教師標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)在急診科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

湯淑敏，湯淑芹，徐 立，胡 杰，潘海碟，王 環(huán)

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433；2.邳州市中醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

急診救治工作繁重復(fù)雜，具有應(yīng)急事件多、突發(fā)性強(qiáng)、患者病情危重等特點(diǎn)。這也對(duì)急診護(hù)士的崗位勝任力提出了更高要求。急診科護(hù)士不僅需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的專業(yè)技能、良好的心理素質(zhì)，還需具備團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及應(yīng)急處理能力。臨床實(shí)習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合、實(shí)現(xiàn)護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要階段。急診是護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的重要輪轉(zhuǎn)科室，優(yōu)秀的師資隊(duì)伍、適宜的教學(xué)方法對(duì)護(hù)生應(yīng)急救護(hù)能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。常規(guī)教學(xué)模式通常是以教師為主導(dǎo)進(jìn)行理論知識(shí)講解及操作演示，缺乏師生互動(dòng)，往往導(dǎo)致學(xué)生主觀能動(dòng)性較差，影響教學(xué)效果[1-2]。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(teachers standardized patient，TSP)是由標(biāo)準(zhǔn)化病人延伸出的新興醫(yī)學(xué)教育模式，由教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人，旨在更準(zhǔn)確地表現(xiàn)實(shí)際臨床問題[3]。美國Oklahoma大學(xué)的Michaelsen等提出的以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(team based learning，TBL)是通過團(tuán)隊(duì)合作提升學(xué)生的認(rèn)知能力，培養(yǎng)學(xué)生的合作精神及人際交往能力[4]。現(xiàn)有研究[5-6]多探討TBL聯(lián)合基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）、移動(dòng)微課等教學(xué)方法的效果，鮮有研究探討TBL與TSP二者聯(lián)合的效果。因此，本研究嘗試將TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式應(yīng)用于急診科臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中，并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2017—2020年在我院急診搶救室實(shí)習(xí)的本科護(hù)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已完成在校階段全部理論課程且成績(jī)合格；②進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的大學(xué)四年級(jí)學(xué)生；③進(jìn)入急診搶救室實(shí)習(xí)前均已完成至少1個(gè)內(nèi)科和1個(gè)外科科室的輪轉(zhuǎn)；④完成基礎(chǔ)護(hù)理操作技能的臨床實(shí)踐和技能考核，并通過由醫(yī)院護(hù)理處統(tǒng)一組織的理論知識(shí)測(cè)試。排除因個(gè)人原因等無法完成搶救室臨床實(shí)習(xí)者。最終納入護(hù)生272名，均為女生，年齡21～24歲，平均年齡（22.3±2.1）歲。將其按照輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的先后順序進(jìn)行分組。以2017—2018年在急診搶救室實(shí)習(xí)的138名護(hù)生作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法開展教學(xué)；以2019—2020年實(shí)習(xí)的134名護(hù)生作為觀察組，采用TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式開展教學(xué)。兩組護(hù)生的年齡及入科考核成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生基線資料比較 （±s）

表1 兩組護(hù)生基線資料比較 （±s）

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1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法我院急診搶救室共設(shè)床位20張，年接診患者約2 000例，有護(hù)理帶教老師8名，每批接受實(shí)習(xí)護(hù)生20～25名，規(guī)定輪轉(zhuǎn)時(shí)間為4周。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教模式，即由帶教老師按照教學(xué)大綱進(jìn)行集中理論授課和操作演示。授課內(nèi)容包括急診急救相關(guān)理論知識(shí)、急診科常見緊急情況及處置等。同時(shí)，指導(dǎo)護(hù)生在教學(xué)模型上進(jìn)行止血、包扎、搬運(yùn)、心肺復(fù)蘇、靜脈穿刺、通氣技術(shù)6項(xiàng)急救技能的練習(xí)，并鼓勵(lì)護(hù)生在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐。實(shí)習(xí)結(jié)束后，由科室統(tǒng)一組織理論和操作技能考核。觀察組采用TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式，具體實(shí)施方法及步驟如下。

1.2.1.1 組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)成員包括6名急診科資深臨床教員，均具有10年以上臨床一線護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，且有5年以上臨床護(hù)理教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的表達(dá)能力和感染力。

