神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者合并衰弱的研究進(jìn)展

段丹，陳茂君，崔文耀

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué) 華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041）

據(jù)報(bào)道，衰弱在腦卒中、腦腫瘤患者中的發(fā)生率分別為31.1%～62.9%[1-3]、25.4～55.3%[4-5]，衰弱可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者不良結(jié)局增加（如認(rèn)知障礙、并發(fā)癥、住院時(shí)間、死亡風(fēng)險(xiǎn)等）[5-7]，給醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者合并衰弱相關(guān)研究及進(jìn)展，對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、制定診療護(hù)理方案、改善預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。筆者對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并衰弱患者相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為手術(shù)決策及干預(yù)措施的制定和實(shí)施提供參考依據(jù)，最終改善患者的健康結(jié)局及生活質(zhì)量。

1 衰弱的評(píng)估

衰弱具有動(dòng)態(tài)性、可逆性，衰弱狀態(tài)隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生改善或惡化[8]，指南建議術(shù)前應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行衰弱評(píng)估與篩查[9]，以便為臨床治療決策提供參考。目前衰弱的評(píng)估工具多樣，既有僅對(duì)生理功能狀態(tài)評(píng)估的單維衰弱工具， 又有針對(duì)生理、心理、社會(huì)維度的綜合性衰弱工具[10]，但尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)。 針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常用的衰弱評(píng)估工具包括單維、 綜合性的衰弱評(píng)估工具。

1.1 單維衰弱評(píng)估工具 Frail 量表[11]由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老協(xié)會(huì)研制，內(nèi)容涉及5 個(gè)方面，即疲勞感、阻力感、活動(dòng)能力下降、共病≥5 種、1 年內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%。 各條目若出現(xiàn)陽(yáng)性賦值1 分，陰性0 分，總分0～5 分，當(dāng)患者1～2 分時(shí)為衰弱前期，≥3 分為衰弱。 該量表使用簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，臨床上易于操作與解釋，就神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者而言，臨床需要快速篩查或僅需要考慮患者生理功能層面的客觀指標(biāo)時(shí)， 建議選擇FRAIL 量表。

1.2 綜合性衰弱評(píng)估工具 目前，衰弱評(píng)估的工具較多，且具有普適性，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的衰弱研究還處于起步階段， 尚無(wú)該疾病的特異性衰弱評(píng)估工具。 常用的綜合性評(píng)估工具有以下幾種。

1.2.1 Rockwood 衰弱指數(shù)（Frailty Index， FI） 由Rockwood 基于加拿大健康與衰老研究中心的累積缺陷模型提出，共涉及合并癥、臨床癥狀、功能、失能等70 項(xiàng)年齡相關(guān)的健康指標(biāo)的累積，包括患者的軀體、心理、社會(huì)和功能等方面[12]，結(jié)果計(jì)算方式為患者存在的健康缺陷變量與所有健康變量的比值，范圍為0～1，得分越接近1，患者的衰弱程度越高[13]。 但由于Rockwood 衰弱指數(shù)健康指標(biāo)條目較多，評(píng)估費(fèi)時(shí)且專業(yè)性較強(qiáng)，使其在臨床上不易普及，故相關(guān)學(xué)者對(duì)Rockwood 衰弱指數(shù)進(jìn)行改良，以便有助于臨床的推廣與應(yīng)用。Velanovich 等[14]將其與國(guó)家外科質(zhì)量改善計(jì)劃中記錄的健康缺陷變量進(jìn)行匹配， 重新更改、設(shè)計(jì)，形成了改良衰弱指數(shù)（Modified frailty index，mFI）。 國(guó)外大多數(shù)研究使用mFI 量表對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，該量表共有11 個(gè)變量，雖然包含的條目較少， 但其在預(yù)測(cè)神經(jīng)外科和其他外科患者的預(yù)后方面具有重要價(jià)值[5，15-16]，如Cloney 等[17]對(duì)老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者使用mFI 進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)合并衰弱的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，總生存率降低。

1.2.2 臨床衰弱量表（The Clinical Fraility Scale，CFS）該量表根據(jù)患者的生活自理和功能狀況， 通過文字描述和圖示將衰弱從非常健康到衰弱終末期共分為9 個(gè)等級(jí)，通常級(jí)別越高，說明患者的衰弱程度越嚴(yán)重，可用于評(píng)估老年癡呆患者[18]。 使用簡(jiǎn)便，能反映患者的健康狀況與衰弱程度，實(shí)用性強(qiáng)，但其具有較強(qiáng)的專業(yè)性，注意需經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員完成。 該量表未包含生理指標(biāo)，更加重視心理、社會(huì)因素的評(píng)估，覆蓋9 個(gè)衰弱領(lǐng)域的問題（如營(yíng)養(yǎng)、藥物使用和情緒等），可用來(lái)評(píng)估患者認(rèn)知狀況和功能獨(dú)立性水平[19]。

