接納與承諾療法對永久性腸造口患者造口接受度和社會心理適應的影響

汪冰心，張葦，陳曉娟，程瑞

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院a.普外科；b.消毒供應中心；c.護理部，河南 鄭州 450000）

據(jù)報道，結直腸癌發(fā)病率在2018 年新發(fā)病例中排名前三，其死亡率排名第二[1]。 手術是結直腸癌最常見的治療方法之一，部分患者需行永久性腸造口，以降低腸梗阻風險， 促進遠端吻合口愈合及疾病恢復[2]。 腸造口提高了結直腸癌患者的生存率，但同時也改變了其身體形象和軀體功能，可產(chǎn)生疲勞、食欲下降、性生活障礙、運動不便等并發(fā)癥，部分患者可出現(xiàn)自我厭惡和病恥感等負性情緒， 嚴重者甚至產(chǎn)生自我接受障礙和社交障礙[3]。 造口接受度是指患者對造口的接納程度及應對造口消極影響的能力[4]。有研究表明， 永久性腸造口患者對造口的接受度處于中低度水平[5]，提高造口接受度，可直接影響患者造口術后生活的適應情況[6]。 此外，永久性腸造口患者術后存在著較嚴重的社會心理適應障礙， 嚴重影響著患者的生活質量[7]。 因此，如何促進患者對腸造口的接受和適應， 幫助其回歸正常的家庭和社會生活是長期以來醫(yī)務人員關注的重點。 接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy, ACT）是基于正念技術的第三代行為治療方法， 以關系框架理論為理論基礎，將接納和正念相結合，以提升個體的心理靈活性為目標，即能夠靈活的、不做無畏抗爭的感受當下和接納自身的內(nèi)在經(jīng)驗， 幫助其掌握有效的應對方式并采取符合自己價值觀的行為[8]。 相關研究將其用于改善腫瘤患者的不良情緒及適應能力[9-11]，取得了較好的效果。 本研究采用接納與承諾療法干預結直腸癌行永久性腸造口患者， 以期為改善腸造口患者的造口接受度及社會心理適應提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法， 選取2019 年1月—2020 年5 月鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科診療的結直腸癌患者作為研究對象。 納入標準：（1）經(jīng)組織病理學確診為結直腸癌， 初次行永久性腸造口術后1 周，預計生存期半年以上； （2）年齡≥18 周歲；（3）具有一定的溝通交流和生活自理能力；（4）患者對疾病知情，并簽署知情同意書自愿參與本研究。排除標準：（1）伴有其他嚴重軀體疾病或其他惡性腫瘤； （2）存在認知障礙；（3）近期參加過類似干預研究。 剔除標準：干預過程中疾病進展或死亡；因其他原因自愿退出者。 本研究通過鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準（2021133）。

樣本量計算采用兩樣本均數(shù)比較公式：n1=n2=2[(tα/2+tβ)s/δ]2，檢驗水準取雙側α=0.05，β=0.10，檢驗功效1-β=0.90，查表得t0.05/2=1.960，t0.1=1.282，選取6 例符合納排標準的患者進行預試驗， 計算干預完成后2 組患者造口接受度及社會心理適應得分，分別計算樣本量，本研究取最大樣本量。取社會心理適應得分結果：觀察組（43.13±6.34）分、對照組（38.79±6.07）分，計算出樣本量為27 例， 考慮到15%的樣本失訪率，最終確定2 組各34 例，總樣本量為68 例。本研究抽樣時間段符合標準的受試對象共76 例，其中4 例因自身時間或意愿等原因拒絕參加，本研究共納入72 例。 按照住院號編號，分為對照組36 例，觀察組36 例，2 組腸造口患者的年齡、性別、文化程度、有無造口并發(fā)癥等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組腸造口患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予造口專科護理及心理護理。 主要包括（1）院內(nèi)：于腸造口患者術后當天介紹造口相關的特殊護理，例如造口周圍皮膚護理、造口常見并發(fā)癥的觀察及處理方法等。 術后1 周培訓造口袋的更換及清空方法，并鼓勵照顧者協(xié)助更換造口袋；給予患者心理護理，例如指導患者進行漸進式肌肉放松訓練、正念呼吸、聽輕音樂等，幫助其緩解不良情緒；同時加強患者的社會支持，組織病友交流會等，幫助患者樹立康復信心。 出院前發(fā)放腸造口患者居家康復手冊，包括沐浴、外出、工作等情況的造口護理注意事項。 （2）院外：每月電話隨訪或家庭訪視1 次，共隨訪3 個月。 隨訪內(nèi)容主要包括有無造口狹窄、回縮、造口周圍皮膚有無發(fā)紅、疼痛、造口理產(chǎn)品的適應性及造口排便情況等，并給予相應的指導，嚴重者要求患者入院治療。

