老年腦卒中患者衰弱與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

林伶姿 葉慧玲 吳潔媛 馮曉瑜

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 510055

隨著時(shí)代的發(fā)展，人口老齡化已經(jīng)成為我國乃至全球共同面臨的巨大挑戰(zhàn)，隨之而來的，便是各種老年疾病的發(fā)生。腦卒中發(fā)病率高，病情反復(fù)，病死率和殘疾率均處于高水平，而且金錢消耗大，加大家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，位列全球老年人死亡或致殘的主要疾病排行榜的第2位、中國第1位［1］。Ru等［2］以全國腦卒中流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，研究腦卒中患病率的地理差異，揭示了中國腦卒中的患病率表現(xiàn)出明顯的地域差異，并且隨著時(shí)間的推移，腦卒中負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重?！吨袊X卒中防治報(bào)告2019》概要顯示，我國人群總體卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，這說明每個(gè)人發(fā)生腦卒中疾病的可能性很大，只能盡早預(yù)防［3］。老年人腦缺血或腦出血導(dǎo)致老年人出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肢體偏癱、失去平衡能力，自理能力下降。同時(shí)，卒中后的老年人的腦干、下丘腦等腦內(nèi)分泌功能均受到不同影響，這些會(huì)影響體內(nèi)酸堿和水的平衡，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，最終增加患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，Evans等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)，臨床虛弱與缺血性卒中后28 d的病死率獨(dú)立相關(guān)，卒中后的老年人通常伴隨著衰弱。尚曉峰等［5］指出，體質(zhì)衰弱是老年人機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)功能下降，抵抗疾病能力低。早期發(fā)現(xiàn)卒中后患者虛弱情況，有利于降低卒中患者病死率［6］。孫凱旋等［7］在文獻(xiàn)中指出，衰弱綜合征深受現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的關(guān)注，現(xiàn)在人們也在逐漸重視及預(yù)防衰弱。衰弱情況與營養(yǎng)之間聯(lián)系十分緊密。Hanotier［8］在研究中表明，長時(shí)間的營養(yǎng)不足，非常容易導(dǎo)致老年人電解質(zhì)紊亂。一旦發(fā)生腦卒中，由于營養(yǎng)攝入不足，老年人電解質(zhì)紊亂，身體質(zhì)量急劇下降，最終導(dǎo)致老年人衰弱的發(fā)生和加重。因此，卒中后衰弱與營養(yǎng)具有緊密的聯(lián)系［9］。早期識(shí)別與糾正營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，可能預(yù)防衰弱的發(fā)生，進(jìn)而改善老年人生活質(zhì)量［10-11］。因此，本研究對老年腦卒中后患者進(jìn)行衰弱和營養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查，以及對兩者進(jìn)行相關(guān)性分析，希望可以給以后的卒中后衰弱前期或衰弱患者提供針對性的飲食干預(yù)提供指導(dǎo)依據(jù)，做到研究成果落實(shí)到實(shí)處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年2月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院60歲以上的老年腦卒中患者作為研究對象。納入對象：符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；年齡≥60歲；意識(shí)清楚；簽署知情同意書。已排除語言溝通障礙者、短暫性腦缺血發(fā)作者、有嚴(yán)重肝腎及心臟疾病且無家屬陪同者、精神疾病患者以及拒絕參與該問卷調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表是根據(jù)調(diào)查需要設(shè)計(jì)的，包括年齡、婚姻情況、性別、現(xiàn)居住地、個(gè)人學(xué)歷、一般職業(yè)、醫(yī)保費(fèi)用等社會(huì)人口學(xué)資料；吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、小腿圍、上臂圍、白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等疾病相關(guān)資料［11］。

1.2.2 Fried表型衰弱量表 Fried表型衰弱量表，在臨床上廣泛使用，在中國衰弱專家共識(shí)中占據(jù)首要位置，深受老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的認(rèn)可，F(xiàn)ried表型衰弱量表包括體質(zhì)量下降、行走速度慢、握力下降、每周能量消耗量及自訴疲乏等5個(gè)條目［13-14］。體質(zhì)量下降是指過去1年意外出現(xiàn)（無重大疾病或刻意減肥的影響）體質(zhì)量下降超過5 kg；行走速度評估是指測量患者步行4.5 m所使用的時(shí)間，并且結(jié)合身高進(jìn)行判斷；握力測試是讓卒中患者用優(yōu)勢手緊握握力器，測量2次取平均值，并結(jié)合BMI進(jìn)行判定；軀體活動(dòng)量是采用《國際體力活動(dòng)問卷-短卷》進(jìn)行測量，根據(jù)不同強(qiáng)度體力活動(dòng)對應(yīng)的代謝當(dāng)量（MET）及活動(dòng)持續(xù)時(shí)間（min）計(jì)算老年人上一周的活動(dòng)能量消耗量，當(dāng)每周消耗量≤600 MET-min，判斷為軀體活動(dòng)量低［15］；自訴疲乏是采用流調(diào)中心抑郁量表中的2個(gè)條目進(jìn)行評估，滿足其中1個(gè)即可：①我感到做任何事都費(fèi)力，②我認(rèn)為自己不能繼續(xù)日常生活［16］。滿足一項(xiàng)得1分，總分為5分，健康、衰弱前期、衰弱的分?jǐn)?shù)分別為0分、1～2分、不低于3分。