1.2.1.2 構(gòu)建TSP案例庫以護(hù)生實(shí)習(xí)階段需要掌握的6項(xiàng)急救技能（止血、包扎、搬運(yùn)、心肺復(fù)蘇、靜脈穿刺、通氣技術(shù)）為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化案例庫，案例涉及過敏性休克、心搏驟停、腦卒中、急性中毒、多發(fā)傷等。每個(gè)案例均詳細(xì)描述疾病的癥狀體征，設(shè)計(jì)病情變化，標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn)化傷員的模擬要點(diǎn)（包括動(dòng)作、表情、聲音等）。帶教前，臨床教員根據(jù)模擬案例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化傷員的表演練習(xí)，同時(shí)邀請(qǐng)急診急救教研室教員、急診科醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)等對(duì)表演進(jìn)行指導(dǎo)，并根據(jù)相關(guān)建議調(diào)整表演方式。醫(yī)院護(hù)理處組織TSP的表演考核，完成TSP培訓(xùn)并考核合格的教員方可進(jìn)行帶教。

1.2.1.3 開展教學(xué)實(shí)踐按照“組建團(tuán)隊(duì)—理論授課—模擬臨床實(shí)踐—總結(jié)反饋”4個(gè)階段進(jìn)行具體教學(xué)。①組建團(tuán)隊(duì)：首先進(jìn)行護(hù)生分組，每組5～6人，選出組長(zhǎng)1名。由2名教員負(fù)責(zé)一組護(hù)生的培訓(xùn)。②理論授課：以小組為單位進(jìn)行理論授課，負(fù)責(zé)教員對(duì)護(hù)生的模擬臨床實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)，包括案例情景介紹、關(guān)鍵環(huán)節(jié)及處置等。③模擬臨床實(shí)踐：實(shí)踐前，教員提前布置案例，小組成員根據(jù)所學(xué)的知識(shí)自行預(yù)習(xí)。實(shí)踐當(dāng)天，由教員隨機(jī)抽選小組成員進(jìn)行角色分配和扮演（標(biāo)準(zhǔn)化病人由教師扮演），要求實(shí)習(xí)護(hù)生按照所學(xué)的知識(shí)開展相關(guān)應(yīng)急搶救、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理以及健康指導(dǎo)，部分操作借助教學(xué)模型完成。其間進(jìn)行角色的輪流交換。④總結(jié)反饋：每次實(shí)踐結(jié)束后，教員組織實(shí)習(xí)護(hù)生自評(píng)和組內(nèi)互評(píng)，查找實(shí)踐過程中的不足，并探討改進(jìn)方法。最后，教員以患者、指導(dǎo)者、評(píng)價(jià)者的身份，分別對(duì)護(hù)生的表現(xiàn)給予反饋和評(píng)價(jià)，幫助其明確自身問題。反復(fù)實(shí)踐直至完成所有標(biāo)準(zhǔn)化案例的教學(xué)實(shí)踐。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 理論及技能操作考核成績(jī)理論考試采用閉卷筆試，考核內(nèi)容包括急救護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、應(yīng)急操作簡(jiǎn)答和病例分析3部分內(nèi)容，總分100分。技能考核從急診科必須掌握的6項(xiàng)急救技能中隨機(jī)抽取一項(xiàng)，由急診科總帶教進(jìn)行監(jiān)考，滿分100分。

1.2.2.2 應(yīng)急救護(hù)能力采用周潘宇[7]等研制的“應(yīng)急救護(hù)能力自評(píng)問卷”對(duì)護(hù)生的應(yīng)急救護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷包括技能操作能力、急救處理自信心、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力、觀察與判斷能力、綜合應(yīng)變能力6個(gè)方面，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5分，得分越高表示對(duì)相關(guān)能力的自我評(píng)價(jià)越高。于入科時(shí)及出科前要求護(hù)生對(duì)其應(yīng)急救護(hù)能力進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。

1.2.2.3 臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量在參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]的基礎(chǔ)上，自行編制“急診科搶救室急救教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查問卷”，于護(hù)生出科前讓其對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。問卷包括教學(xué)實(shí)踐的創(chuàng)新性、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、理論知識(shí)的理解與應(yīng)用、操作熟練度、團(tuán)隊(duì)意識(shí)5個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全不同意”“比較不同意”“不確定”“比較同意”“完全同意”分別賦值1～5分。邀請(qǐng)3名護(hù)理教學(xué)專家根據(jù)其專業(yè)知識(shí)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)對(duì)問卷?xiàng)l目進(jìn)行審閱修改。專家評(píng)定及調(diào)查結(jié)果顯示，該問卷的內(nèi)容效度（CVI）為0.880，Cronbach’s α系數(shù)為0.873。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比或構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生出科時(shí)理論及操作考核成績(jī)比較急診搶救室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，觀察組護(hù)生的理論及急救技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組護(hù)生出科考核成績(jī)比較 （分，±s）

