火針聯(lián)合外用藥治療白癜風(fēng)的Meta分析

王 芳 趙 靜 楊志波

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005

白癜風(fēng)是一種局限性或泛發(fā)性色素脫失性皮膚病，發(fā)病機制復(fù)雜，涉及免疫、遺傳、精神、氧化應(yīng)激等多方面因素，目前尚未完全清楚。其發(fā)病率為1%～3%，且有逐漸上升趨勢[1]。本病易診難治，目前西醫(yī)治療手段主要為外用藥物及激光治療。近年來，有多項臨床研究顯示火針在治療各型白癜風(fēng)皮損方面療效顯著，火針聯(lián)合外用藥物療效明顯優(yōu)于單用外用藥效果，本文通過檢索各專業(yè)數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外關(guān)于火針治療白癜風(fēng)相關(guān)臨床研究，運用Meta系統(tǒng)分析其療效和安全性，為白癜風(fēng)治療提供進(jìn)一步循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索范圍：以電子檢索為主，中文檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普學(xué)術(shù)期刊，外文檢索SinoMed、Pubmed、theCochraneLibrary等搜索引擎，檢索時限設(shè)定為2014年～2020年。以“火針”“毫火針”“白癜風(fēng)”“療效”“臨床觀察”為中文檢索詞，以“vitiligo”“burning needle”“treatment effect”“clinical observation”為英文檢索詞，將以上檢索詞進(jìn)行邏輯組合，作為關(guān)鍵詞，然后分別進(jìn)行主題詞、標(biāo)題、摘要、全文的檢索。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：火針聯(lián)合外用藥治療白癜風(fēng)的臨床隨機對照試驗(RCTS)；②研究對象：納入文獻(xiàn)研究的白癜風(fēng)患者需為臨床診斷確切并有明顯療效標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡和病程及分期不限；③干預(yù)措施：實驗組采用火針聯(lián)合外用藥，火針針刺入皮損處；對照組單用外用藥涂于皮損處，火針針具可為傳統(tǒng)的粗頭，也可為改良的毫火針；外用藥包括臨床常用的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類如他克莫司軟膏、糖皮質(zhì)激素類如鹵米松軟膏和各中醫(yī)院自制的中藥酊劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的論文。②兩組療程少于12周；③錄入資料中的數(shù)據(jù)過于粗糙或不充分；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；⑤會議文章、專利成果或僅可獲取部分內(nèi)容而無法獲取全文的文章。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩名工作人員參考Cochrane系統(tǒng)評價手冊中關(guān)于RCT的Jadad量表記分法作為質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，各自獨立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價標(biāo)準(zhǔn)如下：①隨機分組及分組方法是否被提及；②實驗中是否采用了盲法及隱藏分配；③有無登記失訪或退出。滿足條件的文獻(xiàn)記為2分，不正確記為0分，不清楚記為1分，相加以總分≥3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[2]，倘若評價意見不一致，可邀請第三方工作人員共同商討解決。

1.2.3 資料提取和評價指標(biāo) 由兩名文獻(xiàn)篩選人員根據(jù)上述文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對檢索到的文獻(xiàn)各自進(jìn)行獨立篩選及數(shù)據(jù)提取，選取完后進(jìn)行交叉核對，若遇到分歧，則兩人共同商討裁定。收錄文獻(xiàn)應(yīng)獲得以下特征數(shù)據(jù)：①文獻(xiàn)發(fā)表時間、文章標(biāo)題、第一作者姓名、研究時限；②研究設(shè)計包括隨機方法、分組、實驗干預(yù)措施、應(yīng)用盲目性等；③研究內(nèi)容：包括火針聯(lián)合其它外用藥治療白癜風(fēng)的療程、病例數(shù)、干預(yù)對照措施、有效率和不良反應(yīng)；④有效率作為療效評價指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用Cochrane提供的Revman5.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先對納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗，根據(jù)Revman計算的I2值和P值確定異質(zhì)性。如果P>0.1和I2<50表明有小程度的異質(zhì)性，可以合并納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。如果P<0.1，I2>50，表示研究之間的異質(zhì)性過大，不適合進(jìn)行合并計算效應(yīng)量，對于異質(zhì)性過大則需要對原始研究的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀，探討異質(zhì)性的可能來源，并選用亞組分析、Meta回歸等方法進(jìn)行異質(zhì)性的識別。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本文納入的文章均為隨機對照研究，檢索6個最常用的中英文數(shù)據(jù)庫，共計檢出相關(guān)文獻(xiàn)102篇，其中CNKI22篇；萬方15篇；維普11篇；SinoMed 47篇；Pubmed 5篇；Cochrane Library 2篇。剔除重復(fù)文章55篇后，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后對剩余47篇進(jìn)行標(biāo)題和摘要的閱讀，去除動物實驗、細(xì)胞實驗、綜述類等文獻(xiàn)30篇，對剩余17篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及非隨機對照實驗的文獻(xiàn)8篇，最終納入文獻(xiàn)9篇，總計678例患者，具體流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入對象的基本特征與文獻(xiàn)的質(zhì)量分析 共納入9篇文章[3-11]，涉及9項隨機對照試驗，678例白癜風(fēng)患者。所有的研究都是在中國境內(nèi)進(jìn)行，且都發(fā)表在中文期刊上，5項研究是火針聯(lián)合他克莫司軟膏治療對比單用他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)，2項研究是火針聯(lián)合鹵米松治療對比單用鹵米松軟膏治療白癜風(fēng)，2項研究是火針聯(lián)合中藥酊劑治療對比單用鹵米松軟膏治療白癜風(fēng)，療程為3～6月。按Jadad量表記分法，對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀歸納，均為隨機對照實驗，有4篇研究明確提及采用計算機或隨機數(shù)字表產(chǎn)生隨機序列，1篇研究按就診順序產(chǎn)生隨機序列。沒有一項研究報告了隨機序列行是否隱藏在分配中。由于火針療法沒有辦法實施安慰劑治療，因此所有錄入的文章都未對試驗者和受試者進(jìn)行盲法，也沒有研究報導(dǎo)是否對結(jié)果評判者實施盲法。所有文章都未對研究方案進(jìn)行注冊，因而無法判定是否存在選擇性結(jié)局報導(dǎo)。三個測試提到了脫落的情況，原因沒有提到。3個有隨訪。納入文獻(xiàn)中的其他基線條件大體是一致的。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，總體和個體偏倚風(fēng)險評估圖見圖2和圖3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征表

