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    機(jī)械通氣治療1例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的護(hù)理

    2021-11-19 05:00:50張婷婷王晶晶舒寶珍
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2021年12期
    關(guān)鍵詞:管路呼吸衰竭呼吸機(jī)

    張婷婷,周 潔,王晶晶,舒寶珍

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科,北京,100078)

    重癥肺炎為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,患者會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫、咳嗽、喘鳴、發(fā)熱等癥狀,病情嚴(yán)重時(shí)可以累及多個(gè)臟器,致死率極高[1]。感染肺炎后,患者肺部功能受損,引起呼吸功能減退,內(nèi)分泌紊亂,常表現(xiàn)出低氧血癥等不良反應(yīng)[2]。隨著病情進(jìn)展,炎性因子大量分泌,肺功能進(jìn)一步降低,引起患者呼吸系統(tǒng)功能減退或喪失,引發(fā)呼吸衰竭[3]。研究[4]指出,在重癥肺炎合并呼吸衰竭患者中,其病死率高達(dá)33.5%。目前,臨床治療重癥肺炎致呼吸衰竭患者的重點(diǎn)在于控制感染,改善患者的通氣功能,糾正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭等[5]。機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭在臨床上應(yīng)用已非常普遍,但是由于患者基礎(chǔ)疾病多,多器官功能損害,耐受性較差,出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高,有效的護(hù)理干預(yù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,在臨床治愈方面尤為重要。本文回顧了科室收治的1例重癥肺炎合并呼吸衰竭高齡患者,通過(guò)積極治療和有效的護(hù)理干預(yù)措施,改善了患者的通氣功能,糾正了低氧血癥,患者成功脫離呼吸機(jī),在急診室留觀12天后轉(zhuǎn)入普通病房,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    患者男性,89歲,于2021年1月18日12點(diǎn)因“突發(fā)嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物”伴意識(shí)喪失2分鐘,無(wú)抽搐,無(wú)大小便失禁來(lái)醫(yī)院急診就診。既往高血壓病史60年,腎病綜合征12年。平時(shí)口服卡維地洛、硝苯地平控釋片,血壓基本維持在126/68 mm Hg;口服潑尼松5 mg,1次/d?;颊哂?月前因尿潴留行膀胱造瘺術(shù),20年前行闌尾切除術(shù),否認(rèn)其他手術(shù)史,否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,否認(rèn)吸煙飲酒史。

    患者入院后完善檢查:體溫37.4℃,心率124次/min,呼吸24次/min,血壓117/62 mm Hg?;颊呱裰厩宄?,精神弱,形體消瘦,口唇甲床紫紺,雙肺呼吸音粗,可聞及少量濕性啰音。外帶膀胱造瘺。胸部X線(xiàn)攝片提示:兩肺紋理增重,模糊,右下肺野可見(jiàn)片狀致密影,右側(cè)胸腔積液。血常規(guī):血小板(PLT)88×109/L,血紅蛋白含量(HGB)108 g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.49×109/L,白蛋白18.8 g/L。血?dú)夥治觯憾趸挤謮海≒aCO2)28.2 mmHg,氧分壓(PaO2)70.4 mm Hg。便常規(guī)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性,胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。入院診斷:重癥肺炎,呼吸衰竭,上消化道出血,低蛋白血癥,彌散性血管內(nèi)凝血。

    醫(yī)囑病重,通知內(nèi)科一級(jí)護(hù)理,給予監(jiān)護(hù)吸氧,留置套管針,準(zhǔn)確記錄出入量。經(jīng)過(guò)積極治療與精心護(hù)理,患者于1月26日成功脫機(jī),28日患者拔除右側(cè)胸引管。30日患者轉(zhuǎn)普通病房治療。

    2 護(hù)理

    2.1 有創(chuàng)通氣護(hù)理

    患者于1月18日18點(diǎn)突發(fā)意識(shí)不清,呼之不應(yīng),心率 145次/min,血壓 75/40 mmHg,呼吸38次/min,血氧飽和度65%。立即經(jīng)口行氣管插管術(shù),術(shù)程順利,氣管導(dǎo)管置入深度距門(mén)齒22 cm,妥善固定。連接有創(chuàng)呼吸機(jī)840輔助通氣,模式為同步間歇指令通氣(SIMV),參數(shù)設(shè)置:①PC:12 cm H2O;②PS:12 cm H2O;③氧濃度(FiO2):50%,期間患者血氧飽和度維持在96%以上。醫(yī)囑改為病危通知,特級(jí)護(hù)理。1月20日呼吸機(jī)模式改為:自主呼吸模式(SPONT),參數(shù)設(shè)置:①PC:12 cm H2O;②PS:10 cm H2O;③氧濃度(FiO2):50%。該模式由患者自主呼吸控制,為患者拔除氣管導(dǎo)管做準(zhǔn)備。