1.2.3 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frial Scale，EFS）循證證據(jù)顯示[20]，本量表適用于老年手術(shù)患者，為術(shù)前圍術(shù)期優(yōu)化措施的制定提供參考依據(jù)。 除了上述相評(píng)估量表外，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)白蛋白、血紅蛋白、腦鈉肽、 低密度脂蛋白膽固醇與腫瘤壞死因子等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與衰弱發(fā)生具有相關(guān)性， 因此可以作為衰弱評(píng)估的客觀參考依據(jù)[2，21]。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者衰弱的不良結(jié)局

Sioutas 等[22]指出，無(wú)論是哪類手術(shù)患者群體，使用何種衰弱評(píng)估工具， 圍術(shù)期不良結(jié)局與衰弱狀態(tài)之間都存在相關(guān)關(guān)系。 查閱神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者合并衰弱的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，衰弱與患者的不良健康結(jié)局密切相關(guān)，包括并發(fā)癥、死亡率、抑郁、再手術(shù)、住院時(shí)間、出院到高水平護(hù)理機(jī)構(gòu)等。 衰弱患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病，生理機(jī)能減退，患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，衰弱是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子已廣泛得到認(rèn)可[23]。 1 項(xiàng)哥倫比亞大學(xué)的研究回顧性調(diào)查了9 149 例腦腫瘤術(shù)后患者，結(jié)果顯示：衰弱患者發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加， 說明衰弱是腦腫瘤術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可靠的預(yù)測(cè)因子， 且其預(yù)測(cè)能力高于麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[6]。 據(jù)廖兵堯[24]文獻(xiàn)報(bào)道，自發(fā)性腦出血合并衰弱的患者術(shù)后更加容易出現(xiàn)低蛋白血癥、 感染和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。 國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)腦卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后6～12 個(gè)月，衰弱組、非衰弱組患者卒中后抑郁的發(fā)生率分別為60.6%、29.4%，年齡、有無(wú)衰弱是患者發(fā)生卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素， 其中衰弱可預(yù)測(cè)患者卒中后抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[25]。 此外，國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示， 衰弱與患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)、出院去向、再手術(shù)乃至死亡等密切相關(guān)，它是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5，26-27]。Theriault 等[5]1 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究采用mFI 量表評(píng)估了76 例顱內(nèi)腦膜瘤患者，研究發(fā)現(xiàn)：衰弱患者隨著mFI 評(píng)分的增加，住院時(shí)間呈上升趨勢(shì)，在其他變量保持不變的情況下，mFI 每增加1 分， 患者預(yù)期住院時(shí)間平均增加1.678 d；同時(shí)，衰弱患者出院到高水平護(hù)理機(jī)構(gòu)（如康復(fù)醫(yī)院或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)）的概率比非衰弱患者高出6 倍（OR=6.713，95%CI:2.498～19.27，P=0.0002）， 衰弱患者也更可能再次手術(shù)。Macki 等[26]也指出衰弱是神經(jīng)外科術(shù)后患者再手術(shù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)（OR=5.18，P＜0.001）。 美國(guó)羅徹斯特大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)27 098 例神經(jīng)外科術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，通過繪制ROC 曲線，發(fā)現(xiàn)衰弱是神經(jīng)外科術(shù)后30 d 死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[27]。 Imaoka 等[28]納入了156 例自發(fā)性腦出血患者，發(fā)現(xiàn)mFI 對(duì)患者術(shù)后6～8 個(gè)月的不良結(jié)局及死亡有良好的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述， 當(dāng)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者衰弱研究的結(jié)局指標(biāo)囊括了死亡率、并發(fā)癥、再手術(shù)、出院去向等臨床結(jié)局指標(biāo)，心理狀態(tài)等功能指標(biāo)，住院時(shí)間等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。研究顯示，衰弱會(huì)延長(zhǎng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的住院時(shí)間，增加患者抑郁、再手術(shù)、甚至死亡的概率與并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 與患者的出院去向密切相關(guān)， 衰弱是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

3 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者衰弱的干預(yù)研究

衰弱增加了疾病治療的復(fù)雜性， 就其作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者預(yù)后的指標(biāo)之一，可更確切、更客觀地提示神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的不良健康結(jié)局， 有研究顯示醫(yī)務(wù)人員若能充分應(yīng)用自己的臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能，積極主動(dòng)地實(shí)施恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可延緩甚至逆轉(zhuǎn)患者的衰弱進(jìn)程[23，29]。目前關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者合并衰弱的干預(yù)措施研究有限， 主要從充分評(píng)估與早期識(shí)別、控制危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方面改善患者的衰弱狀態(tài)。

