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    分期手術(shù)治療脛骨慢性感染性骨缺損△

    2021-11-19 09:53:32時培晟樊曉海鄧銀栓高秋明
    中國矯形外科雜志 2021年21期
    關(guān)鍵詞:松質(zhì)骨竇道清創(chuàng)

    時培晟,張 瑜,樊曉海,鄧銀栓,薛 云,厲 孟,葉 爍,高秋明*

    (1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院全軍骨科研究所,甘肅蘭州 730050;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,甘肅蘭州 730000;3.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院骨科,廣東深圳 518000;4.甘肅省人民醫(yī)院骨5科,甘肅蘭州 730000)

    Masquelet誘導(dǎo)膜技術(shù)(induced membrane tech?nique,IMT),可有效解決骨髓炎及感染性骨缺損的治療[1-3]。但部分感染嚴(yán)重的患者雖經(jīng)Masquelet技術(shù)注入骨水泥控制感染,仍有患者出現(xiàn)竇道及少量膿性滲出[4-5]。按Masquelet技術(shù)的治療要求,應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)、更換骨水泥直至感染控制[6],只有在無傷口、竇道及滲出的條件下,方能II期植骨修復(fù)重建骨缺損[7],這無疑會延長治療周期,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Lu等[8]對慢性感染性骨缺損的臨床實(shí)踐認(rèn)為,采取“徹底清創(chuàng)后一期自體骨及同種異體骨移植”的技術(shù)(one-stage autologous granulated cancellous bone graft,OS-AGCBF),也能取得較好的臨床效果。對經(jīng)Masquelet技術(shù)I期控制感染不佳的患者,是否可不再等待創(chuàng)面閉合及感染完全控制后再行II期植骨修復(fù),而直接采用OS-AGCBF技術(shù)對未閉合創(chuàng)面清創(chuàng)植骨修復(fù)重建,本文比較了兩種情況的臨床治療結(jié)果。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本院創(chuàng)傷外科病區(qū)2016年12月—2020年2月治療的21例脛骨骨感染患者,年齡16~55歲,男15例,女6例,骨缺損長度1.0~5.0 cm,所有患者入院時均有內(nèi)固定裝置并出現(xiàn)內(nèi)固定裝置外露,伴有不同程度的皮膚潰爛、竇道及軟組織缺損,普遍接受超過3次手術(shù),平均(3.72±2.37)次,骨髓炎分型為Cierny-Mader II~I(xiàn)V B。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法

    I期治療:拆除內(nèi)固定鋼板,切除竇道、死骨及感染組織,更換外固定架穩(wěn)定骨折斷端。制備抗生素骨水泥,將骨水泥(德國,Heraeus-palacosrg),按照40.0 g/包,混合4.0 g萬古霉素(日本,Lilly S.A),注入經(jīng)清創(chuàng)后形成的骨缺損區(qū),生理鹽水降溫避免固化時對周圍組織產(chǎn)生灼傷。對于軟組織缺損,9例患者采用皮瓣并植皮修復(fù)。術(shù)后留置負(fù)壓引流管,應(yīng)用敏感抗生素。至引流量<30 ml,持續(xù)超過3 d,拔除引流管。術(shù)后免負(fù)重下肢功能鍛煉,出院后口服敏感抗生素治療4周。

    II期治療:于初次術(shù)后8~12周,21例患者WBC、CRP、ESR降至正常水平,6例出現(xiàn)局部竇道、滲液,其余創(chuàng)面愈合良好。閉合組15例軟組織愈合良好,無竇道及滲出,使用標(biāo)準(zhǔn)的Masquelet技術(shù)常規(guī)去除骨水泥并植骨重建;未閉合組6例去除骨水泥,采取OS-AGCBF技術(shù)對感染可疑病灶徹底清創(chuàng)后,取自體松質(zhì)骨制成骨顆粒植入骨缺損處,其中2例復(fù)行局部皮瓣閉合創(chuàng)面,另4例切除竇道后可直接縫合。所有手術(shù)病例待引流量<20 ml,持續(xù)超過3 d,拔除引流管。敏感抗生素靜脈應(yīng)用2周+口服4周。術(shù)后8周扶拐部分負(fù)重,待X線片顯示植骨區(qū)形成連續(xù)骨痂后可逐步負(fù)重鍛煉。

