許文馨,唐煦萌,曹松梅,楊君,謝莉玲,肖明朝,趙慶華
(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.護(hù)理部;b.老年科;c.院辦公室,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院VIP 門(mén)診部,重慶 401120; 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院 護(hù)理部,重慶 400010)
口腔健康是健康老齡化中關(guān)鍵卻極易被忽視的領(lǐng)域[1],與老年人的全人健康相關(guān),口腔疾病可預(yù)示衰弱進(jìn)程,牙體缺損、牙周病等口腔健康問(wèn)題可影響正常咀嚼吞咽活動(dòng)[2]。我國(guó)老年人的吞咽困難總體患病率為38.7%,失能老人是發(fā)生吞咽困難的高危人群[3]。 然而,由于我國(guó)社區(qū)尚未開(kāi)展老年人口腔健康及吞咽功能常規(guī)篩查工作[4],失能老人的相關(guān)情況獲知甚少。 鑒于此,本研究旨在通過(guò)調(diào)查社區(qū)居家失能老人口腔吞咽現(xiàn)狀, 分析其對(duì)心理健康的影響, 為日后開(kāi)展相關(guān)干預(yù)實(shí)踐工作提供依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 2020 年8 月—2021 年1 月, 采用方便抽樣法選取重慶市2 個(gè)社區(qū)及2 家公立醫(yī)院老年科門(mén)診的失能老人為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)Barthel 指數(shù)≤95 分;(3)常住社區(qū)或居家≥6 個(gè)月;(4)知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)處于疾病終末期;(2)已明確診斷有中重度認(rèn)知障礙,存在溝通或理解困難者。 根據(jù)抽樣調(diào)查樣本量估算公式,考慮20%的失訪率和抽樣誤差,得出樣本量約為180 例。 本研究共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷220 份,中途退出調(diào)查者13 名, 回收有效問(wèn)卷207 份, 有效回收率94.1%。207 名研究對(duì)象中,男107 例,女100 例,年齡(79.97±7.63)歲。
1.2 研究方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法。 2 名調(diào)查人員前期已接受培訓(xùn), 包括問(wèn)卷的使用及評(píng)估方法的規(guī)范統(tǒng)一,并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查。 正式調(diào)查階段,在取得研究對(duì)象知情同意后,采用一對(duì)一發(fā)放問(wèn)卷形式,由調(diào)查人員根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容逐一詢(xún)問(wèn)、評(píng)估后填寫(xiě),當(dāng)場(chǎng)核查數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。每份問(wèn)卷完成約需20~25 min。 本研究已通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào):20211001)。
1.3 研究工具
1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì), 包括一般人口學(xué)資料、患病情況、失能情況。 一般人口學(xué)資料:包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等;患病情況:參考查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)設(shè)計(jì);失能情況:包括已失能時(shí)間(月)和失能程度,后者采用日常生活活動(dòng)量表(Barthel 指數(shù))評(píng)定,總分0~40 分為重度失能,41~60 分為中度失能,61~95 分為輕度失能。
1.3.2 簡(jiǎn)明口腔健康檢查表 (Brief Oral Health Status Examination,BOHSE) 由Kayser-Jones 等[5]研制,趙彩均等[6]漢化。該量表專(zhuān)門(mén)用于篩查老年人群的口腔健康問(wèn)題,包括淋巴結(jié)、嘴唇、舌頭、黏膜、牙齦、唾液、天然齒、義齒、咬合情況及口腔衛(wèi)生10 個(gè)條目。通過(guò)視、觸、問(wèn)診等方式判斷每項(xiàng)得分。 每條目分級(jí)從0 分(正常)到2 分(存在問(wèn)題),總分0~20 分, 分?jǐn)?shù)越高, 提示口腔健康狀況越差。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.815,信度較好。
