BIS監(jiān)測引導(dǎo)下不同麻醉深度對老年胸部手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的影響*

曾 勇 付靜萍 黃淑娟 劉 瑩 高玉蘭 況雪峰 江西省高安市人民醫(yī)院麻醉科 330800

隨著我國老齡化問題的加重，老年人的患病率不斷提升，且大部分患者需接受全麻手術(shù)治療，而手術(shù)的侵入創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛與麻醉等因素均有可能使患者機體出現(xiàn)較強的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是胸外科手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)較強。再加上老年患者的機體功能較差，在手術(shù)過程中的過度應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率上升[1]。而術(shù)后譫妄是老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，常表現(xiàn)為注意力不集中、思維混亂與意識水平降低等，且病死率增高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。鑒于此本文在BIS監(jiān)測引導(dǎo)下不同麻醉深度對老年胸部手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的影響進行對比，旨在尋求老年患者行胸部手術(shù)時的最佳麻醉深度，繼而減少患者應(yīng)激反應(yīng)強度與譫妄發(fā)生率，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1—10月行胸部手術(shù)的老年患者75例，隨機分為三組，各25例。淺度組男11例，女14例，年齡62～78歲，平均年齡(68.26±4.12)歲；中度組男13例，女12例，年齡63～80歲，平均年齡(68.55±4.22)歲；深度組男12例，女13例；年齡61～81歲，平均年齡(68.75±4.32)歲。三組一般資料對比無明顯差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)體重指數(shù)20～30；(3)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅲ級；(4)患者及家屬知情并同意參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病者；(2)術(shù)前已存在認知功能障礙者；(3)嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病患者；(4)穿刺部位有感染的患者；(5)有語言溝通障礙者；(6)患有中樞/外周神經(jīng)性疾病者；(7)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；(8)患有凝血功能障礙者；(9)有局麻藥及相關(guān)藥物過敏病史者。

1.3 方法 所有患者入室后均行常規(guī)吸氧，進行開放外周靜脈建立輸液通路，監(jiān)測患者心電圖、呼吸頻率等。前額用75%乙醇脫脂干燥后，將BIS電極貼于患者前額，然后連接VISTA監(jiān)測儀，待數(shù)值穩(wěn)定后，記錄數(shù)據(jù)。其中麻醉誘導(dǎo)藥物：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H10980026)0.05mg/kg、丙泊酚(河北一品制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20093542)2mg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060869)0.3mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20143315)3μg/kg；3min后行氣管插管，機械通氣，控制PETCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。氣管插管成功后調(diào)節(jié)術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼輸注速度維持麻醉及鎮(zhèn)靜深度，使患者BIS分別維持在30～39(深度組)、40～49(中度組)或50～60(淺度組)。術(shù)中全程泵注多巴胺調(diào)節(jié)血壓，若 HR<50次/min 為心動過緩，必要時使用阿托品。術(shù)后所有患者均拔管入麻醉恢復(fù)室，觀察 30min 后送回病房?；颊呔扇∩窠?jīng)阻滯聯(lián)合靜脈模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) (1)三組患者術(shù)前(T0)、術(shù)畢(T1)時與術(shù)后1d(T2)時的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平，應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)、白細胞介素 6(IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)。(2)三組患者術(shù)后2h、4h、12h與24h 的Prince-Henry疼痛評分，Prince-Henry評分根據(jù)疼痛程度可分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。(3)三組患者術(shù)后1d、2d與3d的譫妄發(fā)生情況，采用譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者起病狀態(tài)、精神狀態(tài)、注意力、思維及意識變化程度等評估術(shù)后譫妄的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對研究資料進行統(tǒng)計描述與推斷，統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗及χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組應(yīng)激反應(yīng)比較 T1的ACTH、IL-6指標(biāo)與T0比較顯著升高，在T2開始降低，但仍高于T0，而T1的Cor水平低于T0，在T2開始升高，但仍低于T0，且淺度組優(yōu)于中度組與深度組(P<0.05)，見表1。

表1 三組各時間段的應(yīng)激反應(yīng)比較

2.2 三組疼痛評分比較 三組術(shù)后1d、2d與3d的Prince-Henry疼痛評分比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 三組疼痛評分比較分)

2.3 三組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 經(jīng)比較，淺度組術(shù)后譫妄總發(fā)生率為0.00%(0/25)，較中度組的12.00%(3/25)與深度組的20.00%(5/25)低(χ2=5.317，P=0.000<0.05)。

3 討論

隨年齡的增長老年人的體質(zhì)越來越弱，對外界刺激的抵抗較大，在進行手術(shù)治療時，其疼痛與麻醉刺激較重，因引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，繼而導(dǎo)致炎癥細胞因子釋放，其免疫功能受損，增加患者心腦血管疾病與認知功能障礙的發(fā)生率[3]。因此，針對老年全麻手術(shù)患者采取合適的麻醉深度進行干預(yù)，可有效降低或避免機體應(yīng)激反應(yīng)，益于術(shù)后康復(fù)。而術(shù)中的麻醉藥物與機械牽拉等刺激可激活人體下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)，繼而誘發(fā)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，故患者的激素水平、炎癥因子等指標(biāo)常發(fā)生改變，造成患者呼吸、循環(huán)與內(nèi)分泌系統(tǒng)受到了影響[4]。術(shù)后譫妄是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，而腦功能退化與代償能力降低是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的主要基礎(chǔ)，且手術(shù)時的麻醉藥物、心理應(yīng)激等因素刺激，會導(dǎo)致腦功能進一步損害，導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯著上升[5]。而臨床胸科手術(shù)是創(chuàng)傷較大的治療措施，且該過程中需要患者單肺通氣，手術(shù)時間較長，還易出現(xiàn)低血壓、低氧血癥等，而麻醉過深時，可造成患者腦組織灌注降低，繼而使腦細胞功能受到影響，導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄發(fā)生率增高[6]。

本文實驗結(jié)果中，術(shù)后1d淺度組ACTH、Cor、IL-6、CRP等指標(biāo)水均優(yōu)于中度組、重度組，且術(shù)后譫妄發(fā)生率低于中度組、重度組(P<0.05),表明在不同麻醉深度下，患者的應(yīng)激強烈程度不一，而BIS 50～60的淺度麻醉有助于減少患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，減少或緩解應(yīng)激反應(yīng)，效果顯著。

綜上所述，BIS監(jiān)測下的不同麻醉深度與老年胸科手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后譫妄的發(fā)生有著密切關(guān)系，BIS 50～60的淺度麻醉可有效緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后譫妄，為臨床老年胸外科手術(shù)患者的麻醉管理提供參考借鑒，并為老年患者行胸部手術(shù)時的最佳麻醉深度提高可靠依據(jù)。