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    1例重度營養(yǎng)不良老年患者的護(hù)理

    2021-11-19 05:00:50于娜娜
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2021年12期
    關(guān)鍵詞:鼻空泵入入院

    于娜娜

    (北京市隆福醫(yī)院康復(fù)科,北京,100010)

    營養(yǎng)不良是由于攝入不足或食物不能充分利用,以致不能維持正常代謝,迫使機(jī)體消耗自身組織,出現(xiàn)體重不增或減輕,生長發(fā)育停滯,脂肪逐漸消失的一種慢性營養(yǎng)缺乏病[1]。國內(nèi)老齡化趨勢加重,老年患者并發(fā)相關(guān)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,針對老年患者營養(yǎng)不良的治療和護(hù)理是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本文總結(jié)1例重度營養(yǎng)不良老年患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,77歲,主訴:間斷腹痛1年余,納差,消瘦2月。現(xiàn)病史:2020年5月2日患者無誘因出現(xiàn)腹痛,呈針刺樣持續(xù)不緩解,位于劍突下及臍周,查血常規(guī)、肝腎功大致正常,腹部CT示膽囊體積增大,膽囊頸部結(jié)石1.1 cm,予抗感染、曲馬多止疼治療,緩解癥狀。此后平均每月發(fā)作1次,癥狀、性質(zhì)、治療同前,疼痛好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)納差、進(jìn)食量較前減少1/3、消瘦。2021年3月患者癥狀加重,表現(xiàn)為發(fā)作頻率增加,3月12日、3月19日以及3月20日均發(fā)生腹痛,呈針刺樣,NRS評(píng)分5~6分,持續(xù)無緩解,伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,就診于北大國際醫(yī)院,完善相關(guān)檢查,腹部B超示膽囊體積10.50 cm×4.20 cm,膽囊頸部結(jié)石2.20 cm×1.40 cm,予抗感染、曲馬多止疼治療,緩解癥狀,仍有納差、進(jìn)食量減少。2021年3月24日間斷腹痛、納差、體質(zhì)量減輕,就診于本院,膽囊頸部結(jié)石明確,3月26日多學(xué)科會(huì)診,無急診手術(shù)禁忌,可考慮擇期手術(shù)。

    醫(yī)務(wù)人員與患者家屬溝通后,決定保守治療,予以低鹽低脂、少食多餐、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服補(bǔ)充營養(yǎng),檢測白蛋白、體重改善后出院。2021年8月22日患者因進(jìn)食后上腹脹,睡眠差,黃稀便于本院就診,查血常規(guī):血紅蛋白(HGB)112 g/L,白蛋白(Alb)30 g/L,血清前白蛋白(PA)130 mg/L。為進(jìn)一步治療,評(píng)估并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)收治入院。起病以來,患者精神弱、嗜睡,納差,黃色糊便每3~4天1次,有排氣,小便大致正常,體質(zhì)量近1年下降32 kg。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化13年,目前尼達(dá)尼布150 mg bid,潑尼松1.5片,1次/d,乙酰半胱氨酸霧化,鈣爾奇D 1片,1次/d,骨化三醇1片,1次/d。既往發(fā)生過限制性通氣功能障礙伴彌散功能減低。既往胃食管反流病7年,目前口服波利特10 mg qd。既往糖尿病10年,曾口服格華止、怡開治療,近5年未服用,監(jiān)測隨機(jī)血糖6.2 mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史,否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史,否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。患者入院體格檢查:體溫36.5℃,心率68次/min,呼吸20次/min,血壓85/52 mm Hg,體質(zhì)量48 kg身高173 cm,BMI16.04 kg/m2?;颊卟叫腥胧遥l(fā)育正常,消瘦體型,神志清晰,自主體位,安靜面容,查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染、出血點(diǎn)、破潰。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形,無壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無水腫、下垂,瞼結(jié)膜無充血、出血、蒼白、水腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物,乳突無壓痛,副鼻竇區(qū)無壓痛,雙耳聽力正常。口唇紅潤,口腔黏膜無潰瘍、白斑,咽無充血,雙側(cè)扁桃體無腫大,舌體無胖大,心律齊,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,雙肺聞及爆裂音,下肺為著,腹軟,劍突下及臍周輕壓痛,無反跳痛、肌緊張,Murphy征(-),雙下肢無水腫。入院診斷:重度營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、膽囊結(jié)石、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化、胃食管反流病、重度骨質(zhì)疏松、睡眠障礙、頸椎病、2型糖尿病。入院后多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會(huì)診、評(píng)估,根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及治療方案。

