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    1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的早期肺康復(fù)護(hù)理體會(huì)

    2021-11-19 05:00:50劉文青王艷偉王曉雙孫躍華
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2021年12期
    關(guān)鍵詞:耐力入院通氣

    劉文青,李 靜,王艷偉,王曉雙,孫躍華

    (北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普內(nèi)一科,北京,101200)

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?]。近年來(lái),隨著人們生活行為、飲食習(xí)慣的改變,COPD發(fā)病率急劇升高,已成為臨床常見(jiàn)公共衛(wèi)生問(wèn)題,且是世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位[2-3]。因此,加強(qiáng)對(duì)COPD患者的管理,廣泛開(kāi)展健康教育和康復(fù)訓(xùn)練勢(shì)在必行。臨床上常采用肺康復(fù)訓(xùn)練提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力,減輕呼吸困難癥狀,提高生命質(zhì)量[4-5]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭屬于急危重癥,常規(guī)的治療方法多為給予呼吸興奮劑、低流量氧氣吸入等,但治療效果欠佳。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可有效降低患者的呼吸做功,并于短時(shí)間內(nèi)糾正機(jī)體的異?,F(xiàn)象,確保呼吸順暢,顯著改善病情[6]。雖然無(wú)創(chuàng)正壓通氣可增加患者的氧供,幫助其通氣,但也會(huì)引起相關(guān)的并發(fā)癥,包括口鼻干燥、腹脹、心律失常等。肺康復(fù)是指對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴隨生活能力下降的患者采取的綜合康復(fù)措施,目的是減輕患者的呼吸困難情況,改善日?;顒?dòng)能力。因此,本文主要總使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD患者早期肺康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),以期為今后大范圍的研究提供線索和參考。

    1 臨床資料

    患者男性,75歲,病歷號(hào):57674,主因咳嗽、喘憋反復(fù)發(fā)作7年,加重10 d,發(fā)熱1 d,就診于北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診,為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治,遂收治入院治療?;颊攥F(xiàn)癥見(jiàn):咳嗽,咯少量黃白痰,喘息、活動(dòng)后加重,喉間可及哮鳴音,周身乏力,時(shí)有鼻塞,鼻流濁涕,納可,寐欠安,小便可,大便干、1行/d。舌暗紅,苔白,脈弦滑。T:36.5℃,P:77次/min,R:18次/min,BP:130/70 mm Hg。既往史:1.高血壓病史28年;2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,高脂血癥病史26年;3.睡眠呼吸暫停病史7年余;4.過(guò)敏性鼻炎病史6年余。個(gè)人史:吸煙史30余年,20支/d,已戒10年余;少量飲酒史。胸CT示:①雙肺下葉炎癥,較前范圍略變廣;②雙肺氣腫合并肺大皰。B超示:①主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流(輕度);②主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈分支擴(kuò)張。生化檢查:①血氧飽和度29%、pH 7.459、PCO237.6 mm Hg、PO268.6 mm Hg、K+3.46 mmol/L、Glu7.2 mmol/L;②痰標(biāo)本:草綠色鏈球菌+++,干燥奈瑟菌+++;③血常規(guī)示:白細(xì)胞11.0×109/L、C-反應(yīng)蛋白71.8 mg/L?;颊吆粑щy量表分級(jí)2級(jí);6 min步行距離200 m,中途停止。中醫(yī)診斷:肺脹痰熱壅肺證。西醫(yī)診斷:①慢性阻塞性肺疾病急性加重(C組);②肺部感染;③支氣管哮喘;④睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;⑤過(guò)敏性鼻炎;⑥高血壓病2級(jí),高危組;⑦高脂血癥;⑧冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

    患者入院后給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理,低鹽低脂飲食,長(zhǎng)期氧氣吸入2 L/min,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。耳穴壓丸治療取穴:肺、脾、腎、大腸、內(nèi)分泌,穴位貼敷治療配方:白芥子3 g,黃芩3 g,法半夏3 g,延胡索3 g,甘遂1 g,冰片1 g??诜帲好萧斔咎剽c片5 mg,每日1次;苯磺酸氨氯地平片5 mg,每日1次;厄貝沙坦氫氯噻嗪片12.5 mg,每日1次;羧甲司坦口服溶液10 mL,每日3次;復(fù)方鮮竹瀝液20 mL,每日3次。吸入藥物:噻托溴銨粉霧劑18 ug,每日1次。靜點(diǎn)藥物:氯化鈉注射液100 mL+二羥丙茶堿注射液0.5 g入壺,每日1次;鹽酸氨溴索氯化鈉注射液30 mg,每日2次;氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢他啶2 g,每日3次。

