腎透明細(xì)胞癌遠(yuǎn)節(jié)趾骨轉(zhuǎn)移1例報(bào)告△

徐 強(qiáng)，馬 超，吳曉東，韓冬煦，李家祥

（徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221000）

腎癌是臨床常見惡性腫瘤，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中骨為第2轉(zhuǎn)移部位，約35%～40%轉(zhuǎn)移性腎癌合并骨轉(zhuǎn)移［1］，常累及脊柱、骨盆和股骨近端，多為溶骨性破壞，可致疼痛、病理性骨折、高鈣血癥及脊髓壓迫等癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及生存時(shí)間［2］。趾骨位于肢體末端，非腫瘤好發(fā)部位，腎癌轉(zhuǎn)移至趾骨的病例十分罕見，國(guó)內(nèi)外僅有零星報(bào)道［3，4］。本文報(bào)告1例腎透明細(xì)胞癌發(fā)生第3遠(yuǎn)節(jié)趾骨轉(zhuǎn)移病例，并探討其對(duì)預(yù)后的可能影響。

1 臨床資料

患者，男，57歲，因“左足第3趾末節(jié)疼痛半月”于2020年8月26日入院?；颊甙朐虑盁o(wú)外傷等誘因下左足第3趾末節(jié)持續(xù)性疼痛，并逐漸加重，近1周來(lái)較劇烈致睡眠障礙，無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀?；颊呖诜?zhèn)痛藥物不能緩解。既往史：患者2017年7月17日因左腎透明細(xì)胞癌行左腎癌根治術(shù)，2018年1月19日因腎癌右股骨遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移行瘤段切除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)假體重建術(shù)，2019年1月14日因右腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行右腎上腺部分切除術(shù)，2019年2月25日因左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行左腎上腺全切術(shù)，術(shù)后病理均為腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移瘤?；颊叨ㄆ陔S診，并于2020年8月6日行信迪利單抗（PD-1單抗）靶向治療。查體：左足第3趾末節(jié)稍腫脹，皮膚略呈暗紅色（圖1a），皮溫正常，觸痛明顯，靜息痛視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分為8分［5］，各足趾活動(dòng)范圍基本正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能及堿性磷酸酶未見異常，C-反應(yīng)蛋白11.1 mg/L。影像學(xué)檢查：X線片示左足第3遠(yuǎn)節(jié)趾骨溶骨性破壞（圖1b）。胸部CT示兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)。ECT骨掃描示右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，余骨未見明顯異常表現(xiàn)。

入院后行切開活檢，術(shù)中見左足第3遠(yuǎn)節(jié)趾骨破壞明顯，周圍有灰白色魚肉樣組織生成。病理結(jié)果：左足第3趾末節(jié)轉(zhuǎn)移癌，傾向腎來(lái)源，癌細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富，透明，核居中（圖1c）。免疫組化示：CK（+）、CD10（+）、RCC（-）、Vimentin（+）、CK7（-）、Pax-8（+）、S-100（弱+）、HM45（-）、MART（-）、CK18（+）、Ki-67（+，約 60%）（圖 1d）。2020年9月2日行左足第3跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)。術(shù)后患肢疼痛明顯緩解，靜息痛VAS評(píng)分為2分，傷口愈合良好。術(shù)后第3周，患者感右上臂疼痛明顯，遂于9月30日行全身PET-CT檢查示：雙肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、右肱骨及左第3～4肋間隙轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸背部及左臀部多發(fā)點(diǎn)團(tuán)狀轉(zhuǎn)移灶?；颊叻艞夁M(jìn)一步靶向治療，僅服用止痛藥物等緩解疼痛。術(shù)后2個(gè)月余，患者因腎癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。

圖1 本例患者，男，57歲，左足第3遠(yuǎn)節(jié)趾骨腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移瘤 1a:查體見左足第3趾末節(jié)稍腫脹，皮膚略成暗紅色 1b:左足正位X線片示左足第3遠(yuǎn)節(jié)趾骨溶骨性破壞 1c:鏡下見大量癌細(xì)胞浸潤(rùn)，癌細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富透明（放大倍數(shù)：200×） 1d:免疫組化示Ki-67蛋白在病灶組織中高表達(dá)，陽(yáng)性細(xì)胞細(xì)胞核呈棕黃色，陽(yáng)性表達(dá)率約60%，表明腫瘤增殖活躍（放大倍數(shù)：100×）

2 討論

足部位于肢體末端，血供相對(duì)較差，骨腫瘤及瘤樣病變的發(fā)病率較低，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)僅為全身骨腫瘤的1.5%～2%［6］，其中良性病變遠(yuǎn)高于惡性［7］。足部轉(zhuǎn)移性腫瘤較為少見，盡管約30%的惡性腫瘤患者會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但只有0.007%～0.3%的患者出現(xiàn)手足部轉(zhuǎn)移［8］，而趾骨轉(zhuǎn)移瘤更為罕見，在臨床上易被誤診誤治。本例患者主要以疼痛就診，局部皮膚稍暗紅，X線片示溶骨性破壞明顯，雖有腎癌病史，但單憑臨床癥狀及影像學(xué)資料仍不能做出診斷。鑒別診斷包括骨髓炎、痛風(fēng)、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨肉瘤等。因此，有必要行活檢術(shù)以明確診斷，指導(dǎo)正確治療。

腎癌骨轉(zhuǎn)移極少累及手、足部短骨。而一旦出現(xiàn)手、足部轉(zhuǎn)移瘤，可能意味著腫瘤進(jìn)展迅速。該患者在2018年1月發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)移灶，局部行根治術(shù)后兩年半的隨訪期內(nèi)均未再發(fā)生骨轉(zhuǎn)移灶，而出現(xiàn)趾骨轉(zhuǎn)移后，疾病快速進(jìn)展，生存期僅2個(gè)月余。免疫組化指標(biāo)Ki-67的變化也驗(yàn)證了該觀點(diǎn)。Ki-67是細(xì)胞核相關(guān)抗原，與細(xì)胞分裂及增殖相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤組織學(xué)分級(jí)越高、臨床分期越晚及腫瘤體積越大，Ki-67蛋白表達(dá)水平就越高［9］。本例趾骨轉(zhuǎn)移瘤組織中Ki-67陽(yáng)性率約60%，相較于該患者右股骨轉(zhuǎn)移時(shí)的Ki-67陽(yáng)性率（5%～10%），該值明顯增高，提示腫瘤增殖能力增強(qiáng)，惡性程度更高。

綜上所述，雖然發(fā)生于趾骨的惡性腫瘤極為少見，但在有腎癌病史的患者中應(yīng)考慮繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能。與脊柱、骨盆及股骨等中樞骨轉(zhuǎn)移瘤相比，手、足等肢體末端轉(zhuǎn)移瘤可能預(yù)示更差的預(yù)后，值得臨床醫(yī)師注意。