足底靜脈泵預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成有效性的meta分析*

張紅英,寧 寧,陳佳麗,李佩芳,劉 穎,何春梅

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041；2.四川省德陽(yáng)市第二人民醫(yī)院骨科/護(hù)理部 618000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1-3]。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未采取預(yù)防措施的情況下DVT發(fā)生率高達(dá)32%～84%[4-6]。DVT可發(fā)展成為肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，其中10%的肺栓塞患者會(huì)迅速死亡[7]。DVT不僅威脅患者的生命安全，而且可引起血栓后綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活。此外，還會(huì)增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]。DVT的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防及機(jī)械預(yù)防[10]?；绢A(yù)防為其他預(yù)防措施的基礎(chǔ)[11]，藥物預(yù)防為公認(rèn)的最有效的預(yù)防方式[12]，機(jī)械預(yù)防不僅可降低DVT發(fā)生率，且與藥物預(yù)防相比不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，機(jī)械預(yù)防是有血栓風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的首選預(yù)防方法[10,14]。足底靜脈泵(venous foot pumps，VFP)是最常見(jiàn)的機(jī)械預(yù)防措施之一。然而，目前對(duì)VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的有效性仍存在爭(zhēng)議，為此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，旨在為臨床決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將Pubmed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI、VIP、WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)檢索的VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類(lèi)型為VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象為髖/膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎行髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；(3)干預(yù)措施為研究組使用VFP或VFP聯(lián)合抗凝藥物，對(duì)照組僅使用抗凝藥物或其他措施；(4)結(jié)局指標(biāo)為DVT、PE發(fā)生率。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、文摘、會(huì)議論文、無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)、不能獲取全文及質(zhì)量差的文獻(xiàn)；(3)基線明顯不平衡的研究；(4)研究對(duì)象有DVT、肺栓塞史，以及足部淺表傷口、慢性靜脈功能不全、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤病史等。

1.4 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI、VIP、WanFang數(shù)據(jù)庫(kù)，收集有關(guān)VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)和靜脈血栓、深靜脈血栓、靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞、DVT和足底靜脈泵、足底泵、足底動(dòng)靜脈脈沖治療儀、動(dòng)靜脈脈沖治療儀、動(dòng)靜脈足泵、A-V泵和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隨機(jī)對(duì)照、隨機(jī)等。英文檢索詞包括Venous thrombosis、Phlebothrombosis、Phlebothromboses、Thrombosis,venous and Arthroplasty,replacement、Arthroplasties,Replacement、Joint Prosthesis Implantation and venous foot pumps、A-V impulse system and Randomized controlled trial、Randomized、Placebo等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年7月。

1.5 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)研究的需要由2名研究者獨(dú)立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，然后進(jìn)行交叉核對(duì)。若存在爭(zhēng)議通過(guò)討論達(dá)成一致或請(qǐng)第3名研究者裁決。

1.6 資料提取

閱讀全文后提取資料包括文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、研究類(lèi)型、研究組及對(duì)照組樣本量、研究對(duì)象性別及年齡、麻醉方式、手術(shù)類(lèi)型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.7 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)”工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行7個(gè)方面的質(zhì)量評(píng)估，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、參與者與研究者盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來(lái)源，每方面均采用低度偏倚、不清楚、高度偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。完成后進(jìn)行交叉核對(duì)。如有分歧通過(guò)雙方討論或請(qǐng)第3名研究者協(xié)助裁決。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用CochraneQ檢驗(yàn)，計(jì)算I2值。若研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若無(wú)法消除異質(zhì)性，但臨床又具有一致性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理或進(jìn)行描述性分析。納入研究大于或等于5篇者采用漏斗圖檢驗(yàn)潛在發(fā)表偏倚；納入研究小于5篇者則不檢驗(yàn)。計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative risk，RR)及95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索到與本主題相關(guān)的文獻(xiàn)101篇，其中Pubmed 5篇，Embase1 5篇，Cochrane 38篇，CBM 7篇，CNKI 6篇，WanFang 19篇，VIP 7篇，其他途徑獲取4篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得59篇，初篩排除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)后獲得57篇，閱讀摘要排除與本研究無(wú)關(guān)、不能獲取全文的文獻(xiàn)后獲得29篇，通過(guò)全文瀏覽排除非隨機(jī)對(duì)照、研究?jī)?nèi)容不符合、質(zhì)量低文獻(xiàn)后獲取16篇，進(jìn)一步閱讀全文最終納入16篇[16-31]。見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究基本特征