    患者入院第1天掌握縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器使用方法。入院第6天,護(hù)士運(yùn)用mMRC呼吸困難程度量表評(píng)估,分級(jí)為1級(jí),喘憋明顯緩解,達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?;颊呷朐寒?dāng)天下午,能演示有效咳痰方法;患者入院第3天,通過(guò)交流,患者訴排痰順暢,且痰液逐漸減少,達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?;颊呷朐旱?天,6 min步行試驗(yàn)步行距離540 m;出院前1日ADL生活自理能力評(píng)分95分,達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?;颊呋顒?dòng)耐力得到較大提升。入院第3天,患者夜間睡眠達(dá)7 h,白天精神狀態(tài)佳。患者住院期間未發(fā)生窒息、氣胸等意外情況,達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

    2 護(hù)理

    2.1 健康評(píng)估

    患者的健康評(píng)估包括①一般情況評(píng)估;②呼吸困難程度評(píng)估;③活動(dòng)耐力情況;④日?;顒?dòng)對(duì)患者喘憋、咳嗽的影響;⑤喘憋發(fā)作情況,排痰情況以及對(duì)睡眠的影響;⑥跌倒風(fēng)險(xiǎn);⑦壓瘡風(fēng)險(xiǎn);⑧自理能力評(píng)估;⑨心理評(píng)估。

    2.2 護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、完成時(shí)間

    2.2.1 氣體交換受損:護(hù)理目標(biāo):患者入院第1天能掌握縮唇呼吸方法,學(xué)會(huì)呼吸訓(xùn)練器的使用,入院第6天喘憋明顯減輕。護(hù)理措施:(1)休息與體位:急性期臥床休息為主,指導(dǎo)喘憋嚴(yán)重時(shí)可取半臥位?;謴?fù)期采取舒適的體位。(2)活動(dòng)量安排:①向患者演示縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器的使用方法,根據(jù)病情,每日3次,每次5~15 min。②肺康復(fù)護(hù)士帶領(lǐng)患者完成肺康復(fù)操,并監(jiān)測(cè)心率、血氧等指標(biāo),患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如果喘憋加重、心慌等不適立即停止運(yùn)動(dòng),并通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。完成時(shí)間:入院當(dāng)天掌握鍛煉方法,每日按計(jì)劃完成。(3)氧療護(hù)理:①遵醫(yī)囑采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧,氧流量1~2 L/min,應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧不但能改善缺氧狀況,還有助于降低肺循環(huán)阻力,減輕肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷。②遵醫(yī)囑給予患者每晚佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)6 h。完成時(shí)間:入院至出院,每日交接班、巡視時(shí)查看氧流量、呼吸機(jī)佩戴及參數(shù)情況。(4)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物,注意觀察療效及不良反應(yīng)。完成時(shí)間:入院至療程結(jié)束。(5)遵醫(yī)囑穴位貼敷,取大椎、天突等穴。完成時(shí)間:入院第2天開(kāi)始至出院,每日1次。(6)遵醫(yī)囑耳穴貼壓,取肺、脾、腎、大腸、內(nèi)分泌等穴。完成時(shí)間:入院第2天開(kāi)始至出院,每周2次。

    2.2.2 清理呼吸道:護(hù)理目標(biāo):患者入院當(dāng)天能掌握有效咳痰方法,能有效咳出痰液。入院3天咳痰量明顯減少。護(hù)理措施:(1)病情觀察:密切觀察咳嗽、咳痰的情況,包括痰液的顏色、量及性狀以及咳痰是否順暢。完成時(shí)間;入院前3天每日晨晚交班時(shí),以后每日晨交班。(2)用藥護(hù)理:注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。完成時(shí)間:入院前3天每日晨晚交班時(shí),以后每日晨交班。(3)指導(dǎo)患者有效咳嗽:①咳嗽時(shí)機(jī):如晨起時(shí)咳嗽,排除夜間聚積在肺內(nèi)的痰液,就寢前咳嗽排痰有利于患者睡眠。②咳嗽方法:咳嗽時(shí),患者取坐位,頭略前傾,雙肩放松,屈膝,前臂墊枕,如有可能應(yīng)使雙足著地,從而有利于胸腔的擴(kuò)展,增加咳嗽的有效性??忍岛蠡謴?fù)坐位,進(jìn)行放松性深呼吸。也可進(jìn)行背部叩擊,有利于分泌物的排出。完成時(shí)間:入院當(dāng)天,以后每日查看效果。