1.2.3 微營養(yǎng)評估量表 徐西壯［17］指出，微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）用于老年人營養(yǎng)情況的簡單評估，適用于臨床，可以早期發(fā)現(xiàn)老年人營養(yǎng)不良的情況，更好地進(jìn)行飲食干預(yù)和疾病指導(dǎo)，提高老年人的生活質(zhì)量，可以大大提高護(hù)理工作效率。該量表由BMI、近期體質(zhì)量改變、近期是否罹患急性病、活動(dòng)量、進(jìn)食情況等組成。MNA-SF總分為14分，營養(yǎng)狀況被分為營養(yǎng)良好、存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、有確定的營養(yǎng)不良3個(gè)方面，其分?jǐn)?shù)分別為12～14分、8～11分、不高于7分。

1.3 資料收集方法 征得老年腦卒中患者同意后，與其簽署知情同意書，告知患者研究的目的、大概所需時(shí)間，以及如何配合，表明該問卷全程保密，不會(huì)損害個(gè)人利益。特別的，對于重病臥床、書寫能力有限的老年人，由收集人口述問卷內(nèi)容，確定患者或其家屬答案后如實(shí)填寫。

1.4 樣本量 本實(shí)驗(yàn)采用MNA-SF量表，其中MNA-SF量表包括7個(gè)條目。由于樣本量的估算經(jīng)驗(yàn)公式為［Max（維度數(shù)）×（10-20）］×［1+（10%～15%）］，因此，本研究樣本量為77～161。本實(shí)驗(yàn)共收集到了80例樣本。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入使用Word 2016建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 19軟件處理數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述用頻數(shù)、百分率表示；3組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，單因素分析中，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析；采用線性回歸分析腦卒中患者營養(yǎng)情況和衰弱狀況的相關(guān)性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年腦卒中患者的衰弱狀況和營養(yǎng)情況影響因素分析 80例老年腦卒中患者中男43例、女37例，營養(yǎng)不良者以及存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者53例（66.3%），衰弱前期患者19例（23.8%），衰弱患者41例（51.3%）；營養(yǎng)狀況中性別、是否患有高血壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；衰弱狀況中的影響因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。具體見表1。

表1 80例老年腦卒中患者的衰弱狀況和營養(yǎng)情況影響因素分析[例（%）]

2.2 老年腦卒中患者不同衰弱狀況和營養(yǎng)情況實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析 以營養(yǎng)不良/存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)良好為因變量，以小腿圍、上臂圍、血紅蛋白、白蛋白為自變量，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；以小腿圍、上臂圍為自變量，以衰弱前期、衰弱、健康為因變量，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），由SNK檢驗(yàn)我們可以更直觀觀察衰弱老年腦卒中患者的小腿圍和上臂圍從而得知患者的衰弱狀況。詳見表2。

表2 80例老年腦卒中患者不同衰弱狀況和營養(yǎng)情況下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析（±s）

表2 80例老年腦卒中患者不同衰弱狀況和營養(yǎng)情況下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析（±s）

指標(biāo)小腿圍（cm）上臂圍（cm）血紅蛋白（g/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）白蛋白（g/L）總蛋白（g/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）營養(yǎng)情況存在風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良（53例）31.25±3.59 28.30±3.81 122.85±17.76 4.37±1.64 1.51±0.96 36.83±3.46 68.18±5.94 1.24±0.33 2.78±1.18營養(yǎng)良好（27例）34.80±2.88 31.48±2.58 136.48±17.19 4.46±1.20 1.47±0.51 38.80±3.15 68.46±4.34 1.24±0.27 2.81±0.92 t值-4.455-3.899-3.280-0.252 0.202-2.480-0.217 0.000-0.115 P值＜0.001＜0.001 0.002 0.801 0.840 0.015 0.829 1.000 0.908衰弱狀況衰弱前期（19例）33.95±3.95 31.26±3.43 128.84±17.49 4.27±1.02 1.57±0.53 38.07±3.03 68.81±4.03 1.18±0.27 2.64±0.73衰弱（41例）30.96±3.47 27.78±3.71 124.49±20.29 4.25±1.67 1.48±1.07 36.71±3.60 67.62±5.69 1.22±0.32 2.71±1.20健康（20例）34.05±2.95 30.85±2.60 132.20±15.53 4.84±1.48 1.45±0.46 38.56±3.33 69.11±6.10 1.33±0.30 3.08±1.14 F值7.594 9.309 1.229 1.131 0.104 2.337 0.620 1.278 0.947 P值0.001＜0.001 0.298 0.328 0.902 0.103 0.541 0.284 0.392