    2 護(hù)理

    2.1 綜合評(píng)估

    患者入院后進(jìn)行老年綜合評(píng)估,內(nèi)容包括影響其健康的多種臨床問題,如軀體功能、認(rèn)知功能、心理狀況、營養(yǎng)狀況、社會(huì)支持等。①營養(yǎng)狀況:患者體重:48 kg,身高:173 cm,BMI:16.04 Kg/m2,消瘦。營養(yǎng)狀況采用微營養(yǎng)評(píng)估量表(MNA-SF)[2]評(píng)估,該患者3個(gè)月內(nèi)食欲量嚴(yán)重減少,體重下降>3 kg;需要長期臥床或輪椅,未受到心理創(chuàng)傷,精神正常,小腿圍28 cm得分為4分,存在營養(yǎng)不良。②軀體功能:衰弱評(píng)估使用Fried衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],該患者在過去1年中體重下降32 kg;步速0.375 m/s,存在行走速度減慢;握力20.8 kg,存在握力減弱;每周平均活動(dòng)總量=2.5MET-hr,存在低體能;患者自述不存在疲乏。評(píng)估結(jié)果顯示,滿足5項(xiàng)中4項(xiàng),診斷為衰弱。③跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)定(FRA):多醒1分,失眠1分,行走需要輔助設(shè)施3分,視覺受損1分,聽覺受損1分,糖尿病用藥1分,止疼藥1分,骨質(zhì)疏松1分,總分10分,評(píng)定為高危。④日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)評(píng)估,該患者3個(gè)月前日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分100分,日常生活自理,入院后評(píng)分:進(jìn)食10分,洗澡0分,修飾5分,穿衣10分,控制大便10分,控制小便10分,如廁5分,床椅轉(zhuǎn)移10分,平地行走5分,上下樓梯0分,總分60分,屬于中度依賴,日常生活能力有所下降。⑤行走能力評(píng)估:行走需使用拐杖,能行走10~20 m,存在行走能力下降。⑥吞咽功能洼田飲水試驗(yàn):Ⅰ級(jí),可疑吞咽障礙。⑦認(rèn)知功能(MMSE):無無焦慮、無抑郁,其中“用右手拿著這張紙”錯(cuò)誤,評(píng)分29分,正常。譫妄:無;

    2.2 護(hù)理計(jì)劃

    患者入院后,在入院24 h內(nèi)對患者進(jìn)行全面評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果、患者及家屬的需求,評(píng)估患者的住院時(shí)間,盡早制定出院計(jì)劃,使患者盡早回歸。該患者經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估,確定其住院期間需要解決的主要問題為“營養(yǎng)支持治療,改善患者營養(yǎng)狀況,進(jìn)而促進(jìn)其食欲,增加進(jìn)食量,因患者有多年胃食管反流,患者行老年綜合評(píng)估,衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高,予加強(qiáng)防護(hù)。

    2.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)

    2.3.1 營養(yǎng)支持與措施

    2.3.1.1 一般護(hù)理:患者入院給予低鹽低脂飲食,少食多餐,根據(jù)患者每日基礎(chǔ)能量需求,口服營養(yǎng)液[3]。給予安素,12勺/日。指導(dǎo)患者正確的飲食方式,增加富含維生素、蛋白質(zhì)等食物的搭配,改善患者的營養(yǎng)狀況,避免辛辣、油煎、堅(jiān)果類的攝入。遵醫(yī)囑給予潑尼松15 mg qd、易維適0.2 g bid,輔以補(bǔ)鈣、補(bǔ)維生素D治療??诜o藥囑患者坐位,頭略低吞服,防誤吸。記錄出入量,詳細(xì)記錄進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)餐種類等飲食情況,每日巡查患者飲食狀態(tài),并囑照護(hù)者嚴(yán)格按方案落實(shí)干預(yù)計(jì)劃。

    2.3.1.2 多學(xué)科會(huì)診:患者進(jìn)食量較少,請營養(yǎng)科會(huì)診,建議給予置鼻空腸管,腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻空腸管在重度營養(yǎng)不良患者中行EN支持可改善患者的營養(yǎng),提高患者抵抗力,減少并發(fā)癥,改善預(yù)后[4]。2021年8月27日于介入科行鼻空腸管置入,置管當(dāng)日給予溫水20 mL/h泵入,患者耐受好。置管2 d給予EN治療,勻速泵入瑞素,目標(biāo)量1 000 mL/日,30 mL/h起泵,溫水20 mL間隔2 h泵入1次。置管第3天,患者耐受好,大便正常。經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診,給予能全力750 mL/日,以60 mL/h泵入,溫水20 mL間隔2 h泵入1次,評(píng)估患者營養(yǎng)狀況及耐受程度,緩慢增加。EN支持治療1周,復(fù)查體重減少2 kg,白蛋白(Alb)36 g/L較前增加,血清前白蛋白(PA)191 mg/L,較前增加。