表2 兩組護(hù)生出科考核成績(jī)比較 （分，±s）

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2.2 兩組護(hù)生應(yīng)急救護(hù)能力評(píng)分比較在應(yīng)急救護(hù)能力自評(píng)中，觀察組護(hù)生對(duì)于急救處理自信心、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、觀察與判斷能力及綜合應(yīng)變能力4項(xiàng)的評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組護(hù)生應(yīng)急救護(hù)能力評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)生應(yīng)急救護(hù)能力評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)比較結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生對(duì)各項(xiàng)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表4。同時(shí)，觀察組88.2%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為聯(lián)合教學(xué)法是一種“創(chuàng)新的實(shí)踐教學(xué)方式”，且有超過一半的同學(xué)認(rèn)為聯(lián)合教學(xué)方法可提高操作的熟練度。

表4 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)比較（分，±s）

表4 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)比較（分，±s）

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3 討論

3.1 TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式有利于提升護(hù)生的臨床綜合能力表2顯示，在急診實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，觀察組護(hù)生的理論及操作考核成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果與劉永華等[9]的研究結(jié)果一致。TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式以小組為單位、以TSP案例庫為依托、以教師標(biāo)準(zhǔn)化病人為媒介進(jìn)行模擬臨床實(shí)踐訓(xùn)練。該模式能有效還原救護(hù)場(chǎng)景、提高真實(shí)體驗(yàn)、體現(xiàn)救治緊迫感，培養(yǎng)護(hù)生的應(yīng)急處置能力，提升護(hù)生的理論知識(shí)水平和臨床實(shí)踐技能。臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師主導(dǎo)的TSP專業(yè)性更強(qiáng)，并可在充分了解護(hù)生臨床實(shí)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)問題的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地開展教學(xué)[10]。此外，培訓(xùn)臨床帶教老師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，所需培訓(xùn)時(shí)間短、費(fèi)用低，可有效緩解臨床需求大和教學(xué)資源匱乏之間的不平衡，并有效克服了培養(yǎng)或雇傭職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人需投入大量時(shí)間、經(jīng)費(fèi)和人力等難題，不失為目前護(hù)理學(xué)臨床教學(xué)模式改革的一種新思路、促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)的新方法。

3.2 TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式有利于提升護(hù)生的應(yīng)急救護(hù)能力表3表明，TSP聯(lián)合TBL教學(xué)有利于提升護(hù)生應(yīng)急救護(hù)的自信心、觀察與判斷能力以及綜合應(yīng)變能力。這可能是由于在基于TSP和TBL的模擬臨床實(shí)踐訓(xùn)練中，護(hù)生可在教師的引導(dǎo)下及時(shí)反饋總結(jié)，通過團(tuán)隊(duì)合作和案例分析有效激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣[10]、拓展了思維能力、增強(qiáng)了自信心。而在此過程中，教師也通過角色扮演和教學(xué)反饋積累了經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。3.3 TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式有利于促進(jìn)臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量提升表4表明，觀察組護(hù)生對(duì)各項(xiàng)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)分均高于對(duì)照組。TSP聯(lián)合TBL教學(xué)能有效提升護(hù)生的自學(xué)能力及課堂參與度[13]。案例自學(xué)可拓展護(hù)生的專業(yè)知識(shí)，找出自己生疏的知識(shí)點(diǎn)，并帶著相關(guān)問題等參與到教學(xué)中[14]，因而能更加高效地參與互動(dòng)，利于對(duì)教學(xué)內(nèi)容的深入理解。此種教學(xué)方法下，護(hù)生的主觀能動(dòng)性、對(duì)理論知識(shí)的理解和運(yùn)用能力也得到明顯提升，因此對(duì)教學(xué)質(zhì)量也更加滿意。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，TSP聯(lián)合TBL教學(xué)模式有利于提升護(hù)生的綜合能力、應(yīng)急救護(hù)能力以及臨床教學(xué)質(zhì)量。但此教學(xué)方法仍有持續(xù)改進(jìn)的空間，例如可在教學(xué)實(shí)踐中結(jié)合PBL等問題引導(dǎo)式教學(xué)，讓護(hù)生學(xué)會(huì)自主思考，提升主動(dòng)解決問題、臨床決策的能力。教學(xué)方法是幫助護(hù)生掌握臨床知識(shí)和技能的手段，但要成長(zhǎng)為掌握扎實(shí)的臨床技能、能夠勝任急診科搶救室護(hù)理崗位的護(hù)士，還需要不斷的臨床實(shí)踐積累。