1.3.3 進(jìn)食評(píng)估工具(Eating Assessment Tool,EAT-10) 該工具由Belafsky 等[7]研制。 包含10 個(gè)與吞咽困難相關(guān)問(wèn)題,每項(xiàng)計(jì)分0 分(沒(méi)有問(wèn)題)到4 分(存在嚴(yán)重問(wèn)題),總分0~40 分,分?jǐn)?shù)越高,吞咽功能越差,≥3 分提示存在吞咽功能異常。 該工具因使用方法簡(jiǎn)便且有助于識(shí)別誤吸征兆及異常吞咽體征,已被多個(gè)國(guó)家[8-9]用于社區(qū)人群吞咽功能篩查,中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)組[10]推薦使用該工具篩查吞咽風(fēng)險(xiǎn)人群。 本研究中該工具的Cronbach α 系數(shù)為0.954,信度良好。
1.3.4 簡(jiǎn)易心理狀況評(píng)定量表(Kessler Psychological Distress Scale 10, K10) 該量表由Kessler 等[11]研制,徐凌忠等[12]漢化。 包括10 個(gè)條目,主要評(píng)估對(duì)象出現(xiàn)焦慮、情緒低落等非特異性心理狀況的頻率。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分,從1 分(從不)到5 分(經(jīng)常),總分10~50 分,分?jǐn)?shù)越高,心理健康狀況越差。 得分10~15 分為心理狀況良好,16~21 分為較差,22~29分為差,≥30 分為很差。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.931,信度良好。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel 雙人錄入數(shù)據(jù),SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析。 若定量資料服從近似正態(tài)分布, 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)描述,若不服從,采用M(P25,P75)描述;定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析;采用Spearman 秩相關(guān)分析探討變量間相關(guān)性; 采用二元Logistic 回歸分析探討口腔吞咽狀況對(duì)心理健康的影響,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能及心理健康得分 口腔健康狀況得分(8.45±3.51)分,條目得分前3 位為天然齒(1.49±0.56)分、口腔衛(wèi)生(1.34±0.55)分、義齒(1.29±0.66)分。吞咽功能得分3(1,9)分,吞咽功能正常94 名(45.4%),吞咽功能異常113 名(54.6%)。 心理健康狀況得分(18.26±7.41)分,良好102 名(49.3%),較差49 名(23.6%),差37名(17.9%),很差19 名(9.2%)。
2.2 不同特征社區(qū)居家失能老人心理健康得分比較 單因素分析結(jié)果顯示, 不同年齡階段、 文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、失能程度、失能時(shí)長(zhǎng)、多病共存情況的失能老人心理健康得分比較, 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 不同特征社區(qū)居家失能老人心理健康得分比較(n=207)
2.3 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能與心理健康的相關(guān)分析 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn), 口腔健康及心理健康數(shù)據(jù)服從近似正態(tài)分布, 吞咽功能數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布, Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,每?jī)蓚€(gè)變量間呈顯著正相關(guān)(P<0.001),見(jiàn)表2。
表2 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能及心理健康的秩相關(guān)分析(n=207,rs)