2.3 營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和衰弱的相關(guān)性分析 本研究以營養(yǎng)情況和衰弱狀況為變量，采用卡方檢驗(yàn)和線性相關(guān)分析，結(jié)果表明，營養(yǎng)情況和衰弱狀況兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.539，P＜0.001），兩者具有相關(guān)性（r=0.29），具體見表3。

表3 80例老年腦卒中患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和衰弱的相關(guān)性分析（例）

3 討 論

本研究表明，衰弱與營養(yǎng)狀況雖然是截然不同的名詞，但兩者具有相關(guān)性。Lorenzo-López等［18］在系統(tǒng)性綜述中表明，飲食質(zhì)量與衰弱的風(fēng)險(xiǎn)成反比。在符合標(biāo)準(zhǔn)的19項(xiàng)研究中，提供了大量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素和衰弱的數(shù)據(jù)，并報(bào)告說衰弱綜合征與營養(yǎng)素?cái)z入量低有關(guān)，營養(yǎng)素?cái)z入量越低，衰弱綜合征越嚴(yán)重。衰弱已成為老年腦卒中患者的顯著負(fù)擔(dān)，同時(shí)伴隨著不容樂觀的營養(yǎng)狀況［19］。數(shù)據(jù)表明，營養(yǎng)不良（包括存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）情況占66.3%，衰弱前期和衰弱占75.1%，說明老年腦卒中患者的營養(yǎng)不良和身體衰弱風(fēng)險(xiǎn)性非常高。衰弱前期和衰弱患者由于肢體活動(dòng)障礙、胃口差而攝入不夠等原因，更會(huì)加劇營養(yǎng)不良。同時(shí)，機(jī)體營養(yǎng)不良導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，供給與需求不成正比，同樣促進(jìn)衰弱的發(fā)生及加重［20］。

本研究顯示，女性和患有高血壓的患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此，重點(diǎn)關(guān)注性別和患者的高血壓史有利于我們觀察患者的營養(yǎng)變化情況。從分析數(shù)據(jù)中，我們還可以看到小腿圍、上臂圍、血紅蛋白、白蛋白能很好地反映患者的衰弱狀況和營養(yǎng)情況。在日常的護(hù)理工作中，我們應(yīng)著重關(guān)注這些人體測量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，對比入院前、中、后的各項(xiàng)指標(biāo)，由此了解腦卒中患者的營養(yǎng)和衰弱情況變化，便于我們改變護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃，對腦卒中后患者的飲食方面提出有效的臨床建議，促進(jìn)臨床腦卒中后患者的恢復(fù)，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。有研究表明，地中海飲食模式，通過多種營養(yǎng)大腦血管的食物，有很大的可能性減少機(jī)體患心臟病、發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對延緩衰弱也有一定效果［21］。因此，腦卒中后患者的飲食方案可以增加具體的地中海飲食，了解其組成部分，適當(dāng)做出改變，可以有效地降低衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)疾病康復(fù)［22］。目前，我國對此的研究仍然較少，也沒有具體的適合腦卒中患者的飲食干預(yù)方案。

隨著全球老齡化日益加劇，老年人腦卒中發(fā)生率已然是全球性的疾病問題之一，對國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展影響巨大。確切的說，該病現(xiàn)在僅可對癥支持及支持治療，并沒有徹底治愈的藥物。該病恢復(fù)期可以依靠每天康復(fù)鍛煉，慢慢增強(qiáng)肢體的靈活度，以防出現(xiàn)廢用綜合征，促進(jìn)偏癱肢體的功能恢復(fù)。但是，在這個(gè)過程中，患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)消耗量與腦卒中后患者的衰弱康復(fù)有密切的關(guān)系。為此，康復(fù)訓(xùn)練需要配合良好的個(gè)性化飲食，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持正常酸堿平衡，縮短疾病康復(fù)時(shí)間。