3.1 充分評(píng)估與早期識(shí)別衰弱，有效控制衰弱的危險(xiǎn)因素 專家建議：由老年科醫(yī)師、神經(jīng)科及其他?？漆t(yī)師、護(hù)士、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年患者進(jìn)行衰弱的常規(guī)評(píng)估[9]。評(píng)估內(nèi)容涉及：一般情況、社會(huì)支持、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠情況、精神心理狀態(tài)、共病、多重用藥等，識(shí)別衰弱相關(guān)危險(xiǎn)因素， 并結(jié)合衰弱評(píng)估工具及時(shí)篩查患者是否存在衰弱，以便進(jìn)行綜合干預(yù)、管理，提高患者的生理儲(chǔ)備功能。 研究顯示，年齡、經(jīng)濟(jì)水平、合并癥、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、焦慮和抑郁等是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者衰弱的危險(xiǎn)因素[3，30-31]，可促進(jìn)衰弱發(fā)展。 提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)衰弱危險(xiǎn)因素中的可干預(yù)部分進(jìn)行有效控制，如參加體育鍛煉、健康飲食、戒煙戒酒、改善睡眠質(zhì)量、保持良好情緒等。 同時(shí)，積極治療基礎(chǔ)疾病，開展多學(xué)科合作的診療護(hù)理模式，根據(jù)患者情況合理制定治療目標(biāo)與方案，規(guī)范藥物管理，減少多重用藥[18]。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是目前預(yù)防和改善患者衰弱狀態(tài)的首選方案，可從神經(jīng)、骨骼肌、代謝、免疫等方面改善患者的生理功能。 循證證據(jù)顯示[32]，多組分的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括模擬日?；顒?dòng)練習(xí)的抗阻運(yùn)動(dòng)，步行、踏步、爬樓梯的耐力訓(xùn)練，單腿站立、直線行走、重心轉(zhuǎn)移、太極的平衡訓(xùn)練，能增加患者的肌肉質(zhì)量和肌肉力量，提升軀體靈活性和平衡能力，改善生理功能，從而延緩衰弱進(jìn)展。 Cabanas-Valdés 等[33]研究顯示，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能增強(qiáng)腦卒中患者的軀干控制、協(xié)調(diào)平衡、步態(tài)和日常生活能力。 文獻(xiàn)報(bào)道[34]，重型顱腦損傷患者通過雙橋、單橋運(yùn)動(dòng)、平衡練習(xí)、步行訓(xùn)練以及重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，不僅可促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)，還有利于患者四肢感覺與平衡水平的恢復(fù)。 美國(guó)1 項(xiàng)為期2 年的多中心隨機(jī)對(duì)照研究將1 298 例久坐不動(dòng)、存在認(rèn)知衰弱的患者分為2 組，對(duì)照組實(shí)施健康教育，參加研討會(huì)，并進(jìn)行5～10 min 的上肢伸展或柔韌性練習(xí)；干預(yù)組接受結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括步行150 min/周以及力量、靈活性、平衡、柔韌性訓(xùn)練，2 年后結(jié)果表明，干預(yù)組的患者衰弱惡化的概率比對(duì)照組低21%，說明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能減輕患者的衰弱水平[35]。 由此可見，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)疾病本身和衰弱都具有改善效果，在保障患者安全的前提下，可鼓勵(lì)患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)其結(jié)合平衡功能與肌肉力量的訓(xùn)練，達(dá)到預(yù)防或改善衰弱和促進(jìn)疾病恢復(fù)的目的。

3.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)不良和衰弱密切相關(guān)，研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)支持可均衡顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，保護(hù)腸黏膜屏障，維持腸道菌群平衡，恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，改善肌肉質(zhì)量，避免患者非自主體質(zhì)量下降，提高顱腦損傷患者的生理儲(chǔ)備能力， 進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后[36-37]。 相關(guān)研究指出，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善衰弱患者的握力，增加體質(zhì)量，在攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后可降低患者衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[38-39]，但未見專門針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并衰弱患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究。因此， 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并衰弱患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究是未來(lái)可開展的方向。

4 展望

衰弱與神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的不良結(jié)局密切相關(guān)，但其具有一定的可逆性，早期干預(yù)可以阻止或延緩衰弱的發(fā)展，進(jìn)而改善患者預(yù)后。目前對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者衰弱的干預(yù)研究較少， 相關(guān)研究多針對(duì)國(guó)外人群， 我國(guó)對(duì)合并衰弱患者的干預(yù)研究較為缺乏，未來(lái)需要進(jìn)一步完善。已有的研究證實(shí)通過控制危險(xiǎn)因素、 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等可改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的衰弱狀態(tài)， 但營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)預(yù)防和改善衰弱是否有意義還有待進(jìn)一步探討，此外，當(dāng)前尚無(wú)藥物治療、心理支持等領(lǐng)域的衰弱干預(yù)研究，今后可以此為突破口，展開大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以延緩或預(yù)防衰弱的發(fā)生來(lái)改善患者的健康結(jié)局。