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    高血壓性腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與病人預(yù)后的關(guān)系

    2021-11-06 03:25:20李小緒張少軍
    臨床神經(jīng)外科雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:時(shí)機(jī)血腫腦出血

    張 楚 李小緒 張少軍

    高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位,具有發(fā)病急、病程進(jìn)展快等特點(diǎn)[1~5]。手術(shù)時(shí)機(jī)對HICH 病人預(yù)后有重要的影響。本文探討手術(shù)時(shí)機(jī)與HICH病人預(yù)后的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①頭顱CT 顯示出血部位為基底節(jié)區(qū),綜合病史,考慮HICH;②發(fā)病時(shí)間<72 h;③出血量>30 ml;④病人家屬同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴隨其他系統(tǒng)疾病并影響病人生命,例如凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎功能障礙;②處于嚴(yán)重感染狀態(tài);③外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)出血與顱內(nèi)動脈瘤破裂及顱內(nèi)占位性病變等。

    1.2 研究對象2017年10月至2019年10月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的HICH共94例,依據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為三組:超早期組(≤7 h)、早期組(7~24 h)、延期組(≥24 h)。超早期組32 例,其中男19 例,女13 例;年齡30~79 歲,平均年齡(54.72±10.08)歲;出血量30~50 ml,平均39.00 ml。早期組43例,其中男27例,女16例;年齡40~78 歲,平均(55.40±9.43)歲;出血量35~50 ml,平均40.02 ml。延期組19 例,其中男13 例,女6 例;年齡36~91 歲,平均(57.42±11.78)歲;出血量35~55 ml,平均42.00 ml。三組病例性別、年齡、出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    1.3 治療方法 依據(jù)頭顱CT 定位血腫,作擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口;關(guān)鍵孔處顱骨鉆孔,做大小約10 cm×10 cm 的骨窗,對已經(jīng)出現(xiàn)腦疝跡象病人,做大小約10 cm×12 cm 骨窗,而后放射狀剪開硬腦膜并懸吊,以便于將術(shù)野充分暴露;然后進(jìn)行腦皮層造瘺,清除血腫,盡量避開腦血管密集區(qū)與功能區(qū),并通過顯微鏡將血腫徹底清除;用生理鹽水多次沖洗血腫腔,以確保術(shù)野無活動性出血;減張縫合硬腦膜,并放置硬膜外引流管,骨瓣不予保留。

    1.4 評估指標(biāo)①術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 判斷是否再出血。②術(shù)后4、6周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NI?HSS)評分評估神經(jīng)功能缺損狀況[6]。③記錄術(shù)后并發(fā)癥,包括顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染等。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件分析;計(jì)量資料以±s表示,采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后24 h 內(nèi)再出血率的比較 超早期組再出血率(28.13%,9/32)明顯高于早期組(6.98%,3/43;P<0.05)和延期組(5.26%,1/19;P<0.05),而早期組和延期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    2.2 術(shù)后4、6周NIHSS 評分比較 延期組術(shù)后4、6周NIHSS 評分均明顯高于超早期組及早期組(P<0.05),而超早期組及早期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。詳見表1。

    表1 三組病人術(shù)后4、6周NIHSS評分比較

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 延期組(57.89%,11/19)明顯高于超早期組(21.87%,7/32;P<0.05)和早期組(23.26%,10/43;P<0.05),而超早期組和早期組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    3 討論

    HICH 的病理過程包括[7]:①顱內(nèi)血腫對腦組織毒性作用;②出血量繼續(xù)增加;③血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)。Kanno 等[8]發(fā)現(xiàn)HICH 病人血紅蛋白濃度越高,神經(jīng)元受損程度越嚴(yán)重。Lee 等[9]研究表明,在腦出血后,凝血級聯(lián)反應(yīng)會產(chǎn)生大量的凝血酶,而血腫周圍腦組織水腫程度與凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅某潭认嚓P(guān)。手術(shù)治療,不僅可以解除血腫的占位效應(yīng),還可以減輕血塊及其分解產(chǎn)物對腦神經(jīng)的損傷,改善病人預(yù)后。

    開顱血腫清除術(shù)是臨床上治療HICH 的常用的方法[10]。本文結(jié)果顯示,超早期組術(shù)后24 h 內(nèi)再出血率明顯高于早期組和延期組,表明HICH 術(shù)后再出血與發(fā)病至開始手術(shù)的時(shí)間有關(guān),且時(shí)間越短,術(shù)后再出血率越高。術(shù)后再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴(yán)重殘疾的主要因素[11],因此,我們不主張超早期手術(shù)。另外,本文結(jié)果顯示超早期組與早期組術(shù)后4、6周NIHSS評分明顯低于延期組,說明對于具備手術(shù)指征的病人,越晚手術(shù),預(yù)后越差。本文結(jié)果顯示早期組及超早期組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于延期組。

    綜上所述,對于HICH,最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后7~24 h,能有效降低術(shù)后再出血率以及減少術(shù)后并發(fā)癥,改善病人預(yù)后。

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