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    關(guān)節(jié)病髖臼骨缺損的股骨頭植骨初次全髖置換△

    2021-11-19 09:53:32邱華敏何香連
    中國(guó)矯形外科雜志 2021年21期
    關(guān)鍵詞:髖臼植骨線片

    邱華敏,何香連,曹 園

    (1.柳城縣人民醫(yī)院,廣西柳州 545200;2.襄陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科,湖北襄陽(yáng) 441021)

    髖臼骨缺損常發(fā)生在翻修患者中,但是在創(chuàng)傷或感染后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中,股骨頭會(huì)向內(nèi)上移位,導(dǎo)致髖臼內(nèi)上方大量骨缺損。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中如何重建這一骨缺損,學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議。重建方法包括異體骨重建、骨水泥重建、金屬增強(qiáng)塊重建[1~3]。這些重建技術(shù)早期療效滿意,但也存在一些不足,如異體骨存在愈合較慢,且可存在免疫原性、傳播疾病以及感染等問(wèn)題[4];金屬增強(qiáng)塊價(jià)格貴,且一旦感染給后期處理帶來(lái)困難[5];骨水泥遠(yuǎn)期療效較差[6]。2010年7月—2016年6月,作者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合自體股骨頭植骨治療14例終末期髖關(guān)節(jié)炎伴髖臼內(nèi)上方骨缺損患者,獲得滿意療效。報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    2010年7月—2016年6月,共14例終末期髖關(guān)節(jié)病位髖臼骨缺損患者納入本研究。其中,男11例,女3例;年齡44~69歲,平均(56.67±15.42)歲;病程7~30年,平均(11.51±9.83)年。術(shù)前診斷創(chuàng)傷后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎5例,髖關(guān)節(jié)感染后關(guān)節(jié)炎(感染靜止)9例。術(shù)前雙髖正位X線片顯示股骨頭內(nèi)上移位,髖臼內(nèi)上方大量骨缺損。研究方案經(jīng)柳城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    1.2 手術(shù)方法

    全麻,取健側(cè)臥位,后外側(cè)入路,逐層分離,顯露髖關(guān)節(jié)。由于股骨頭脫位困難,所有患者均原位切斷股骨頸,暴露髖臼,將股骨頭劈開(kāi)取出。先用刮匙除去髖臼外上方骨缺損瘢痕組織,再用小號(hào)的髖臼銼銼磨骨缺損處,去除骨軟骨,再逐漸增加磨銼大小,至適當(dāng)直徑,如果髖臼骨缺損處骨質(zhì)硬化,則鉆孔血管化。再除去股骨頭上的骨軟骨,將股骨頭制成3 mm×3 mm×8mm骨條,填于髖臼骨缺損處,用髖臼銼反向銼磨,壓實(shí)植骨塊。安裝臼杯試模,見(jiàn)大小合適,安裝生物型臼杯、髖臼螺釘3枚及內(nèi)襯。再常規(guī)行股骨髓腔準(zhǔn)備,安裝股骨柄假體,在安裝試模,檢查髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后,選擇合適頸長(zhǎng)的股骨頭,再次測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定,沖洗切口,確切止血后縫合關(guān)節(jié)囊及各層組織,切口不放引流管。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    采用雙下肢體長(zhǎng)度差、髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、Har?ris評(píng)分等評(píng)估臨床效果。影像結(jié)果采用X線片評(píng)估股骨頭中心上移情況、假體松動(dòng),植骨塊吸收、骨溶解、臼杯假體移位和股骨柄下沉等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPESS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以±s表示,手術(shù)前后療效比較采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床結(jié)果

    所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均無(wú)血管、神經(jīng)損傷,無(wú)術(shù)中骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(74.56±10.74)min,切口長(zhǎng)度(11.72±3.57)cm,手術(shù)失血量(356.19±26.29)ml?;颊哂谛g(shù)后 2~7 d,平均(4.17±1.73)d下地行走。所有患者切口均Ⅰ期愈合,均于術(shù)后14 d拆線。所有患者均無(wú)切口深部感染,無(wú)癥狀性下肢深靜脈血栓。

    14例患者隨訪3~9年,平均(5.81±2.86)年。隨訪過(guò)程中,均無(wú)局部疼痛加劇或功能障礙加重等不良事件,所有患者均未再次手術(shù)翻修。

    臨床資料見(jiàn)表1,與術(shù)前相比,末次隨訪時(shí)患者臨床測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度差顯著減小(P<0.05);髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括外展、內(nèi)收、屈曲、外旋和內(nèi)旋均顯著增加(P<0.05),Harris評(píng)分顯著增加(P<0.05)。

    2.2 影像評(píng)估

    術(shù)后X線片顯示,假體位置良好。與術(shù)前相比,末次隨訪時(shí)股骨頭中心上移顯著減少(P<0.05)(表1)。至末次隨訪,均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、植骨塊吸收、骨溶解、臼杯假體移位、股骨柄下沉等不良影像征象。典型病例見(jiàn)圖1。