1.2.2 觀察組 在對照組的上給予接納與承諾療法。 具體方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組 包括1 名胃腸外科主治醫(yī)師、1 名造口治療師，主要參與干預方案的制定及審查；1 名腫瘤護理專家及1 名資深心理咨詢師，主要負責干預方案督導及質量控制；3 名胃腸外科護士（包括研究者本人），為干預方法的主要實施者，系統(tǒng)學習接納與承諾療法理論知識及干預具體流程。 研究者本人負責國內(nèi)外文獻檢索、篩選和分析，并進行臨床調(diào)查。小組成員討論分析，初步擬定腸造口患者接納與承諾療法干預方案， 同時制定專家咨詢函進行2 輪專家咨詢并進行預試驗， 根據(jù)專家意見及預試驗結果進一步完善干預方案。

1.2.2.2 干預方案的實施 腸造口患者入組后，研究者本人向其介紹接納與承諾療法具體理念及干預流程，并建立微信群。 患者可以在微信群分享經(jīng)驗，討論問題，研究者通過微信群提供資源，例如視頻、音頻、 相關知識介紹等。 干預內(nèi)容主要包括6 個單元， 每個單元每周干預1～2 次，45～60 min/次， 共6周。在院期間干預形式為面對面一對一干預，干預時間主要集中在16：00 或20：00， 地點在安靜不易被打擾的病房學習室。出院后通過視頻通話干預，每次干預前1 d 與腸造口患者電話約定干預時間， 共干預3 個月。 具體干預內(nèi)容見表2。

表2 腸造口患者接納與承諾療法干預內(nèi)容

續(xù)表2

1.3 評價指標

1.3.1 造口接受度問卷 （Stoma Acceptance Questionnaire，SAQ） 由Bagnasco 等[12]于2017 年在奧瑞姆自護理論的基礎上編制形成， 用于測量腸造口患者造口的接受度。 由胡婷等[4]于2020 漢化，并在腸造口患者應用， 該中文版量表的內(nèi)容效度為0.988，內(nèi)部一致性Cronbach α 系數(shù)為0.826。 該量表包括評估重要性（4 個條目）、自主與接受（5 個條目）、評估支持度（3 個條目），共3 個維度12 個條目。 均采用Likert 4 級評分法，從不需要～非常需要分別賦值1～4 分。 總分為12～48 分，得分越高說明受試者對自身造口的接受度越高。 本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.878。

1.3.2 造口患者社會心理適應量表（Ostomy Adjustment Inventory-20, OAI-20） 由Simmons 等[13]于2009 年研制，用于評估腸造口術后患者的社會心理適應水平。 由許勤[14]于2010 年漢化，并應用于腸造口患者中， 量表內(nèi)部一致性Cronbach α 系數(shù)為0.870。該量表包括負性情緒（5 個條目）、正性情緒（6 個條目）及社會生活適應（9 個條目），共3 個維度20 個條目。積極含義條目從“完全不同意～完全同意”分別計“0～4”分，消極含義條目反向計分。 總分為0～80分， 得分越高， 說明受試者的社會心理適應程度越高。本研究中的該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.813。

1.4 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法， 由3名胃腸外科護士（研究小組成員）分別于干預前、干預6 周末發(fā)放問卷。首先，采用統(tǒng)一的指導語向受試對象解釋調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方法，獲得知情同意后，發(fā)放問卷，由其自行填寫。問卷當場發(fā)放，當場回收。干預3 個月末，研究者通過電話或家庭訪視收集問卷信息。 電話收集由研究者按照問卷內(nèi)容逐一詢問并向患者核實后填寫。 其中觀察組電話收集24 份，家庭訪視11 份。對照組電話收集26 份，家庭訪視收集8 份。 本研究3 次調(diào)查共發(fā)放216 份問卷，回收有效問卷為211 份，有效回收率為97.7%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S 擬合優(yōu)度檢驗，均符合正態(tài)分布， 采用均數(shù)±標準差描述，2 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，多個時間點2 組間比較采用重復測量方差分析，先采用Mauchly 進行球形檢驗，對于不滿足球形檢驗條件（P＜0.10）的，采用Greenhouse-Geisser 校正后結果。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組腸造口患者不同時間點造口接受度得分比較 采用重復測量方差分析， 分別對腸造口患者造口接受度的評估重要性、自主與接受、評估支持度及總分進行球形檢驗（W=0.656、0.293、0.349、0.225，均P＜0.001），不滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結果。 結果顯示，觀察組患者造口接受度總分及各維度得分均高于對照組 （F=11.821、36.849、14.716、18.129，均P＜0.001）；不同時間點造口接受度總分及各維度得分比較， 差異均有統(tǒng)計學 意 義 （F=9.930、1234.841、149.568、458.475，均P＜0.001）；組與時間具有交互作用（F=8.396、55.044、814.737、139.105、270.432，均P＜0.001）。進一步分析單獨效應，在固定時間條件下，干預前2 組腸造口患者造口接受度總分及各維度得分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預6 周末及干預3 個月末，2組腸造口患者造口接受度總分及各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組腸造口患者不同時間點造口接受度得分比較（±S，分）