16篇文獻(xiàn)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。各研究所納入的病例數(shù)為48～290例，16項(xiàng)研究共納入患者1 891例，女性多于男性，年齡60歲以上。所有患者的麻醉方式均為全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉其中之一，所有患者DVT確診方式均為超聲檢查或靜脈造影其中之一，PE確診方式為CT靜脈造影或肺通氣灌注掃描其中之一。4篇[18,23,27,29]文獻(xiàn)進(jìn)行了VFP組與空白對(duì)照組DVT發(fā)生率的對(duì)比研究，6篇[16-17,19-21,24,26]文獻(xiàn)進(jìn)行了VFP組與低分子肝素組DVT發(fā)生率的對(duì)比研究，6篇[22,24-25,28,30-31]文獻(xiàn)進(jìn)行了VFP聯(lián)合抗凝藥物組與單獨(dú)使用抗凝藥物組DVT發(fā)生率的對(duì)比研究。其中3篇[16,21,26]文獻(xiàn)進(jìn)行了VFP組與低分子肝素組PE發(fā)生率的對(duì)比研究。納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。各臨床研究結(jié)局見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

16項(xiàng)研究中4項(xiàng)研究[17,19,21,29]隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)字表法，4項(xiàng)研究[16,20,22,26]為計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法，3項(xiàng)研究[25,27,31]根據(jù)住院號(hào)分組，其余研究未詳細(xì)介紹隨機(jī)方法；9項(xiàng)研究[16-18,20-22,26-28]實(shí)施了分配隱藏；4項(xiàng)研究[20,25,27-28]對(duì)結(jié)果觀察者采用了盲法；16項(xiàng)研究[16-31]均為結(jié)果數(shù)據(jù)完整報(bào)告且無(wú)選擇性結(jié)局報(bào)告； 6項(xiàng)研究[24-25,28-31]未明確其他偏倚來(lái)源。納入的臨床研究質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

表2 各臨床研究結(jié)局

圖2 納入的臨床研究質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 meta分析結(jié)果

16項(xiàng)研究中4項(xiàng)研究進(jìn)行了VFP與空白對(duì)照組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率的對(duì)比研究，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.65)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，兩組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.23，95%CI：0.12～0.42,P<0.05)，VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果優(yōu)于空白對(duì)照組；6項(xiàng)研究進(jìn)行了VFP與低分子肝素組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率的對(duì)比研究，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=77%，P=0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析,兩組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.94，95%CI：0.54～1.65，P=0.83)。VFP與低分子肝素預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果無(wú)差異；6項(xiàng)研究進(jìn)行了VFP聯(lián)合抗凝藥物與單獨(dú)使用抗凝藥物組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率的對(duì)比研究，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=81%，P=0.001)，進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)SAKAI等[22]的研究對(duì)異質(zhì)性影響較大，去掉該研究后各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.68)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，兩組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.36，95%CI：0.24～0.54，P<0.05)，VFP聯(lián)合抗凝藥物預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果優(yōu)于單獨(dú)使用抗凝藥物。3項(xiàng)研究進(jìn)行了VFP與低分子肝素組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE發(fā)生率的對(duì)比研究，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.55)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，兩組患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.35，95%CI：0.27～6.83，P=0.71)，VFP與低分子肝素在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防PE的效果無(wú)差異，見(jiàn)表3。

2.5 發(fā)表偏倚

16項(xiàng)研究中6項(xiàng)研究進(jìn)行了VFP與低分子肝素患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率的對(duì)比研究，對(duì)6篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，其結(jié)果顯示漏斗圖左右不對(duì)稱(chēng)，表明納入文獻(xiàn)有發(fā)表偏倚的可能性，見(jiàn)圖3。

