俯臥位機(jī)械通氣在AECOPD患者中的應(yīng)用效果

黃燕萍　酈文澤

[關(guān)鍵詞] 俯臥位機(jī)械通氣;慢性阻塞性肺病;急性加重期;氧合指數(shù);肺動態(tài)順應(yīng)性

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0013-04

Application effect of prone position mechanical ventilation in patients with AECOPD

HUANG Yanping? ?LI Wenze

Intensive Care Unit， Zhejiang Litongde Hospital， Hangzhou? ?311122， China

[Abstract] Objective To explore the application of prone position mechanical ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods A total of 100 patients with acute exacerbation of COPD treated in our hospital from January 2019 to April 2020 were selected as the research objects. They were randomly divided into the observation group and the control group with 50 cases in each group. All patients were given conventional treatment and mechanical ventilation. The control was given mechanical ventilation in the supine position， and the observation group was given mechanical ventilation in the prone position. The arterial blood gas analysis， blood oxygen saturation， pulmonary artery compliance， oxygenation index， and APACHEⅡ before and after treatment were compared. Results （1）The PaO2， pH， and BE of the two groups after treatment were significantly higher than those before treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The PaO2， pH， and BE of the observation group were significantly higher than those of the control group after treatment. The PaCO2 of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2）The pulmonary dynamic compliance， SaO2， PaO2/FiO2 of the two groups after treatment was improved， which was significantly higher than that before treatment（P<0.05）. The observation group's pulmonary dynamic compliance， SaO2， PaO2/FiO2 were significantly higher than those in the control group after treatment （P<0.05）. （3）The APACHEⅡ scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The APACHEⅡ score of the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The prone position mechanical ventilation can significantly improve the results of arterial blood gas analysis， pulmonary dynamic compliance， SaO2， PaO2/FiO2， and APACHEⅡ for AECOPD.

[Key words] Prone position mechanical ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation period; Oxygenation index; Pulmonary dynamic compliance

慢性阻塞性肺病（COPD）是我國主要的致死疾病之一，以氣體受限為特征，病情不完全可逆，但可預(yù)防可治療。COPD急性加重期（AECOPD）癥狀加重，表現(xiàn)為咳嗽、氣喘，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、缺氧等情況，甚至可引起腦性昏迷。COPD患者伴有肺過度充氣和氣流受限的內(nèi)源性呼氣末正壓，增加呼吸功，增加肺損傷的危險性，影響循環(huán)系統(tǒng)，影響肺通氣，導(dǎo)致氣體交換分布不均衡，持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致呼吸衰竭、通氣衰竭，因此是機(jī)械通氣的適應(yīng)證。機(jī)械通氣通過替代呼吸肌來緩解呼吸肌疲勞，增加肺泡通氣量，排出潴留的二氧化碳（carbon dioxide，CO2），人工氣道建立后，也有利于痰液的引流。近年來有報道，俯臥位機(jī)械通氣可能改善機(jī)械通氣效果，改善動脈血氧分壓、動態(tài)肺順應(yīng)性等相關(guān)指標(biāo)[1，2]。本文將俯臥位機(jī)械通氣用于COPD急性加重期患者的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年1月至2020年4月COPD急性加重住院的患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：COPD急性加重期，意識清醒，能配合相關(guān)治療與評估，無機(jī)械通氣禁忌證;患者及家屬對治療方法知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：各種原因?qū)е滦枰潭w位者;重要臟器功能障礙者;皮膚破損或其他原因?qū)е碌牟荒芨┡P位者;嚴(yán)重的難以糾正的水電解質(zhì)紊亂或者酸堿失衡;有肺大皰、氣胸等氣壓傷高危風(fēng)險者;胸腔大量積液或者膿液者;氣管胸膜瘺、肺栓塞者;胸骨骨折、骨盆骨折、脊柱損傷、骨科手術(shù)、顱內(nèi)壓增高、近期有腹部手術(shù)、急性出血者。100例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各50例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 治療方法

兩組均給予COPD急性加重期的常規(guī)治療以及無創(chuàng)機(jī)械治療。對照組采用仰臥位機(jī)械同期治療。在治療前期，采用通氣方式為壓力支持通氣+呼氣末正壓通氣方式。潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，吸入氧濃度<60%，呼吸比1∶2～1∶1，呼氣末正壓設(shè)定初始為0，隨后根據(jù)氧分壓情況，加至5～10 cmH2O?；颊卟∏榉€(wěn)定后，采用壓力支持通氣+同步間隙指令性通氣。潮氣量6～10 mL/kg，呼氣末正壓5～10 cmH2O。同步間隙指令性通氣頻率<15次/min，吸氧濃度<50%。觀察組采用俯臥位機(jī)械通氣，通氣模式同對照組，每天俯臥位通氣時間6 h。翻身前鎮(zhèn)靜藥物使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜程度評分（Richmond Agitation-Sedation，RAS）[5]評分2～4級;操作前30 min停止鼻飼，固定好各種管道，避免翻身過程中脫出，翻身前夾閉各種管道，骨隆突位置以及受壓位置可用敷料保護(hù)，確認(rèn)患者配合程度好;監(jiān)測生命體征，各指標(biāo)相對穩(wěn)定的情況下實(shí)施翻身;翻身前吸痰;參與翻身的工作人員妥善分工;翻身后查看個管道是否挪位，是否通暢，打開夾閉管道;連接心電監(jiān)護(hù)，立即連接呼吸機(jī);頭部墊高15～30°，雙手向上放置于軟枕上，額、雙肩、胸腹、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)部位墊軟枕。