    2.3.2 衰弱護(hù)理

    2.3.2.1 環(huán)境干預(yù):患者病房內(nèi)設(shè)置時(shí)鐘與白板,白板每日更新當(dāng)日日期及天氣,以幫助患者維持時(shí)間定向力;護(hù)士在每日進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)向患者介紹自己,并提示患者現(xiàn)在的時(shí)間、所做的護(hù)理操作;同時(shí),護(hù)士了解患者平時(shí)的興趣愛好,在病房內(nèi)的小白板上列出每日活動(dòng)計(jì)劃,如上午的活動(dòng)包括走廊行走、讀報(bào)等,晚上的活動(dòng)包括在病區(qū)內(nèi)聽收音機(jī)、與家人聊天等?;颊咴谧≡浩陂g盡量維持平時(shí)的生活習(xí)慣,保持對于時(shí)間、地點(diǎn)的定向力。

    2.3.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù):運(yùn)動(dòng)可改善患者衰弱及認(rèn)知水平[5]??祻?fù)師根據(jù)患者的日常生活活動(dòng)能力,為其設(shè)定運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案,以幫助恢復(fù)活動(dòng)。護(hù)士在保障安全的前提下,督促并鼓勵(lì)患者活動(dòng)、下床行走,促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力及行走能力的恢復(fù),增加患者體力活動(dòng),以達(dá)到改善認(rèn)知衰弱和預(yù)防癡呆的目的。

    2.3.3 跌倒預(yù)防

    2.3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理:保持病區(qū)地面干燥;衣服、鞋子尺碼合適;病室光線明亮;病床處于最低位;常用的物品放置在患者能拿到的地方;呼叫器放在患者可觸及之處;指導(dǎo)患者及陪護(hù)使用衛(wèi)生間緊急呼叫器;向患者及陪護(hù)進(jìn)行跌倒健康教育。護(hù)士指導(dǎo)患者及陪護(hù)起立三部曲:第一步:醒后臥床半分鐘;第二步:坐半分鐘;第三步:站立半分鐘。睡醒要起床前、久坐、久蹲要起身站立前,均先暖身活絡(luò)筋骨,再改變姿勢,預(yù)防姿勢性低血壓引起的跌倒。護(hù)士每日須床旁交接班,交接跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子及評(píng)估預(yù)防跌倒措施。

    2.3.3.2 康復(fù)功能訓(xùn)練:肌力、步態(tài)及平衡功能訓(xùn)練可以減少老年人跌倒幾率。適宜的力量訓(xùn)練可以改善肌肉功能,提高平衡能力,對預(yù)防和緩解骨質(zhì)疏松及老年人跌倒有很大作用[6]。肌力訓(xùn)練:護(hù)士與康復(fù)師鼓勵(lì)患者減少靜坐,增加主動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)患者平臥抬腿:10個(gè)為1組,一次做2組;直膝抬腿:采用坐姿,背部僅靠椅背,上體保持直立,然后髖關(guān)節(jié)不動(dòng)膝蓋伸直維持3~5 s,每次重復(fù)5~10次。平衡訓(xùn)練:站立時(shí)一腳在前一腳在后,前后維持一條直線,穩(wěn)定10 s。

    2.3.3.3 合理用藥:多重耐藥菌是指對通常敏感的常用的3類及3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌[7]?;颊呷朐呵俺?種口服藥,請藥劑師會(huì)診,給予藥物重整,調(diào)整為4種口服藥。護(hù)理人員需要查看患者所用藥物的不良反應(yīng),針對降糖藥,護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致指導(dǎo)患者用藥方式,并告知用藥的不良反應(yīng),囑患者用藥期間若產(chǎn)生眩暈、無力等癥狀,則注意臥床休息,注意觀測血糖,預(yù)防跌倒發(fā)生。