    1.3 評價指標(biāo)

    記錄圍手術(shù)期資料。采用創(chuàng)面最終閉合時間、外固定并發(fā)癥、拆除外架時間、完全負(fù)重活動時間評價臨床效果。行影像檢查,以Samantha X線評分標(biāo)準(zhǔn)為參照[10],評估雙側(cè)脛骨長度差、脛骨力線以及骨缺損骨性愈合時間。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示,資料呈正態(tài)分布時,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級資料兩組比較采用Mann-whit?ney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 早期結(jié)果

    21例患者I期手術(shù)清創(chuàng)后,實(shí)際形成節(jié)段性骨缺損 2.0~5.7 cm,平均(4.43±1.23)cm。I期手術(shù)時,9例患者行局部帶蒂皮瓣修復(fù)軟組織缺損,閉合傷口。

    初次術(shù)后8~12周(II期術(shù)前),21例患者中15例創(chuàng)面愈合良好,為閉合組;6例局部破潰,形成竇道及滲液,為未閉合組。

    2.2 隨訪結(jié)果

    全部患者隨訪24個月以上。兩組患者臨床結(jié)果見表1,閉合組創(chuàng)面最終閉合時間顯著早于未閉合組(P<0.05);兩組外固定架并發(fā)癥,包括釘?shù)栏腥净蛩蓜拥牟町悷o統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組在拆除外固定架時間、完全負(fù)重活動時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    表1 兩組臨床結(jié)果比較

    影像方面,末次隨訪時兩組均無嚴(yán)重脛骨畸形,在輕度脛骨短縮和脛骨成角方面兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。至末次隨訪時,兩組患者均達(dá)到骨缺損的骨性愈合,在愈合時間上兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。未閉合組典型病例見圖1。

    圖1 未閉合組患者,男,35歲,脛骨骨折術(shù)后感染,采取Masquelet技術(shù)清創(chuàng)后注入PMMA,術(shù)后局部感染未完全控制,II期直接采取清創(chuàng)后置入自體骨顆粒修復(fù)骨缺損 1a:術(shù)前外觀照見切口潰爛、流膿,部分皮膚壞死 1b,1c:清創(chuàng)外固定,Masquelet技術(shù)注入含萬古霉素的PMMA,I期術(shù)后正側(cè)位X線片示脛骨力線保持好,骨缺損區(qū)被骨水泥填充 1d:I期術(shù)后2個月外觀見小腿前側(cè)仍有竇道滲液 1e,1f:II期直接手術(shù)清創(chuàng),取出PMMA,行OS-AGCBF,術(shù)后創(chuàng)面閉合,II期術(shù)后5個月復(fù)查脛骨正側(cè)位X線片顯示骨缺損區(qū)已初步骨性愈合 1g,1h:II期術(shù)后13個月正側(cè)位X線片示脛骨已完全骨性愈合

    3 討論

    感染性骨缺損治療的關(guān)鍵在于清除感染病灶,重建骨穩(wěn)定性及修復(fù)周圍軟組織創(chuàng)面。骨重建的前提條件是感染得到有效控制。目前包括自體或異體骨移植、開放植骨、Ilizarove技術(shù)骨搬運(yùn),或帶血管蒂的活骨移植等方法均可應(yīng)用于骨感染的治療,上述方法各有優(yōu)勢和并發(fā)癥[11]。