表3 2 組腸造口患者不同時間點造口接受度得分比較（±S，分）

注：＃表示主效應，*表示交互效應

項目評估重要性觀察組對照組合計n 干預前干預6 周末干預3 個月末合計F 35 34 FP 8.59±2.64 8.35±2.35 8.47±2.48 0.388 0.699 9.21±2.21 7.74±2.39 8.39±2.40 2.632 0.011 10.53±2.05 7.88±1.63 9.21±2.27 5.898＜0.001 9.47±2.13 8.05±2.23 8.63±2.38 11.821＃0.001 16.255 0.924 9.930＃8.396*自主與接受觀察組對照組合計35 34 FP 9.38±2.35 9.62±2.19 9.50±2.25 0.427 0.670 13.35±2.27 9.79±2.10 11.57±2.81 6.713＜0.001 16.21±1.20 10.35±1.69 13.28±3.47 13.061＜0.001 12.95±2.18 9.98±1.98 11.52±2.73 36.849＃＜0.001 2805.965 19.862 1234.841＃814.737*評估支持度觀察組對照組合計35 34 FP 5.44±2.27 5.71±2.08 5.57±2.17 0.501 0.618 7.32±2.29 6.03±2.02 6.68±2.24 2.468 0.016 10.06±0.81 5.82±2.09 7.94±2.65 10.984＜0.001 7.65±1.61 5.85±2.06 6.78±2.35 14.716＃＜0.001 167.891 4.924 149.568＃139.105*總分觀察組對照組合計35 34 FP 23.41±5.73 23.68±5.19 23.54±5.43 0.199 0.842 29.62±5.49 24.38±5.03 27.00±5.85 4.099＜0.001 35.50±3.92 25.26±4.56 30.38±6.66 9.926＜0.001 29.51±5.17 24.39±4.89 26.87±5.97 18.129＃＜0.001 732.491 12.151 458.475＃270.432*P＜0.001 0.374＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.024＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 組腸造口患者不同時間點社會心理適應得分比較 采用重復測量方差分析， 分別對2 組腸造口患者社會心理適應總分及負性情緒、正性情緒、社會生活適應維度得分進行球形檢驗（W=0.171、0.898、0.356、0.494，均P＜0.001），不滿足球形檢驗（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后結果。 結果顯示，觀察組患者社會心理適應總分及各維度得分均高于對照組（F=5.934、46.663、5.791、14.497，均P＜0.05）；不同時間點社會心理適應總分及各維度得分比較，差異 均 有 統(tǒng) 計 學 意 義 （F=102.200、149.834、54.326、228.114，均P＜0.001）；組與時間具有交互作用（F=47.070、125.828、108.530、189.715，均P＜0.001）。 進一步分析單獨效應，在固定時間條件下，干預前2組腸造口患者社會心理適應總分及各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6 周末及干預3 個月末，2 組腸造口患者社會心理適應總分及各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組腸造口患者不同時間點社會心理適應得分比較（±S，分）