    2.4 預(yù)防誤吸

    責(zé)任護(hù)士對患者及其家屬進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo),防止患者吞咽困難、誤吸的發(fā)生,保證患者安全進(jìn)食。告知患者進(jìn)食應(yīng)在安靜、清醒、思想集中時(shí)進(jìn)行,進(jìn)食前充分排痰,避免進(jìn)食中咳嗽。進(jìn)食時(shí)囑患者盡量取90°坐位。進(jìn)食時(shí)一口量不要太多,一般1湯匙為宜;進(jìn)食速度不宜過快,待一口食物完全咽下后再食下一口。鼻空腸管營養(yǎng)泵入時(shí),應(yīng)抬高床頭30°~45°,減少誤吸。進(jìn)食后不宜立即平臥,應(yīng)保持坐位或半臥位30 min以上,以避免胃內(nèi)容物反流引起誤吸。進(jìn)食后不宜立即進(jìn)行刷牙、口腔護(hù)理等刺激咽喉部的操作,以免引起惡心嘔吐而誤吸??祻?fù)師指導(dǎo)患者每日進(jìn)行吞咽功能鍛煉,教會(huì)患者吞咽康復(fù)操,顏面部按摩;口腔操、鼓腮;床邊吞咽功能訓(xùn)練(腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激)。同時(shí)指導(dǎo)家屬在患者進(jìn)食過程中密切觀察其進(jìn)食情況,協(xié)助患者安全進(jìn)食?;颊哌M(jìn)食期間,責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視,檢查患者的食物選擇、進(jìn)食體位是否符合要求,一旦發(fā)現(xiàn)有不當(dāng)之處立即予以糾正。

    2.5 動(dòng)態(tài)問題—預(yù)防鼻空腸管堵管及脫落

    護(hù)士每天對導(dǎo)管體外長度進(jìn)行檢查、固定,確定導(dǎo)管末端位置,避免因翻身等因素造成位移、脫落、扭曲等情況。導(dǎo)管固定在鼻翼、面頰處用高舉平抬法進(jìn)行固定,固定時(shí)為減少患者過敏等不適癥狀出現(xiàn),應(yīng)選用抗過敏膠布固定鼻空腸管。指導(dǎo)患者做好口腔清潔,減少口腔感染的幾率[8]。在為患者進(jìn)行EN支持的過程中,護(hù)理人員每日應(yīng)用溫開水50 mL脈沖式?jīng)_洗管道,避免管道中殘留的營養(yǎng)液將管道阻塞,一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管阻塞現(xiàn)象,應(yīng)采用低壓方式對管道進(jìn)行反復(fù)沖洗。

    2.6 出院準(zhǔn)備

    2.6.1 出院評(píng)估

    該患者因重度營養(yǎng)不良入院,存在衰弱和跌倒高風(fēng)險(xiǎn),故對其進(jìn)行全科照護(hù),取得了較好的療效,出院前對該患者再次評(píng)估,復(fù)測腹部癥狀、生命體征、大便、血糖、肝功、電解質(zhì)等指標(biāo),確保患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

    2.6.2 出院計(jì)劃

    住院14日后,患者返回長期照護(hù)機(jī)構(gòu)。老年患者營養(yǎng)不良是跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。與長照機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接及宣教,囑患者及照護(hù)者重視對重度營養(yǎng)不良護(hù)理的干預(yù)?;颊哂诔鲈汉螅^續(xù)能全力1 000 mL/d,鼻空腸管泵入,60~80 mL/h泵入,并囑照護(hù)者在腸內(nèi)營養(yǎng)泵入的同時(shí),為患者準(zhǔn)備患者喜愛、色香味美的食物,以增進(jìn)食欲??杉邮成倭抗腆w飲食(米飯+瘦肉)、流質(zhì)飲食(牛奶、米湯等200~500 mL/d)。做好患者內(nèi)在自主意識(shí)和外在宣傳防護(hù),加強(qiáng)老年人防跌倒風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí),盡量清除住處的障礙物,安裝防滑地板,晚上走動(dòng)確保光線明亮。盡量讓患者住在低層或有電梯的公寓,適合戶外活動(dòng)。教會(huì)患者及照護(hù)者進(jìn)行鼻空腸管妥善管理的方法,并可準(zhǔn)確復(fù)述。出院后,進(jìn)行出院電話、微信隨訪,定期通過微信平臺(tái)等向患者及照護(hù)者推送居家健康教育相關(guān)知識(shí)[3]。

    3 討論

    老年患者重度營養(yǎng)不良,同時(shí)合并衰弱、糖尿病等疾病,跌倒高風(fēng)險(xiǎn)高,臨床護(hù)理難度大。護(hù)理工作中需要多學(xué)科協(xié)作評(píng)估患者,全面診療及溝通交流,注重老年人的功能維護(hù),同時(shí)護(hù)理人員須具備高度的責(zé)任心及耐心,將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理貫徹從入院到出院過程的始終,促進(jìn)患者早日康復(fù)。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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