內(nèi)涵是患者保持對疾病的積極認識，通過將疾病體驗整合到患者的生活方式中而重新獲得個人對疾病的控制感[7]。進一步了解高血壓患者疾病接受度的影響因素才能有效提高其疾病接受度水平。FERRANS等[8]的社會生態(tài)學(xué)模型從5個層面探討了個體和環(huán)境對健康結(jié)局的影響，即個人因素、人際因素、機構(gòu)因素、交流因素和公共政策。本研究在社會生態(tài)學(xué)模型的指導(dǎo)下探究了高血壓患者疾病接受度現(xiàn)狀及其影響因素，以期為高血壓患者制訂針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法對2017年10月至2018年2月于天津市某三甲醫(yī)院門診就診的252例高血壓患者進行橫斷面調(diào)查。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(TMUHMEC2017009)。

1.2納入標(biāo)準

(1)符合中國高血壓防治指南[2](2018年修訂版)高血壓診斷標(biāo)準；(2)確診時間大于1年；(3)年齡大于18歲；(4)意識清楚，能獨立填寫問卷或在研究者幫助下口頭完成問卷。

1.3排除標(biāo)準

(1)伴嚴重內(nèi)科疾病，如嚴重心、腦、肺、肝等臟器疾?。?2)近3個月有急性心、腦血管疾病史；(3)先天性殘疾或非疾病因素導(dǎo)致殘疾者；(4)伴各種惡性腫瘤；(5)患有精神疾病。

1.4方法

1.4.1資料收集

首先向患者說明研究目的、意義和方法，在征得患者同意后發(fā)放調(diào)查問卷，并用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)其填寫問卷?；颊呷酞毩⑻顚憜柧恚顚憰r間為15～20min。填寫完畢后調(diào)查人員核查問卷完成度和準確性，然后收回問卷并感謝患者的配合。共發(fā)放問卷260份，收回有效問卷252份(96.9%)。

1.4.2一般資料調(diào)查表

由作者自行編制，包括社會人口學(xué)和臨床相關(guān)資料。社會人口學(xué)資料包括患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化水平、工作狀態(tài)、月收入、醫(yī)療費用支付方式等。臨床相關(guān)資料包括患者體重指數(shù)、心血管病家族史、血壓水平、合并疾病、病程等。

1.4.3疾病接受度量表

由FELTON等[9]研制，共8個條目，主要評估3個方面內(nèi)容，即缺乏獨立性、對別人的依賴、自尊降低等。采用Likert5級評分，按患者對每一條目完全同意到完全不同意分別計1～5分，總分為8～40分?？偡衷礁弑硎炯膊〗邮芏仍礁?。該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.83。

1.4.4心理彈性量表

由CONNOR等[10]研制、YU等[11]漢化的中文版心理彈性量表。共25個條目，3個維度，內(nèi)容涉及堅韌、自強和樂觀。采用Likert5級計分，“從不、很少、有時、經(jīng)常、幾乎總是”5個等級分別計0～4分。總分越高表示心理彈性越好。中文版量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.91[11]。

1.4.5抑郁自評量表

由Zung編制而成，共20個條目，該量表信效度良好。采用4級評分制，計算標(biāo)準為各個條目得分總和再乘以1.25后取整即為最終的標(biāo)準分。得分越高表示抑郁程度越高。根據(jù)中國常模檢測結(jié)果，標(biāo)準分大于或等于53分即為抑郁[12]。

1.4.6慢性病患者健康素養(yǎng)問卷

由澳大利亞墨爾本大學(xué)JORDAN教授等編制，孫浩林等翻譯、修訂，共24個條目，包括信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟支持意愿4個維度[13]。該問卷采用Likert5級計分，總分為24～120分，根據(jù)困難程度賦值1～5分。該中文版量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.894。

1.4.7社會支持量表

由肖水源[14]編制，共10個條目，分為3個維度，即客觀支持、主觀支持和對支持的利用度。計分方法：單項選擇題依據(jù)選項分別賦值1～4分，多項選擇題依據(jù)選項個數(shù)計分，第5題從“無”至“全力支持”分別計1～4分，總分為12～66分。該量表的重測信度為0.92。

1.4.8管理延續(xù)性量表

由UIJEN等[15]研制，共28個條目，3個維度，即關(guān)系延續(xù)性(熟悉度)、關(guān)系延續(xù)性(承擔(dān)責(zé)任)以及合作延續(xù)性。采用Likert5級評分，依據(jù)患者對各條目的認同程度依次賦值1～5分，得分越高表示護理延續(xù)性越高，中文版量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.907～0.944[16]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1高血壓患者疾病接受度狀況及單因素分析

高血壓患者疾病接受度總體得分為(25.91±7.24)分。換算為標(biāo)準分為(64.78±18.10)分。不同性別、婚姻狀況、文化水平、醫(yī)療費用支付方式、血壓水平的高血壓患者疾病接受度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；無合并疾病的高血壓患者疾病接受度高于有合并疾病的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 高血壓患者疾病接受度狀況及單因素分析(n=252)