    2.1.1 人工氣道護(hù)理:協(xié)助患者采取舒適體位,可采取半臥位,床頭抬高30°,密切關(guān)注患者痰液。使用密閉式吸痰裝置,當(dāng)聽(tīng)到患者有痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、血氧飽和度突然下降時(shí),應(yīng)立即吸痰[6],吸痰后要將聲門(mén)下的分泌物徹底引流出來(lái)。交接班每班觀察并記錄氣管插管距門(mén)齒深度,監(jiān)測(cè)氣囊壓力,使氣囊壓力維持在25~30 cm H2O,采用環(huán)繞式固定方法,妥善固定,敷料如遇污染,隨時(shí)更換。

    2.1.2 氣管插管口腔護(hù)理:根據(jù)口腔分泌物情況至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理,2名護(hù)理人員協(xié)作進(jìn)行擦洗口腔,降低患者口腔疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。科室應(yīng)用中藥對(duì)患者進(jìn)行每日兩次的口腔護(hù)理,中藥成分主要是金銀花、薄荷等成分,既能夠改善患者的口臭,減少因氣管插管對(duì)口腔黏膜的損傷,又能對(duì)口腔中的細(xì)菌起到抑制作用[8],減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。

    2.2 無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理

    患者于1月24日意識(shí)轉(zhuǎn)清,拔除氣管導(dǎo)管,改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)V60間斷輔助通氣,模式:S/T,參數(shù)設(shè)置:①I(mǎi)PAP:15 cm H2O;②EPAP:5 cm H2O;③氧濃度(FiO2):50%。期間繼續(xù)抗感染平喘利尿止血治療,血氧飽和度維持在98%以上。

    2.2.1 選擇合適的面罩和佩戴:選擇合適的面罩類(lèi)型及尺寸,在佩戴過(guò)程中,可以輕輕地把面罩放在患者臉上,保持其位置。隨后開(kāi)始通風(fēng),收緊頭帶,松緊度以可深入一至兩指為宜,不能過(guò)緊或過(guò)松。過(guò)松會(huì)增加漏氣量并影響人機(jī)同步;過(guò)緊易造成皮膚壓力性損傷。指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)吸氣和呼氣。

    2.2.2 并發(fā)癥預(yù)防:無(wú)創(chuàng)通氣的并發(fā)癥主要有鼻面部壓力性損傷、腹脹、口咽干燥、排痰困難。對(duì)于面部壓力性損傷,使用泡沫敷料于面部受壓部位防止皮膚受損;對(duì)于腹脹,采用中藥外治穴位貼敷療法聯(lián)合中藥膏摩技術(shù),達(dá)到通腑理氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的療效,方中大黃具有瀉下攻積,清熱瀉火的功效,厚樸配枳實(shí)主治脘腹脹滿(mǎn);根據(jù)需要適量給予患者飲水,滿(mǎn)足機(jī)體生理需水量[9],達(dá)到預(yù)防口咽干燥的效果;排痰困難采用每1~2小時(shí)翻身叩背,振動(dòng)排痰背心機(jī)械輔助排痰,對(duì)患者進(jìn)行肺部震顫以促進(jìn)痰液排出。

    2.3 用藥護(hù)理

    給予靜脈美羅培南(0.5 g,每8小時(shí)1次)抗感染,多索茶堿(0.3g,2次/d)解痙平喘,氨溴索(30 mg/次,3次/d)化痰,呋塞米(生理鹽水10 mL+呋塞米100 mg)利尿,以及血管活性藥物(重酒石酸去甲腎上腺素、多巴酚丁胺)升壓藥物持續(xù)靜脈輸注。患者病情重,多種藥物使用,應(yīng)注意各藥物的相互作用和配伍禁忌,密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)[10],同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。特殊用藥如重酒石酸去甲腎上腺素和鹽酸多巴酚丁胺,使用微量泵控制速度泵入,泵管標(biāo)識(shí)明確并24 h給予更換。給予普通冰凍血漿200 mL輸注補(bǔ)充凝血因子,輸注白蛋白改善低蛋白血癥。輸注血液制品時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度,輸注時(shí)使用輸血裝置,前后生理鹽水沖管,輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng),及時(shí)給予處理。

    2.4 管路護(hù)理

    因患者需要持續(xù)泵入血管活性藥,經(jīng)家屬同意,1月19日行經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管術(shù),術(shù)程順利,置入14 cm,外余6 cm,妥善固定。行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù),術(shù)程順利,置入深度為14 cm,妥善固定。行留置胃管術(shù),術(shù)程順利,置入55 cm,妥善固定。給予凝血酶凍干粉冰鹽水間斷鼻飼止血治療。

    2.4.1 頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理:每班交接班觀察置入深度及外余長(zhǎng)度,觀察穿刺處有無(wú)滲血、紅腫及分泌物,觀察敷料清潔干燥情況,常規(guī)每周二、五在無(wú)菌條件下更換敷料,如遇污染、潮濕、卷邊及時(shí)更換。