    Masquelet技術(shù)對早期感染控制,提供了良好的技術(shù)依托。通過徹底清創(chuàng)及骨水泥充填可有效控制感染,并形成“誘導(dǎo)膜”促進(jìn)成骨愈合。但部分病例經(jīng)單次Masquelet技術(shù)治療后仍存在竇道及滲出,但未檢出細(xì)菌,考慮系細(xì)菌培養(yǎng)“假陰性”因素[11],原則上應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)更換骨水泥,待感染完全控制無竇道、滲出時,延期植骨重建修復(fù)骨缺損。否則骨感染炎性條件下,骨端及軟組織血供缺失及被破壞,其骨移植的血供來源成為難題[12-13]。但反復(fù)手術(shù)清創(chuàng),造成后期手術(shù)處理困難。對于上述患者,經(jīng)Masquelet技術(shù)I期注入抗生素骨水泥控制感染后,多數(shù)患者骨髓炎分型已由原來的Cierny-Mader II~I(xiàn)V B,轉(zhuǎn)化為相對容易處理的Cierny-Mader I A,對于此時仍有竇道及滲出,但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如正常,局部無明顯紅腫、疼痛時,可直接采用OS-AGCBF技術(shù)植骨修復(fù)骨缺損。本研究I期術(shù)后感染未完全控制的未閉合組患者,盡管仍有竇道滲出,但普遍較首次入院時感染明顯好轉(zhuǎn),且竇道局限在皮瓣與周圍組織結(jié)合處,手術(shù)清創(chuàng)時可見骨水泥周圍已形成“誘導(dǎo)膜”,軟組織條件較之前已大為改善[14],II期采用OS-AGCBF技術(shù),直接清創(chuàng)植骨,此“組合術(shù)式”臨床療效良好。

    長度4~6 cm以內(nèi)感染性骨缺損所采用的植骨治療主要是自體松質(zhì)骨,其可盡快完成血管化,從而具備一定的抗感染能力。廣泛徹底清創(chuàng)后再植骨,植骨顆粒將獲得良好的軟組織遮蔽條件,可早期依靠體液營養(yǎng)供應(yīng),為松質(zhì)骨顆粒提供較好微環(huán)境,特別是新生的網(wǎng)狀毛細(xì)血管長入,使得植骨顆粒血供重建,提高抗感染能力。植入顆粒狀的松質(zhì)骨,容易與骨斷端及周圍軟組織形成較好貼合,增加與周圍組織的接觸面積,利于植入骨再血管化及爬行替代,加之松質(zhì)骨顆粒間可形成網(wǎng)狀通道為組織液滲入提供途徑,其顆粒骨表面的骨細(xì)胞可由此獲得營養(yǎng)而存活,從而構(gòu)成多點(diǎn)骨再生形式,相對于其他植骨方式愈合更具優(yōu)勢。報道發(fā)現(xiàn)OS-AGCBF技術(shù)存在術(shù)后感染復(fù)發(fā)情況[15],但多數(shù)感染不嚴(yán)重的患者經(jīng)治療后未發(fā)生感染復(fù)發(fā),而感染相對嚴(yán)重的患者更容易出現(xiàn)術(shù)后感染復(fù)發(fā)。因此,“組合術(shù)式”I期利用Masquelet技術(shù)能較好控制感染的特點(diǎn)進(jìn)行控制感染治療,如在I期術(shù)后出現(xiàn)局部感染,不拘泥于標(biāo)準(zhǔn)的Masquelet技術(shù)模式,借鑒OS-AGCBF技術(shù)進(jìn)行II期治療,極大的縮短了療程,取得了較為理想的臨床療效。

    綜上所述,Masquelet技術(shù)I期治療后感染未完全控制時,如無廣泛的軟組織缺損,且炎性檢驗(yàn)指標(biāo)已接近正常的情況下,采取Masquelet技術(shù)I期控制主要感染,聯(lián)合OS-AGCBF技術(shù)II期直接進(jìn)行植骨修復(fù)的“組合術(shù)式”,同樣可達(dá)到良好的愈合效果。本研究的局限性在于樣本量相對較小,缺乏大樣本、多中心及多部位的隨機(jī)對照研究,需進(jìn)一步研究優(yōu)化明確該治療術(shù)式,提高治愈率,降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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