圖3 6篇納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚meta分析偏倚檢驗(yàn)漏斗圖

3 討 論

VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果存在爭(zhēng)議[22,30-31]。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率較高，危害嚴(yán)重[3]。一些患者發(fā)生DVT后需再次入院治療，導(dǎo)致手術(shù)總成本增加，加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。預(yù)防DVT需使用機(jī)械裝置、抗凝藥物等多種模式共同進(jìn)行。有研究表明，抗凝藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口血腫、胃腸道出血，甚至顱內(nèi)出血[32-33]。這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者再次住院、再次手術(shù)和入住重癥監(jiān)護(hù)室。有研究表明，抗凝藥物還可能增加髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后異體輸血的需求，從而增加與血液制品相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[34]。不僅降低了患者的滿(mǎn)意度，而且增加了治療和護(hù)理成本。

機(jī)械裝置如VFP已被證實(shí)是有效的預(yù)防方法，且不增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[20,27]。VFP的工作原理是通過(guò)模擬人行走時(shí)足部及下肢血液循環(huán)的生理作用，在極短的時(shí)間內(nèi)將具有一定壓強(qiáng)的氣體充至足套內(nèi)，快速?zèng)_擊足底靜脈叢，使足底靜脈叢內(nèi)的血液在極短時(shí)間內(nèi)回流至心臟，使下肢血流速率增加240%，從而減輕下肢血液淤滯，從而達(dá)到預(yù)防DVT和消除肢體腫脹的作用[30,35-36]。

本研究結(jié)合了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，比較了VFP與不采取措施預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果，VFP與低分子肝素預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT/PE的效果，以及VFP聯(lián)合抗凝藥物與單獨(dú)使用抗凝藥物預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果。結(jié)果顯示，VFP預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果優(yōu)于不采取預(yù)防措施，VFP與低分子肝素預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT/PE的效果可能相同，VFP聯(lián)合抗凝藥物預(yù)防DVT的效果優(yōu)于單獨(dú)使用抗凝藥物，能更有效地降低DVT發(fā)生率。

VFP不僅可促進(jìn)下肢血液回流，而且可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放纖溶酶原激活物，激活纖溶酶，促使血漿纖維蛋白溶解，防止血液凝固[37]。臨床常用抗凝藥物主要通過(guò)抑制凝血酶生成或抑制血小板的環(huán)氧化酶，減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集達(dá)到抗凝作用[10,37-38]。VFP聯(lián)合抗凝藥物，其作用機(jī)制相輔相成，共同預(yù)防靜脈血栓，較單獨(dú)使用抗凝藥物能更有效地降低DVT發(fā)生率。故認(rèn)為VFP聯(lián)合低劑量化學(xué)藥物可能是降低髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率和預(yù)防出血性疾病(如傷口血腫、胃腸道出血等)的有效策略。

本研究也存在自身的局限性。納入的研究是世界各地不同的醫(yī)院進(jìn)行的，有不同的患者群體。研究中使用的不同生產(chǎn)廠家及型號(hào)的VFP可能會(huì)影響研究結(jié)果。預(yù)防血栓的藥物或VFP使用方案在這些研究中可能存在差異。雖然這些方案不一樣，但其是根據(jù)指南采用的可接受的治療方法。通過(guò)meta分析增加了樣本量，可降低這些差異對(duì)測(cè)量結(jié)果、DVT/PE發(fā)生率的影響。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)VFP與其他機(jī)械預(yù)防措施的比較，因此，不同機(jī)械預(yù)防方式的效果還不明確，尚有待于進(jìn)一步研究。

基于當(dāng)前證據(jù)，VFP能有效降低髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，VFP聯(lián)合藥物預(yù)防的效果比單獨(dú)使用藥物預(yù)防的效果更好。對(duì)行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者建議VFP聯(lián)合低劑量藥物預(yù)防以達(dá)到最佳效果。由于相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少，且缺乏最新的研究，納入的研究較多存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因此，還需進(jìn)行多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。