    2.4.2 呼吸機(jī)管路的護(hù)理:護(hù)理操作過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔,不要過(guò)分牽拉呼吸機(jī)管路,避免重物壓迫管路,防止由于護(hù)理操作不當(dāng)或者重物作用造成氣道的損傷和管路的脫出。呼吸機(jī)管路做到無(wú)堵塞、無(wú)漏氣、無(wú)扭曲,確?;颊邫C(jī)械通氣的有效潮氣量,同時(shí)要及時(shí)傾倒集液杯里的液體。呼吸機(jī)管路每周更換1次,如有污染隨時(shí)更換。

    2.4.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理:每班交接班查看引流管的位置及固定情況,觀察引流液的色、量、質(zhì),常規(guī)每周二、五無(wú)菌條件下更換敷料,如遇污染、潮濕、卷邊及時(shí)更換。采取高舉平臺(tái)法固定引流袋,預(yù)留足夠長(zhǎng)度的管道,確?;颊呖梢皂樌M(jìn)行翻身,更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔,避免置管位移、脫出或是旋轉(zhuǎn)[11]。

    2.4.4 胃管的護(hù)理:每班交接班查看胃管的置入深度及固定情況,采用具有延展性的粘性膠帶結(jié)合高舉平臺(tái)法固定胃管[12],做到無(wú)扭曲、無(wú)打折。

    2.4.5 尿管的護(hù)理:該患者有膀胱造瘺,每日兩次生理鹽水對(duì)造瘺口周?chē)つw消毒,集尿袋位于膀胱以下水平,每周更換集尿袋,每10天更換留置尿管。

    2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

    合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持是保障重癥患者康復(fù)的基礎(chǔ),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)有明顯優(yōu)勢(shì),常被作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選方案[13]。1月26日胃潛血結(jié)果陰性,開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(TPF)鼻飼泵入,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入期間,床頭持續(xù)抬高≥30°,并在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后繼續(xù)維持原體位30 min[12]。初始以 30 mL/h起泵,每4 h監(jiān)測(cè)胃殘留量,根據(jù)殘留量調(diào)整泵速和目標(biāo)喂養(yǎng)量,鼻飼前后用30 mL溫水沖管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要吸痰時(shí),立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和返流[12]。

    2.6 皮膚護(hù)理

    壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是是危重患者基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分,恰當(dāng)、規(guī)范的護(hù)理措施可以減少患者在患病臥床期間皮膚受損等問(wèn)題的發(fā)生,提高生活質(zhì)量[14]。給予患者使用氣墊床,至少每?jī)尚r(shí)翻身拍背,更換翻身墊1次,翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作,及時(shí)清理大小便,便后溫水擦洗,保持皮膚清潔干燥。

    2.7 加強(qiáng)心理護(hù)理

    患者行機(jī)械通氣治療期間,無(wú)法清晰準(zhǔn)確的發(fā)音表達(dá),自理能力下降,對(duì)環(huán)境陌生,對(duì)周?chē)鷻C(jī)器的恐懼以及對(duì)環(huán)境的陌生等多種因素的影響,患者會(huì)感到害怕、焦慮和不安,也會(huì)產(chǎn)生一些悲觀的情緒,擔(dān)心是否能夠愈合??紤]到這些因素,在護(hù)理的整個(gè)過(guò)程中要密切關(guān)注患者心理,用親切的語(yǔ)言或者通過(guò)手勢(shì)、寫(xiě)字板等形式與患者交流,進(jìn)而安慰患者,提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心,也要善于用通俗易懂的語(yǔ)言解釋患者的疑惑,消除患者的不安和焦慮,使患者能夠更好的配合治療和護(hù)理,爭(zhēng)取早日康復(fù)。

    3 討論

    重癥肺炎患者一般自身基礎(chǔ)病較多,起病急,進(jìn)展快,更容易出現(xiàn)合并呼吸衰竭的癥狀,臨床上治療難度大,致死率高。本例老年患者通過(guò)抗感染、機(jī)械輔助通氣等一系列對(duì)癥治療聯(lián)合有效的護(hù)理干預(yù)措施,從氣管插管輔助呼吸成功過(guò)渡到雙鼻導(dǎo)管吸氧,無(wú)壓瘡、血栓以及交叉感染的發(fā)生,渡過(guò)危險(xiǎn)期,進(jìn)入普通病房治療。由此可見(jiàn),嚴(yán)密觀察患者病情變化,加強(qiáng)氣道和管路管理,嚴(yán)格用藥護(hù)理和無(wú)菌操作控制預(yù)防感染,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,以及有中醫(yī)特色中醫(yī)外治法的應(yīng)用,加強(qiáng)心理護(hù)理等這些有效的護(hù)理干預(yù)措施,可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者康復(fù),同時(shí)也有助于提高護(hù)理質(zhì)量和水平。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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