2.4 社區(qū)居家失能老人口腔健康、吞咽功能對(duì)心理健康的回歸分析 將心理健康等級(jí)轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量:正常(評(píng)級(jí)為良好)和異常(評(píng)級(jí)為較差、差、很差),以心理健康狀況(正常=0,異常=1)為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量, 以及口腔健康和吞咽功能為自變量, 其中除口腔健康按原值輸入外,其余均設(shè)置啞變量,選擇逐步法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.05,α出=0.10,進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。自變量賦值法見(jiàn)表3,回歸分析結(jié)果見(jiàn)4。結(jié)果顯示,口腔健康狀況差(OR=1.155,P<0.05)、吞咽功能異常(OR=4.155,P=0.001)是失能老人心理健康的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
表3 自變量賦值方式
表4 社區(qū)居家失能老人心理健康影響因素的二元Logistic 回歸分析(n=207)
續(xù)表4
3.1 社區(qū)居家失能老人口腔健康及吞咽功能現(xiàn)狀本研究顯示,失能老人的主要口腔健康問(wèn)題是存在多顆齲齒或牙體缺損、多處殘?jiān)蜓澜Y(jié)石附著、多顆義齒破損脫落或未佩戴義齒。 天然齒和義齒問(wèn)題與Lindmark[13]、Shao[14]等對(duì)老年人群口腔情況調(diào)查結(jié)果基本一致,而口腔衛(wèi)生問(wèn)題較其他研究更為突出,這可能與本研究納入對(duì)象僅為失能老年人, 且中重度失能占比較大(49.8%),該群體存在明顯自理能力缺陷, 部分或完全依靠非正式照護(hù)者進(jìn)行口腔護(hù)理有關(guān)。Castrejón 等的隊(duì)列研究[15]顯示,老年群體的衰弱程度與口腔一般狀況存在關(guān)聯(lián), 牙體缺損及嚴(yán)重口腔疾患可預(yù)示衰弱加劇。因此,重視老年群體尤其非自理老年人群的口腔健康問(wèn)題對(duì)于預(yù)防衰弱、減緩失能進(jìn)程至關(guān)重要。 吞咽困難是常見(jiàn)的老年綜合征之一,隨著年齡增加,舌肌力量下降、唾液分泌減少、神經(jīng)感受器遲鈍,吞咽困難發(fā)生率逐漸上升[16]。本研究中,54.6%的失能老人存在吞咽功能異常,與日本居家失能老人吞咽困難發(fā)生率(53.8%)相近[9],略低于巴西(62.5%)[17],后者可能由吞咽功能評(píng)估工具的選擇差異所致。 高齡(80 歲及以上)、多病共存、自理能力減退(進(jìn)食依賴(lài))等被證實(shí)是影響正常吞咽的重要因素[18]。 因此,建議應(yīng)將吞咽障礙篩查納入失能老人常規(guī)體檢范疇,以盡早發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常,識(shí)別主要風(fēng)險(xiǎn)因素并及時(shí)提供針對(duì)性干預(yù)。
3.2 失能老人口腔健康及吞咽功能對(duì)心理健康的影響 回歸分析結(jié)果顯示,口腔狀況不佳是影響失能老人心理健康的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.155),口腔健康得分每增加1 分, 其危險(xiǎn)性提升15.5%。 Cademartori等[19]的meta 分析得出,牙齒脫落、齲齒、牙周病等口腔問(wèn)題與抑郁存在正相關(guān)。受衰老影響,口腔疾病易感性增加,加之清潔不徹底致食物長(zhǎng)期嵌塞、牙菌斑及牙結(jié)石沉積, 飲水不足或內(nèi)分泌紊亂致口腔黏膜干燥出血等,可誘使牙周病反復(fù)發(fā)作,伴發(fā)慢性疼痛將可能導(dǎo)致中度抑郁表現(xiàn)[20]。 此外,牙齒嚴(yán)重缺失甚至無(wú)牙頜可引發(fā)體象紊亂、言語(yǔ)表達(dá)困難,進(jìn)而降低失能老人尤其半失能老人的自信心和自尊感, 導(dǎo)致社交參與減少甚至社會(huì)隔離[21-22]。
本研究中, 吞咽功能異常者出現(xiàn)心理健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)是吞咽功能正常者的4.155 倍 (OR=4.155)。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[23],有吞咽障礙的患者,其患中重度抑郁癥的可能性是無(wú)吞咽障礙者的3 倍。 異常吞咽活動(dòng)還可能誘發(fā)嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、噎食、窒息等安全風(fēng)險(xiǎn),其中有48.3%~70%的患者需急診、轉(zhuǎn)診或住院治療,非計(jì)劃再入院率明顯增加[24-25]。 長(zhǎng)期吞咽困難及反復(fù)經(jīng)歷的吞咽安全事件將可能使失能老人產(chǎn)生恐懼進(jìn)食、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[26-27]。 此外,相關(guān)性分析結(jié)果提示口腔狀況越差,其吞咽功能越差(rs=0.501),口腔健康問(wèn)題可引發(fā)咬合關(guān)系紊亂、咀嚼疼痛、吞咽固體費(fèi)力等問(wèn)題,進(jìn)而限制飲食種類(lèi)及食物性狀的選擇,影響正常飲食攝入及用餐愉悅感, 日常飲食結(jié)構(gòu)被迫改變將可能進(jìn)一步加重老年人的負(fù)性情緒[28]。