2.2高血壓患者疾病接受度相關(guān)性分析

疾病接受度與心理彈性、健康素養(yǎng)、社會支持度、護理延續(xù)性呈顯著正相關(guān)(r=0.246、0.509、0.493、0.685，P<0.05)，與抑郁狀態(tài)呈負相關(guān)(r=-0.525,P<0.05)，見表2。

表2 高血壓患者疾病接受度相關(guān)性分析

2.3高血壓患者疾病接受度影響因素的分層線性回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量和相關(guān)性分析中與疾病接受度總分相關(guān)的變量為自變量，疾病接受度總分為因變量，進行分層線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。模型1中血壓、抑郁狀態(tài)、健康素養(yǎng)、合并癥是疾病接受度的影響因素，可以解釋方程總變異的59.0%。模型2中工作狀態(tài)是疾病接受度的影響因素，可以解釋方程總變異的60.0%。模型3中社會支持度進入方程，其與疾病接受度不相關(guān)，可以解釋方程總變異的60.3%。模型4中護理延續(xù)性是疾病接受度的影響因素，可以解釋方程總變異的65.6%。模型5中得出最終結(jié)果，血壓、抑郁狀態(tài)、健康素養(yǎng)、合并癥、工作狀態(tài)、護理延續(xù)性、醫(yī)療費用支付方式是疾病接受度的影響因素，可以解釋方程總變異的66.2%，模型5中的7個變量可最大限度地解釋方程總變異，見表3。

表3 高血壓患者疾病接受度影響因素的分層線性回歸分析(n=252)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，門診高血壓患者疾病接受度總分為(25.91±7.24)分，處于較低水平。一項對128例慢性病住院患者的調(diào)查結(jié)果顯示，疾病接受度總分為(23.63±7.23)分[7]；QIU等[17]對478例門診高血壓患者疾病接受度的調(diào)查結(jié)果為(24.92±7.12)分，均與本研究結(jié)果基本一致?？梢?，門診高血壓患者疾病接受度均處于較低水平，亟須提高。

疾病接受度是影響高血壓患者治療依從性的重要因素，疾病接受度越高，與疾病相關(guān)的消極情緒和反應(yīng)越少，患者治療過程的參與度就越高[18]。因此，探討高血壓患者疾病接受度的影響因素尤為重要。本研究在社會生態(tài)學(xué)模型指導(dǎo)下從個人因素、機構(gòu)因素、人際因素、交流因素、公共政策因素5個方面探究了成年高血壓患者疾病接受度與其個人和社會環(huán)境因素間的關(guān)系，其中性別、婚姻、文化程度、合并癥、血壓、抑郁狀態(tài)、健康素養(yǎng)和心理彈性為個人因素；工作狀態(tài)為機構(gòu)因素；社會支持為人際因素；護理延續(xù)性為交流因素；醫(yī)保為公共政策因素。各層面變量依次進入方程，最終得出血壓、抑郁狀態(tài)、健康素養(yǎng)、合并癥、工作狀態(tài)、護理延續(xù)性、醫(yī)療費用支付方式是高血壓患者疾病接受度的影響因素。

3.1個人因素

本研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)水平越高，高血壓患者的疾病接受度越高。健康素養(yǎng)是個體的一種社會交流能力，促使其獲得、判斷和運用健康信息來增進健康及促進醫(yī)療決策制定[19]。健康素養(yǎng)高的患者對疾病的評判更準確、客觀[20]，因而疾病接受度也較高。另外，QIU等[17]研究表明，疾病接受度與健康素養(yǎng)密切相關(guān)，且是健康素養(yǎng)和自我管理行為間的重要中介因素。據(jù)此，健康素養(yǎng)和疾病接受度聯(lián)合其他變量可能會有更復(fù)雜的關(guān)系，尚有待于進一步研究。有研究表明，高血壓患者的健康素養(yǎng)水平受學(xué)歷、月收入、高血壓分級和社會支持水平的影響[21]。應(yīng)注重對低學(xué)歷、低收入、高血壓分級較高的患者進行宣教，提高其對高血壓治療、控制的認識，避免進入認識誤區(qū)，以幫助其更好地接受疾病。

本研究結(jié)果顯示，抑郁程度越高，高血壓患者的疾病接受度越低。與LEWKO等[22]研究結(jié)果一致。LEWKO等[22]對2型糖尿病患者的焦慮抑郁癥狀、生活質(zhì)量與疾病接受度水平間的關(guān)系進行了研究，結(jié)果顯示，焦慮抑郁癥狀與疾病接受度呈負相關(guān)，并表明低生活質(zhì)量預(yù)示著患者疾病接受度也較低。抑郁患者對事物的興趣減退并伴情感低落，可能使其對自身高血壓的控制感降低，無法從正面接受這個疾病。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重疏導(dǎo)存在抑郁狀態(tài)的高血壓患者，幫助其接納自己。另一方面，QIU等[16]研究表明，嚴重抑郁患者護理延續(xù)性更差，因而更不利于其接納疾病。