    表1 14例患者臨床與影像測(cè)量結(jié)果(±s)與比較

    表1 14例患者臨床與影像測(cè)量結(jié)果(±s)與比較

    images/BZ_85_204_681_644_747.pngimages/BZ_85_644_681_838_747.pngimages/BZ_85_838_681_1053_747.pngimages/BZ_85_1053_681_1190_747.png臨床雙下肢長(zhǎng)度差(mm)24.21±11.724.33±1.44<0.001images/BZ_85_204_548_644_615.pngimages/BZ_85_644_548_838_615.pngimages/BZ_85_838_548_1053_615.pngimages/BZ_85_1053_548_1190_615.pngimages/BZ_85_204_814_644_880.png5.57±3.24 58.78±10.79 7.66±3.58 5.61±2.33images/BZ_85_1053_814_1190_880.pngimages/BZ_85_644_814_838_880.pngimages/BZ_85_838_946_1053_1013.pngimages/BZ_85_838_814_1053_880.pngimages/BZ_85_204_946_644_1013.pngimages/BZ_85_644_946_838_1013.pngimages/BZ_85_1053_946_1190_1013.pngimages/BZ_85_204_1079_644_1145.png外展屈曲內(nèi)旋影像股骨頭中心上移(mm)images/BZ_85_644_1079_838_1145.pngimages/BZ_85_838_1079_1053_1145.png35.67±5.86 115.89±15.64 30.29±9.58 2.59±1.17images/BZ_85_1053_1079_1190_1145.png<0.001<0.001<0.001<0.001

    圖1 患者,男,57歲,右髖創(chuàng)傷后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴髖臼內(nèi)上方骨缺損 1a:術(shù)前雙髖正位X線片示左側(cè)髖臼內(nèi)陷骨缺損,關(guān)節(jié)間隙消失,髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心上移,左側(cè)肢體短縮 1b:術(shù)后3 d雙髖正位X線片示左側(cè)髖臼包容性骨缺損中大量自體股骨頭植骨,髖臼與股骨假體位置良好,髖旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)至與健側(cè)對(duì)稱 1c:術(shù)后5年雙髖正位X線片示左髖臼內(nèi)植骨愈合,假體位置良好,無(wú)松動(dòng)

    3 討 論

    髖臼內(nèi)上方骨缺損在初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者中較為少見(jiàn),處理存在一定的技術(shù)難度[7]。本組患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合自體股骨頭植骨重建髖臼內(nèi)上方骨缺損,術(shù)后療效滿意。

    自體股骨頭植骨重建髖臼內(nèi)上方骨缺損優(yōu)點(diǎn)是骨塊易于愈合,可以最大限度保存骨量,不存在免疫源性問(wèn)題,最適合于初次置換患者,可利用自體股骨頭植骨。最大缺點(diǎn)是來(lái)源有限,對(duì)于巨大骨缺損,有時(shí)不能滿足需要,或者要在髂骨區(qū)取骨,導(dǎo)致供骨區(qū)發(fā)生諸如疼痛、感染等并發(fā)癥。

    初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自體股骨頭重建骨缺損,是金標(biāo)準(zhǔn),療效較好,但是也要注意以下手術(shù)要點(diǎn),否則術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥,或?qū)е戮时蓜?dòng)失?。海?) 髖臼暴露。由于股骨頭向內(nèi)上移位,股骨頭卡在髖臼骨缺損處,如果按常規(guī)置換先脫位股骨頭,則易導(dǎo)致髖臼或股骨干骨折,此時(shí),應(yīng)先做股骨頸截骨,再進(jìn)一步暴露髖臼;還要注意保護(hù)坐骨神經(jīng),以免損傷,因?yàn)楣晒穷^向上內(nèi)移位,會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)緊靠髖臼后緣,如果不注意,易損傷;(2) 植骨床準(zhǔn)備。必須徹底清除瘢痕及軟骨等組織,直到髖臼松質(zhì)骨,如果髖臼骨硬化,需要鉆孔血管化;(3) 植骨塊的大小需要注意。植骨塊過(guò)大,不利于血管化,而血管化時(shí)間過(guò)長(zhǎng),易導(dǎo)致植骨塊吸收塌陷,臼杯松動(dòng)。植骨塊過(guò)小,早期支撐力有限,也容易塌陷,導(dǎo)致臼杯移位失敗。多數(shù)學(xué)者建議植骨塊大小為7~10 mm,最有利于植骨塊愈合,且不影響早期支撐作用[8,9];(4)髖臼磨銼及臼杯放置。對(duì)于髖臼內(nèi)上方骨缺損,屬于腔隙性骨缺損,髖臼環(huán)存在,因此在磨銼髖臼時(shí),一定要保護(hù)好髖臼環(huán),因?yàn)轶y臼環(huán)對(duì)臼杯初始穩(wěn)定非常重要。只有利用髖臼環(huán)卡住臼杯,才能避免植骨塊因受力過(guò)大而塌陷,最大限度維持臼杯穩(wěn)定,有利于骨-臼杯界面骨整合。

    綜上所述,初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自體股骨頭重建髖臼內(nèi)上方骨缺損,療效滿意,并發(fā)癥較少。但由于本組病例較少,隨訪時(shí)間較短,因此,該結(jié)論還有待進(jìn)一步臨床應(yīng)用和隨訪觀察驗(yàn)證。

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