3.3 社區(qū)層面應(yīng)重視失能老人口腔健康評(píng)估及吞咽風(fēng)險(xiǎn)篩查 國(guó)家衛(wèi)健委 《健康口腔行動(dòng)方案(2019-2025 年)》[29]中提出,關(guān)注口腔健康與全人健康的關(guān)系,加強(qiáng)老年人口腔健康管理。多項(xiàng)研究結(jié)果表明[2,14],老年人的口腔問(wèn)題與其健康相關(guān)生活質(zhì)量密切相關(guān)。 歐洲牙周病學(xué)聯(lián)盟及齲病研究組織[30]聯(lián)合倡議, 將口腔健康作為健康老齡化的重要組成部分,通過(guò)預(yù)防和治療齲齒及牙周病,防治晚年牙齒脫落,維持正??谇还δ堋R虼?,建議應(yīng)從社區(qū)層面上,加強(qiáng)老年人口腔健康知識(shí)普及, 提高老年群體的知曉度和參與度,規(guī)范口腔健康自我管理行為。聯(lián)合口腔專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu),定期組織齲齒、牙周疾病和口腔黏膜疾病的防治、義齒修復(fù)等社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于口腔健康問(wèn)題突出的失能老人, 應(yīng)積極開(kāi)展口腔疾病篩查上門(mén)服務(wù), 以保證該弱勢(shì)群體同等享有口腔衛(wèi)生保健權(quán)益。此外,由于中重度失能老人部分或完全依靠照護(hù)者進(jìn)行口腔護(hù)理, 衛(wèi)生保健人員應(yīng)重視對(duì)照護(hù)者的指導(dǎo)和支持, 提高其對(duì)老年人口腔健康的關(guān)注度,講授基礎(chǔ)口腔護(hù)理技能,以及口腔潰瘍、牙齦出血等常見(jiàn)口腔問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方法,同時(shí),對(duì)漱口水、牙齒清潔工具等口腔護(hù)理器具的選擇提供決策支持。對(duì)于存在嚴(yán)重口腔疾患的失能老人,應(yīng)與老人及其照護(hù)者充分溝通, 協(xié)助其盡早接受口腔專(zhuān)科醫(yī)院的規(guī)范治療, 以防止或延緩口腔健康狀況的進(jìn)一步惡化。
生理及安全需要是人類(lèi)最基本的需求層次,吞咽安全問(wèn)題應(yīng)是失能老人社區(qū)居家照護(hù)中的優(yōu)先關(guān)注事項(xiàng)。 歐洲吞咽障礙學(xué)會(huì)和歐盟老年醫(yī)學(xué)會(huì)[31]提出,應(yīng)將吞咽功能篩查納入初級(jí)衛(wèi)生保健范疇,作為社區(qū)居家老年人的一項(xiàng)常規(guī)體檢項(xiàng)目, 推薦使用進(jìn)食評(píng)估工具、 悉尼吞咽問(wèn)卷或吞咽障礙問(wèn)卷識(shí)別吞咽困難高風(fēng)險(xiǎn)者。 對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常的失能老人,應(yīng)協(xié)助其轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院以明確病因,及時(shí)接受針對(duì)性治療。 吞咽困難與腦卒中、帕金森病、頭頸癌等疾病的發(fā)生高度相關(guān)[10],因此,對(duì)于患有上述疾病或存在明顯吞咽困難的失能老人應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注,結(jié)合臨床診斷及實(shí)際情況,聯(lián)合老年科/全科醫(yī)師、康復(fù)治療師/言語(yǔ)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士等制訂家庭吞咽障礙康復(fù)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)管理方案。此外,有研究顯示, 吞咽安全事件是增加失能老人照護(hù)者身心負(fù)擔(dān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[32],因缺乏相關(guān)教育和技能指導(dǎo)而產(chǎn)生的錯(cuò)誤認(rèn)知,如害怕老人噎嗆,減少其進(jìn)食量,將可能進(jìn)一步加重衰弱,加速失能進(jìn)程。 照護(hù)者作為吞咽安全事件的 “第二受害者(second victims)”,美國(guó)醫(yī)療保健促進(jìn)研究所[33]提出應(yīng)視照護(hù)對(duì)象及其照護(hù)者為“二元體(care recipient-family caregiver dyad)”,同等重視對(duì)照護(hù)者的關(guān)注和支持,因此,除安全喂食方法、海姆立克急救法等常規(guī)知識(shí)技能指導(dǎo)外, 還應(yīng)定期對(duì)該部分失能老人及其照護(hù)者開(kāi)展心理睡眠評(píng)估, 以盡早發(fā)現(xiàn)心理健康問(wèn)題并予以專(zhuān)業(yè)心理調(diào)適。