圖2 總體偏倚風(fēng)險評估圖

圖3 個體偏倚風(fēng)險評估圖

2.3 療效評價

2.3.1 總有效率 對收集到的文獻(xiàn)中的統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，I2=2%，P=0.42，表明實驗統(tǒng)計指標(biāo)之間的異質(zhì)性可以接受，并采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。研究結(jié)果顯示Z=5.87，P<0.00001，提示采用火針聯(lián)合外用藥治療白癜風(fēng)與單純使用外用藥治療白癜風(fēng)有效率不同，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且RR=1.25，RR95%CI為(1.16～1.35)，提示采取火針結(jié)合外用藥治療白癜風(fēng)有效率是單用外用藥治療白癜風(fēng)有效率的1.25倍，具體見圖4。

圖4 火針治療白癜風(fēng)療效meta分析的森林圖

2.3.2 發(fā)表偏倚性 分析應(yīng)用RevMan5.2軟件繪制倒漏斗圖檢測發(fā)表性偏移，以RR為x軸，log[RR]為y軸，漏斗圖顯示散點圖左右不對稱，提示存在一定程度的發(fā)表性偏倚，詳見圖5。因為同時納入原始研究數(shù)量較少，所以可能會因散點個數(shù)過少，由于誤差致使漏斗圖不對稱的情形出現(xiàn)。

圖5 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3.3 不良反應(yīng) 納入的9篇文獻(xiàn)中，有6篇文獻(xiàn)提出在火針治療后局部出現(xiàn)輕微瘙癢、潮紅、刺痛，均于火針治療后數(shù)小時內(nèi)好轉(zhuǎn)或消失，不影響療效。在火針聯(lián)合他克莫司組中的兩篇文章，都沒有提到不良反應(yīng)?；疳樎?lián)合鹵米松治療組中，有1例患者出現(xiàn)顯著炎癥性反應(yīng)，經(jīng)抗炎醫(yī)治后痊愈。

3 討論

目前白癜風(fēng)的發(fā)病機制還沒有明確，盡管其醫(yī)治方式良多，但療效不一，因此而其有用醫(yī)治方式的尋找是治療白癜風(fēng)疾病的重點。中醫(yī)認(rèn)為其病機為風(fēng)邪搏于肌膚[12]，氣血不和、血虛熱盛、衛(wèi)氣阻塞毛孔、肌膚失養(yǎng)。中藥、針刺、灸法均對白癜風(fēng)治療有一定效果，火針療法屬于中醫(yī)外治療法，是將針具針尖燒紅后快速刺入皮損部位以治療疾病的方法。其具有“引火助陽”之功，通過針體將能量通過腧穴和經(jīng)脈直接導(dǎo)入人體，達(dá)到溫經(jīng)散寒、補益陽氣、調(diào)和氣血，使局部氣血暢通，從而治療白癜風(fēng)的作用[13]。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素還有部分中藥外用制劑本身對白癜風(fēng)皮損有治療作用，而火針?biāo)哂械拈_通毛竅、溝通腠理等作用能讓外用藥物滲透，更好的發(fā)揮外用藥的作用。本文所納入的研究顯示，火針結(jié)合外用藥所表現(xiàn)的臨床效用，均高于單用外用藥?？陀^評價了火針治療白癜風(fēng)的療效和安全性，為火針治療白癜風(fēng)的臨床應(yīng)用提供參考。

現(xiàn)有的研究結(jié)果提示火針結(jié)合他克莫司的5個研究與單用他克莫司相比，火針結(jié)合他克莫司可以增加白斑減退的有效率，而火針聯(lián)合鹵米松軟膏的2個研究表明，與單用鹵米松相比，火針聯(lián)用鹵米松可增加白斑減退率。有關(guān)火針結(jié)合消斑酊治療的1項實驗中，火針聯(lián)用消斑酊比單用鹵米松軟膏更有用。有關(guān)火針聯(lián)合白駁酊的1項研究中，火針結(jié)合白駁酊比單用鹵米松軟膏對白斑的減退率更高。以上9項研究均在對照中突出了火針的作用，顯示了火針的有效性。經(jīng)由對納入研究的綜合剖析，我們可以得出下列初步結(jié)論：運用火針可增加白斑消退的有效率，用不同的治療方式聯(lián)合火針的運用，可在臨床療效上獲得明顯效果，比單一運用一些治療方式更具優(yōu)勢。但需要更多與白癜風(fēng)治療相關(guān)的高質(zhì)量隨機對照試驗和更大樣本量的臨床試驗提供數(shù)據(jù)支持，為評價火針治療白癜風(fēng)的臨床療效提供依據(jù)。