關(guān)于手術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥入路方式的探討

徐帥

【摘要】 頸椎后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament of cervical spine，OPLL）是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙以及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的一種疾病。脊髓受壓迫患者應(yīng)考慮手術(shù)減壓，手術(shù)可以對(duì)神經(jīng)、脊髓進(jìn)行減壓，減緩OPLL進(jìn)展，但也有可能導(dǎo)致硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、軸性疼痛及C5神經(jīng)根麻痹等相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)方式的選擇一直是困擾醫(yī)師的難題，不同的手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響不同。臨床上可采用前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)治療該疾病。頸椎前路手術(shù)主要針對(duì)前方致壓物進(jìn)行減壓。近年來(lái)，治療后縱韌帶骨化的前路手術(shù)取得較大進(jìn)展，頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)，以及新提出的頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體前移融合術(shù)均有良好的減壓效果。該文就治療后縱韌帶骨化的前路手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】后縱韌帶骨化癥;椎管狹窄;減壓

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是導(dǎo)致頸椎脊髓疾病的常見(jiàn)病因，其首次發(fā)現(xiàn)在1969年，后學(xué)者Terayama將其正式命名為OPLL。相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示，該病發(fā)病率為1.9%～4.3%，我國(guó)約占頸椎病患者的0.54%～0.88%，臨床研究發(fā)現(xiàn)，OPLL的發(fā)生在于患者由于頸椎骨化灶的不斷生長(zhǎng)，患者椎管骨性狹窄和脊髓壓迫的癥狀也呈進(jìn)行性加重，對(duì)患者日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是目前臨床治療OPLL的主要方法，而手術(shù)入路方式的選擇對(duì)于手術(shù)治療OPLL的療效具有重要影響，目前臨床治療OPLL的入路方式主要以前路入路為主，而前路入路治療OPLL的術(shù)式多樣，這不利于基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)OPLL的正確認(rèn)識(shí)和治療。

通過(guò)前路入路手術(shù)治療OPLL，可直接消除病灶對(duì)脊髓的壓迫，是目前已知術(shù)式中療效最為確切的方式，但經(jīng)前路入路治療OPLL仍然是一項(xiàng)技術(shù)性非常強(qiáng)的操作，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。前路頸椎椎體骨化物復(fù)合體可控前移融合術(shù)（ACAF）是一種經(jīng)前路入路治療OPLL的創(chuàng)新性術(shù)式，在手術(shù)過(guò)程中將骨化物及頸椎椎體作為一個(gè)骨化物復(fù)合體（VOC），通過(guò)將其整體前移，達(dá)到擴(kuò)大椎管容積，直接減輕脊髓壓力的目的。根據(jù)骨化物的厚度決定去除椎體的厚度，目前研究表明，減壓寬度為17.9±1mm幾乎達(dá)到了雙側(cè)椎體壁，并且要比傳統(tǒng)的ACCF寬度更大。ACAF的優(yōu)點(diǎn)是它不需要處理硬腦膜與OPLL或骨化硬腦膜的粘連，不對(duì)骨化物進(jìn)行直接切除和去除骨化韌帶，對(duì)硬脊膜和脊髓的干擾最小，進(jìn)而有效減少術(shù)中脊髓損傷、術(shù)后腦脊液漏、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥的發(fā)生。VOC的分離是在OPLL的側(cè)面進(jìn)行的。如果OPLL超過(guò)VOC的外側(cè)或尾側(cè)邊界，就需要分離硬腦膜和OPLL。但在這種情況下，硬腦膜與OPLL分離更安全，因?yàn)樗拷麿PLL的邊界，粘連和壓迫都比較溫和因?yàn)楣腔餂](méi)有被切除。ACAF術(shù)對(duì)技術(shù)的要求較低，并且易于掌握。

在此之前臨床治療OPLL的前路入路術(shù)式主要為頸椎前路椎體次全切減壓融合術(shù)（ACCF），在ACCF手術(shù)中，直接減壓是通過(guò)分段或整塊切除OPLL完成的，其用于椎管內(nèi)有效矢狀徑較大或縱向長(zhǎng)度較小的OPLL患者治療效果尚可，但在治療狹窄度較高或病變節(jié)段較長(zhǎng)的患者時(shí)術(shù)后腦脊液漏的并發(fā)癥無(wú)法避免，特別是當(dāng)硬腦膜骨化面積較大時(shí)，直接切除會(huì)導(dǎo)致硬腦膜大面積缺失，術(shù)后腦脊液難治性漏。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷較大也是現(xiàn)實(shí)存在的重要問(wèn)題，即時(shí)術(shù)者具有豐富的超聲骨刀或磨鉆經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。而與ACCF相比，ACAF可做到長(zhǎng)節(jié)段（C2～T1）的連續(xù)直接減壓，具有較廣的手術(shù)減壓范圍，對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段病變的OPLL患者也可取得良好的臨床療效。目前的研究有幾個(gè)局限性，目前關(guān)于ACAF入路治療OPLL的相關(guān)研究臨床療效的統(tǒng)計(jì)均為短期療效，ACAF的神經(jīng)功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生、失血量、手術(shù)時(shí)間不能與其他前路減壓或后路減壓手術(shù)直接比較。為了充分調(diào)查這些問(wèn)題，可能需要進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究。需要長(zhǎng)期的隨訪。因此其治療OPLL的長(zhǎng)期療效如何仍有待觀察。

基于ACAF治療OPLL的技術(shù)層面、遠(yuǎn)期療效、適應(yīng)癥選擇的客觀分析，筆者認(rèn)為ACAF手術(shù)成功的前提在于骨化物復(fù)合體的充分游離以及正確開(kāi)槽。OPLL患者通常具有較長(zhǎng)的病史，患者椎間孔區(qū)域常伴有明顯靜脈叢增生，同時(shí)骨化塊與硬膜多有粘連，因此術(shù)中在對(duì)骨化物復(fù)合體進(jìn)行前移的過(guò)程中可能由于粘連導(dǎo)致患者脊髓神經(jīng)損傷，而正確的開(kāi)槽主要通過(guò)控制開(kāi)槽深度、寬度以及方向避免術(shù)中出血過(guò)多。遠(yuǎn)期療效方面，由于ACAF步驟相對(duì)復(fù)雜，患者后縱韌帶骨化灶范圍、厚度及位置均會(huì)對(duì)手術(shù)操作的安全性造成影響，同時(shí)，就目前的相關(guān)研究數(shù)據(jù)而言，關(guān)于前移的骨化物是否進(jìn)一步進(jìn)展、植骨融合率、尾螺釘而引起內(nèi)固定松動(dòng)、前路長(zhǎng)節(jié)段固定可能導(dǎo)致的吞咽困難等問(wèn)題均未涉及或涉及較少，因此仍需要進(jìn)行大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。就適應(yīng)癥而言，高椎管侵占率、多節(jié)段連續(xù)骨化灶以及寬基底的OPLL患者是否適合ACAF目前尚不明確。

綜上，ACAF作為一種創(chuàng)新性術(shù)式，在治療OPLL方面短期療效較好[23]，但其手術(shù)步驟較為復(fù)雜，在技術(shù)層面尚需要更加精準(zhǔn)的設(shè)計(jì)，同時(shí)其遠(yuǎn)期療效及適應(yīng)癥尚未完全明確，未來(lái)還需要更多的患者和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間的研究。

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