1.3評價方法

（1）比較患者入院時、治療5 d后pH值，動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓，剩余堿（base excess，BE）。血?dú)夥治觯河谌朐簳r及治療后5 d采集肱動脈血，抗凝，20 min內(nèi)檢測血?dú)夥治?，采用全自動血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測。（2）比較入院時及治療5 d后肺動態(tài)順應(yīng)性（dynamic pulmonary compliance，Cdyn），平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），血氧飽和度（Oxygen saturation，SaO2），計算氧合指數(shù)=動脈氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）（FiO2：Fraction of inspiration O2，氧濃度）。（3）入院時及治療5 d后采用APACHEⅡ評分評價病情。APACHEⅡ評分[4]分包括急性生理評分，年齡評分以及慢性生理評分三部分，理論最高分71分，≥8分為重癥;癥狀包括惡心嘔吐、腹痛、腹脹、大便、小便、煩渴、潮熱出汗，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評1～3分;體征包括發(fā)熱，腹部壓痛反跳痛，腸鳴音，肌緊張，手足搐搦，假性腸梗阻，Gullen征、Grey-tuner征，根據(jù)情況評1～3分，分?jǐn)?shù)越高情況也嚴(yán)重。（4）統(tǒng)計兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間、患者轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)/惡化）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0版本軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料表示為[n（%）]，行卡方檢驗(yàn)，計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組動脈血?dú)夥治霰容^

治療后，兩組PaO2、pH、BE較治療前顯著提高（P<0.05）;PaCO2較治療前顯著下降（P<0.05）;治療后，觀察組PaO2、pH、BE顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2治療前后兩組肺動態(tài)順應(yīng)性，平均動脈壓，血氧飽和度，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）比較

治療后，兩組肺動態(tài)順應(yīng)性、SaO2、PaO2/FiO2均有所改善，顯著高于治療前（P<0.05）;治療后，觀察組肺動態(tài)順應(yīng)性、SaO2、PaO2/FiO2顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

觀察組與對照組治療后APACHEⅡ評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組APACHEⅡ評分治療后較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

COPD患者主要表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限，病情進(jìn)展性發(fā)展。患者肺功能改版，呼氣氣流阻塞，肺功能顯著下降，肺殘氣容積、肺總量等增加，肺活量下降，Cdyn下降[6]。隨著病情的發(fā)展，患者可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。疾病的早期主要表現(xiàn)在細(xì)小氣道病變，導(dǎo)致閉合容積增加，動態(tài)肺順應(yīng)性降低。隨著疾病的進(jìn)展，出現(xiàn)最大通氣量下降。肺組織彈性持續(xù)下降，肺泡增大，難以回縮，殘氣量加。肺氣腫明顯，肺泡周圍毛細(xì)血管受擠壓而退化，肺毛細(xì)血管下降，肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換減少，無效腔氣量增加。進(jìn)一步發(fā)展，肺泡與毛細(xì)血管持續(xù)喪失，通氣與血流比例失調(diào)，發(fā)生換氣功能障礙[7，8]，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留，發(fā)生呼吸衰竭，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)呼吸困難等臨床表現(xiàn)，伴有心動過速、用力呼吸，最終發(fā)展為呼吸衰竭。AECOPD患者非動態(tài)充氣過度，內(nèi)源性呼氣末正壓。

肺順應(yīng)性大表示在較小的外力作用下引起較大的變形。小氣道阻塞患者，動態(tài)肺順應(yīng)性隨呼吸頻率增加而降低。COPD患者動態(tài)肺順應(yīng)性下降[9，10]。在本次研究中，AECOPD患者在治療前動態(tài)肺順應(yīng)性均顯著下降，經(jīng)治療后，急性炎癥得到控制，小氣道阻力下降，動態(tài)肺順應(yīng)性有所回升，而觀察組改善更明顯，提示俯臥位機(jī)械通氣患者小氣道阻力下降更顯著。這與陳能輝[1]的研究結(jié)果相似，俯臥位機(jī)械通氣可改善動態(tài)肺順應(yīng)性。氧合指數(shù)是使器官組織可以得到足夠的氧氣，以便進(jìn)行氧合作用獲得能源的一個重要指數(shù)[11]。COPD患者氧合指數(shù)下降[12]。俯臥位時可增加功能殘氣量，改善通氣血流比，分流減少，可改善膈肌運(yùn)動，促進(jìn)分泌物的排出，這些均有利于氧合的改善[13，14]。在本次研究中，觀察組的氧合指數(shù)改善優(yōu)于對照組。俯臥位可促進(jìn)局部肺組織腹脹，減少通氣血流比值的失調(diào)。岳偉崗等[15]對ARDS患者行俯臥位通氣，結(jié)果顯示，患者PaO2顯著升高，PaCO2顯著下降，SaO2顯著上升，肺順應(yīng)性顯著改善，與本次研究結(jié)果相似。俯臥位改善膈肌運(yùn)動，可使功能殘氣量增加[16]。俯臥位時，墊起患者肩部和髖部，可改善胸廓和腹部運(yùn)動，使功能殘氣量增加[17]。俯臥位還可以減輕心臟的壓迫作用[18，19]。目前臨床上最佳的俯臥位通氣時間一般認(rèn)為6 h為佳。面部水腫是俯臥位機(jī)械通氣常見并發(fā)癥，其他還有血流動力學(xué)紊亂等，但既往研究顯示[20]，俯臥位機(jī)械通氣并不顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險。在臨床工作中，在翻轉(zhuǎn)過程中應(yīng)注意導(dǎo)管安全，避免脫落等。

綜上所述，AECOPD患者行俯臥位機(jī)械通氣，可顯著改善患者的肺功能，促進(jìn)患者預(yù)后。

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（收稿日期：2020-08-11）