表4 2 組腸造口患者不同時間點社會心理適應得分比較（±S，分）

注：＃表示主效應，*表示交互效應

項目負性情緒觀察組對照組合計n 干預前干預6 周末干預3 個月末合計F 35 34 FP 10.26±4.19 10.74±3.74 10.50±3.95 0.488 0.627 14.06±2.24 11.13±3.54 12.54±3.31 4.218＜0.001 14.82±1.60 11.88±3.44 13.35±3.05 4.513＜0.001 13.15±2.66 11.23±3.37 12.34±3.23 5.934＃0.018 75.134 67.145 102.200＃47.070*正性情緒觀察組對照組合計35 34 FP 13.71±1.70 13.18±1.73 13.44±1.72 1.273 0.207 17.21±2.37 13.79±1.70 15.50±2.67 6.816＜0.001 17.85±1.93 13.09±1.91 15.47±3.06 10.238＜0.001 16.25±1.97 13.31±1.58 14.73±2.44 46.663＃＜0.001 222.618 9.976 149.834＃125.828*社會生活適應觀察組對照組合計35 34 FP 22.44±5.10 22.12±5.60 22.28±5.32 0.249 0.804 25.38±4.88 21.74±4.84 23.56±5.16 3.092 0.003 25.97±4.28 21.44±4.67 23.71±4.98 4.186＜0.001 24.73±4.57 21.79±5.03 23.13±5.05 5.791＃0.019 141.103 5.757 54.326＃108.530*總分觀察組對照組合計35 34 FP 46.35±8.22 45.91±8.83 46.13±8.47 0.213 0.832 56.65±6.78 46.50±8.30 51.57±9.09 5.521＜0.001 58.65±5.17 46.41±8.07 52.53±9.12 7.443＜0.001 53.83±6.17 46.23±8.43 50.01±8.74 14.457＃＜0.001 265.825 2.232 228.114＃189.715*P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.005＜0.001＜0.001＜0.001 0.141＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 接納和承諾療法能夠改善永久性腸造口患者的造口接受度，效果優(yōu)于常規(guī)造口護理 接受疾病是適應疾病的關鍵部分， 而怎樣讓造口者接受和適應這種生理結構的改變是目前研究的重要方向[15]。本研究結果顯示， 干預前2 組腸造口患者的造口接受度得分分別為（23.41±5.73）分、（23.68±5.19）分，與國內(nèi)學者胡婷、袁理的研究結果較一致[5,16]，均處于中等偏低水平。干預6 周末及干預3 個月末，觀察組患者造口接受度總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。 分析原因可能為， 由于失去對排泄的控制、個人自尊受損、自身形象及生活狀況的改變等，腸造口患者的自我接受程度較低。 而早期造口護理多聚焦于患者生理方面的不適。 而往往忽略了其心理需求。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，心理在疾病康復中的作用日益被關注。常規(guī)的心理護理形式較單一，缺乏特異性，干預效果不明顯。而接納與承諾療法目前已用于多項研究中， 被證明在改善患者心理健康方面具有較好的作用[17]，其目的不是消除癥狀和治療精神障礙，而是旨在增加患者的心理靈活性，即在面對內(nèi)部和外部厭惡事件或經(jīng)歷時， 改變或增強自身認知和行為，并達到更好的自我管理[18-19]。 本研究中該療法為腸造口患者提供個性化、 針對腸造口患者心理特征的干預，包含隱喻、正念訓練等干預形式，易于接受和理解。 患者通過接納與承諾療法增強了心理彈性，融合了正念思維，改變了自身錯誤認知，進而改善了對造口的接受度。

3.2 接納和承諾療法能改善腸造口患者社會心理適應，效果優(yōu)于常規(guī)造口護理 接納與承諾療法認為負性情緒的產(chǎn)生是患者面對刺激事件時的正常生理反應，有問題的是應對情緒的方式，與側重于外在癥狀治療相比， 該療法更關注的是表象下可改變的心理過程[20]。 本研究應用接納與承諾療法，試圖幫助患者在負性的感覺和想法中保持良好的社會心理生活。結果顯示，干預前2 組腸造口患者的社會心理適應得分分別為（46.35±8.22）分、（45.91±8.83）分，與張夢珂的研究結果較一致[21]，處于偏低水平。 干預6周末及干預3 個月末， 觀察組造口社會心理適應總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。究其原因，腸造口術后早期患者往往出現(xiàn)造口適應不良， 負性情緒明顯[22-23]，導致患者的社會心理適應較低，本研究采用接納與承諾療法，通過“隱喻、抬胳膊”等方式幫助患者樹立正確認知，改變錯誤看法。通過正念呼吸、冥想等正念訓練幫助患者獲得正念力量，關注當下。 通過使腸造口患者填寫“靶心圖、意愿計劃表”等，幫助其明確自身價值，回歸當下生活。 從而不斷提高患者的社會心理適應水平[24]。 而對照組采用常規(guī)的心理護理，主要為教育者單向傳播信息，患者被動接受，缺乏反饋與互動，效果不明顯。此外，本研究結果顯示干預3 個月末腸造口患者的社會心理適應仍維持較高的水平，可能為接納與承諾療法具有較好的遠期療效， 提示臨床工作人員可以在臨床實踐中運用此心理干預方法，以幫助腸造口患者更好地適應造口后的社會生活。

4 結論及本研究的不足

綜上所述， 本研究對接納與承諾療法在干預形式和內(nèi)容上進行了深層次的挖掘和創(chuàng)新， 能夠提高永久性腸造口患者造口接受度和社會心理適應水平。 但由于時間、人力物力等各方面的原因，本研究的樣本量較小， 且未對干預效果進行多個時間點的縱向追蹤，有待于未來進行大樣本，多中心的前瞻性隨機對照試驗以進一步探索將其廣泛用于護理領域的可能性。