    2.2.3 活動(dòng)無(wú)耐力:護(hù)理目標(biāo):患者1周內(nèi)活動(dòng)耐力得到提高,6 min步行試驗(yàn)步行距離>500 m;患者出院前ADL生活自理能力評(píng)分>90分。護(hù)理措施:①由肺康復(fù)護(hù)士根據(jù)6 min步行試驗(yàn)結(jié)果制定鍛煉方案。鍛煉項(xiàng)目包括:快走、肺康復(fù)操、啞鈴;鍛煉形式:有氧運(yùn)動(dòng)與無(wú)氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,目的是耐力和肌肉力量得到同步提升。安全監(jiān)測(cè):鍛煉前后監(jiān)測(cè)心率、血氧等指標(biāo),記錄鍛煉過(guò)程中的不適等特殊情況。每日?qǐng)?jiān)持,循序漸進(jìn)。完成時(shí)間:入院當(dāng)天、住院第6天完成6 min步行試驗(yàn);入院當(dāng)天、出院前一日完成ADL生活自理能力評(píng)分。②每日與患者溝通運(yùn)動(dòng)方案是否需要調(diào)整,以爭(zhēng)取患者積極配合。完成時(shí)間:每日鍛煉結(jié)束后。

    2.2.4 睡眠型態(tài)紊亂:護(hù)理目標(biāo):患者入院3天喘憋不再影響睡眠,夜間睡眠時(shí)間>6 h,白天精神狀態(tài)佳。護(hù)理措施:①根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果,患者睡眠障礙主要是由于夜間喘憋、咳嗽,因此鼓勵(lì)患者積極配合醫(yī)生堅(jiān)持各項(xiàng)平喘化痰消炎等治療。完成時(shí)間:入院當(dāng)天完成宣教,增加患者依從性。②病室環(huán)境保持安靜、整潔,空氣清新,治療及換藥動(dòng)作輕柔,語(yǔ)氣緩和,睡眠時(shí)關(guān)燈。完成時(shí)間:住院期間每日夜班進(jìn)行病室環(huán)境管理。③在病情允許的情況下,白天減少睡眠次數(shù)及時(shí)間,適當(dāng)增加活動(dòng)量。完成時(shí)間:入院當(dāng)天完成宣教。④減少睡前活動(dòng)量,睡眠服熱牛奶,或溫水泡腳。完成時(shí)間:入院當(dāng)天完成宣教。⑤必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜安眠、舒張支氣管藥物。并觀察用藥效果及反應(yīng)。完成時(shí)間:必要時(shí)。

    2.2.5 潛在護(hù)理問(wèn)題:潛在護(hù)理問(wèn)題包括窒息、氣胸。護(hù)理目標(biāo):避免患者住院期間發(fā)生窒息、氣胸。護(hù)理措施:①專(zhuān)人陪護(hù),加強(qiáng)巡視,將呼叫器放于床旁。告知患者如果突然胸悶喘憋加重,胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、皮膚發(fā)紫、呼吸急速立即呼叫。完成時(shí)間:入院當(dāng)天完成宣教。②嚴(yán)格遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。避免因氣流過(guò)大導(dǎo)致肺大皰破裂,引發(fā)氣胸。完成時(shí)間:住院期間夜班護(hù)士核對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)。③夜間可采用半臥位,有咳痰時(shí)身體前傾,動(dòng)作輕柔,盡可能將痰液咳出。咯痰不爽時(shí)可頻飲溫開(kāi)水,以助咳痰。完成時(shí)間:入院當(dāng)天完成告知,以后交接班加強(qiáng)巡視。④準(zhǔn)備好搶救器材及藥品,一旦發(fā)生窒息、氣胸等緊急情況,立即給予搶救。完成時(shí)間:入院至出院。

    3 討論

    COPD患者發(fā)病時(shí),通氣功能與肺功能下降,易出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸困難、咳痰等癥狀,嚴(yán)重影響呼吸功能[7]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(NPPV)可改善患者的通氣情況、緩解呼吸肌疲勞,但康復(fù)進(jìn)程緩慢,仍需加強(qiáng)護(hù)理[8]。與穩(wěn)定期后期開(kāi)始的康復(fù)相比,慢阻肺急性加重后的早期肺康復(fù)對(duì)身體機(jī)能的改善更為重要[9]。肺康復(fù)方案宜持續(xù)6~8周,推薦每周進(jìn)行兩次指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/力量訓(xùn)練[10]。本個(gè)案中采取呼吸訓(xùn)練器、啞鈴、肺康復(fù)操、快走、有效咳嗽、縮唇呼吸等多種形式鍛煉,既有耐力訓(xùn)練,也有抗組/力量訓(xùn)練,根據(jù)患者病情,對(duì)患者進(jìn)行間歇訓(xùn)練,并根據(jù)住院日數(shù),妥善安排各訓(xùn)練項(xiàng)目,內(nèi)容豐富,患者依從性高。筆者希望通過(guò)對(duì)該個(gè)案的成功經(jīng)驗(yàn)總結(jié),對(duì)后期大范圍開(kāi)展早期肺康復(fù)護(hù)理研究提供可靠參考。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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