本研究結(jié)果顯示，患者血壓分級越高，其疾病接受度越低。張慶華等[23]研究證實，血壓分級水平高的患者，健康素養(yǎng)水平低。由此推測，健康素養(yǎng)低的患者沒有積極地認識疾病，因而疾病接受度較低。另外，有研究表明，血壓分級水平是高血壓伴發(fā)焦慮的獨立危險因素[24]，而焦慮又增加了疾病管理的復(fù)雜性[25]，不利于高血壓患者更好地接受疾病。值得注意的是，本研究中血壓水平2級的高血壓患者疾病接受度總體得分較其他水平者低。而回歸模型分析結(jié)果顯示，患者血壓分級越高，疾病接受度越低，可能由于在進行血壓分級的單因素分析時受到其他控制變量的影響。

本研究結(jié)果顯示，有合并疾病的高血壓患者疾病接受度低于無合并疾病的患者，與WARRAICH等[26]研究結(jié)果一致。WARRAICH等[26]在合并疾病對心力衰竭患者使用左心室輔助裝置決策的研究中發(fā)現(xiàn)，有合并疾病的心力衰竭患者疾病接受度較無合并疾病的患者更低。有合并疾病的高血壓患者可能由于其需同時治療多種疾病，心理壓力較大，擔(dān)心成為家人和朋友的負擔(dān)，無法重新接納自己的身體狀況，缺乏對生活積極方面的認識，因而疾病接受較低。

3.2機構(gòu)因素

本研究結(jié)果顯示，高血壓患者工作狀態(tài)對其疾病接受度有影響，無業(yè)或離退休的患者比在職患者疾病接受度更高。分析無業(yè)或離退休的患者大多數(shù)為中老年人，有較多的時間關(guān)注自身狀況及日常生活。而如今社會大環(huán)境下，在職患者可能承受的壓力較大[27]，無暇將高血壓疾病體驗整合到忙碌的生活中去。當(dāng)職業(yè)緊張不可調(diào)和，消極情緒、焦慮、抑郁隨之顯現(xiàn)[28]，更不利于高血壓患者接受疾病。因此，在職患者的疾病接受度低于無業(yè)或離退休患者。而CZERW等[29]研究表明，胰腺癌和結(jié)直腸癌患者的職業(yè)狀態(tài)對其疾病接受度無影響，分析原因可能是疾病種類不同。本研究只探討了工作狀態(tài)因素，其他潛在的機構(gòu)因素尚仍有待于進一步研究討論。

3.3交流因素

本研究發(fā)現(xiàn)，護理延續(xù)性越好，高血壓患者疾病接受度越高。在如今的醫(yī)聯(lián)體背景下高血壓患者出院后常會轉(zhuǎn)入相應(yīng)的社區(qū)進行常規(guī)治療護理，護士需了解患者、患者病情、保持與患者的聯(lián)系、保證醫(yī)聯(lián)體信息傳遞的有效性，以便為患者提供科學(xué)、針對性的指導(dǎo)和便利的服務(wù)，而這一過程中護理延續(xù)性的好壞會直接影響患者對疾病的接受程度。護理延續(xù)性越好，患者對疾病的整體把握越好，因此，疾病接受度也越高。邱晨[30]研究表明，護理延續(xù)性與家訪次數(shù)、總體健康認知水平及社會支持等因素有關(guān)，提示護士可適當(dāng)提高家訪次數(shù)、注重對患者進行健康教育，并鼓勵與患者親近的人盡量多的關(guān)心支持患者，在疾病治療和心理上為患者提供科學(xué)、連續(xù)的支持，使患者能將疾病體驗整合到自己的生活方式中，以提高疾病接受度。

3.4公共政策因素

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費用支付方式影響高血壓患者的疾病接受度，使用醫(yī)保的患者比自費患者的疾病接受度更高。分析原因可能是醫(yī)保患者主要是本地常住居民，常會歸到下屬社區(qū)管轄，護理延續(xù)性較高[31]。另外，國家近年來努力完善醫(yī)療保險體系，可以使用醫(yī)保的患者經(jīng)濟負擔(dān)得到減輕，因而疾病接受度較自費患者高。

綜上所述，高血壓患者疾病接受度水平尚有待提高。通過對高血壓患者疾病接受度的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，血壓、抑郁狀態(tài)、文化素養(yǎng)、合并疾病、工作狀態(tài)、護理延續(xù)性、醫(yī)療費用支付方式是疾病接受度的影響因素。對血壓水平較高、有合并疾病、在職、存在抑郁情緒、文化素養(yǎng)水平較低的成年高血壓患者應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。另外，政府應(yīng)完善醫(yī)聯(lián)體下的慢病服務(wù)模式，提升高血壓患者的護理延續(xù)性，并進一步完善醫(yī)療保健制度。據(jù)此，做好其影響因素鏈上的有關(guān)工作，提高高血壓患者疾病接受度，改善其治療依從性和生活質(zhì)量。

本研究存在一定的局限性，樣本量較小，且研究對象僅來自三甲醫(yī)院門診，代表性具有一定局限性，未來可進行多中心大樣本的調(diào)查。