超聲引導下DNTP在小兒橈動脈穿刺置管術中的應用效果

耿蕾 孫舒輝 鳳旭東 陳嘯 張嫚嫚

聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)麻醉科，河南 475000

橈動脈是最常用的動脈穿刺部位之一，且橈動脈穿刺不受體位的影響。臨床上，小兒橈動脈穿刺置管術多應用于兒科手術麻醉或重癥監(jiān)護，常采用觸摸定位法進行橈動脈穿刺置管，可便于監(jiān)測患兒臨床指標，但可能引起穿刺口滲血［1］。研究表明，超聲引導下進行動態(tài)針尖定位法（DNTP），可提高穿刺水平，利于患兒預后的改善［2］。本研究旨在探討超聲引導下DNTP在小兒橈動脈穿刺置管術中的應用效果及對穿刺質量、血流動力學指標的影響，現探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)2018年7月至2020年8月期間93例擬行小兒橈動脈穿刺置管術患兒作為研究對象，采用簡單隨機法分為傳統(tǒng)組（46例）和超聲組（47例）。傳統(tǒng)組男25例，女21例；年齡范圍為1～4歲，年齡（2.64±1.12）歲；體質量范圍為8～21 kg，體質量（14.67±3.24）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ級31例、Ⅲ級15例。超聲組男24例，女23例；年齡范圍為1～4歲，年齡（2.57±1.21）歲；體質量范圍為8～21 kg，體質量（14.73±3.31）kg；ASA分級為Ⅱ級29例、Ⅲ級18例。納入標準：符合《中國麻醉學指南與專家共識》［3］中橈動脈穿刺置管術的診斷標準。排除標準：近期橈動脈穿刺史、惡性腫瘤等。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書；本研究經聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患兒麻醉前常規(guī)禁食。待進入手術室，常規(guī)監(jiān)測患兒生命體征。行麻醉誘導，待氣管插管后，將麻醉機連接，控制通氣，調整為24次/min左右的通氣頻率、8 ml/kg的潮氣量，維持36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右的呼氣末二氧化碳分壓。監(jiān)測患兒血壓，維持麻醉為吸入2%～3%七氟烷。穿刺前行Allen試驗，若為陽性，選取無留置針的手進行橈動脈穿刺，若患兒左側為主動脈弓縮窄，以右手進行橈動脈穿刺。囑患兒采取平臥的體位，穿刺側手臂外展75°，將紗布塊置于腕關節(jié)下，使患兒掌心處于向上的狀態(tài)，并使其手掌處于背曲并固定狀態(tài)。（1）傳統(tǒng)組給予觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術。于患兒橈骨莖突的水平內側，麻醉醫(yī)師在其第一腕橫紋上輕觸橈動脈的最強搏動處，取與皮膚間呈30°的穿刺角度，刺入橈動脈，進針0.8 cm左右，待回血順暢，繼續(xù)進針約0.1 cm，確認無回血后，于橈動脈將外套管推入，退出針芯。（2）超聲組給予超聲引導下DNTP。采用多普勒超聲儀，選取線陣探頭，將其調整為8 MHz頻率，沿著前臂軸線方向，探查橈動脈走行，避開狹窄區(qū)域，定位橈動脈投影，在動脈走形上進行標記，于第一腕橫紋交點、橈動脈走形及橈骨莖突處交點與皮膚呈45°，刺入橈動脈，待出現針尖顯影，繼續(xù)進針，進針約0.4 cm后，若穿刺針內出現回血，放低針尾，于橈動脈內推入外套管，若推入出現困難，待進針0.1 cm后，繼續(xù)行推入操作，退出針芯。

1.3 觀察指標 （1）穿刺情況：比較兩組穿刺情況。包括首次置管成功率和5 min內總的置管成功率。（2）穿刺質量：比較兩組穿刺質量。①統(tǒng)計穿刺時間、總穿刺次數、后壁穿刺率；②采用視覺模擬評分法（VAS）評估穿刺過程疼痛狀態(tài)，分數0～10分，分數越低表示穿刺疼痛越輕。（3）血流動力學指標：比較兩組穿刺前后血流動力學指標。采用邁瑞B(yǎng)eneView T1/TDS型心電監(jiān)護儀測定平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平。（4）不良反應：比較兩組不良反應情況。包括血腫、穿刺口滲血、血管痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學方法 參照SPSS26.0統(tǒng)計學軟件行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 穿刺情況 超聲組首次置管成功率82.98%（39/47）、5 min內總的置管成功率97.87%（46/47），均高于傳統(tǒng)組63.04%（29/46）、82.61%（38/46），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組行小兒橈動脈穿刺置管術患兒穿刺情況比較[例（%）]

2.2 穿刺質量 超聲組穿刺時間、總穿刺次數、VAS評分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；超聲組后壁穿刺率為4.26%（2/47），低于傳統(tǒng)組19.57%（9/46），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行小兒橈動脈穿刺置管術患兒穿刺質量比較

2.3 血流動力學指標 兩組患兒穿刺后MAP、HR水平較穿刺前均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患兒穿刺前后MAP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組行小兒橈動脈穿刺置管術患兒穿刺前后血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組行小兒橈動脈穿刺置管術患兒穿刺前后血流動力學指標比較（±s）

注：傳統(tǒng)組給予觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術，超聲組給予超聲引導下動態(tài)針尖定位法；MAP為平均動脈壓，HR為心率；1 mmHg=0.133 kPa；與同組穿刺前比較，a P＜0.05

組別傳統(tǒng)組超聲組t值P值例數46 47 MAP（mmHg）穿刺前81.36±5.24 81.32±5.27 0.037 0.971穿刺后91.53±3.27a 90.31±3.11a 1.965 0.053 HR（次/min）穿刺前73.82±5.46 73.84±5.41 0.018 0.986穿刺后90.21±5.11a 89.36±5.23a 0.793 0.430

2.4 不良反應 傳統(tǒng)組穿刺口滲血1例、血腫2例、血管痙攣1例；超聲組血腫1例。超聲組不良反應發(fā)生率為2.13%（1/47）與傳統(tǒng)組8.70%（4/46）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.892，P＞0.05）。

3 討 論

橈動脈穿刺方便、安全，但由于其解剖結構較細，穿刺難度增加，多次穿刺容易引起橈動脈痙攣。目前，在臨床上，觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術應用較為廣泛，可調節(jié)穿刺水平，但可能引起血腫［4］。研究表明，超聲引導下DNTP可減輕患兒穿刺痛苦，降低患兒對穿刺的恐懼心理［5］。

因患兒橈動脈管腔較為細小，麻醉醫(yī)師在進行穿刺置管時，耗時較長，增加患兒痛苦［6］。結果發(fā)現超聲組首次置管成功率、5 min內總的置管成功率均高于傳統(tǒng)組；超聲組穿刺時間、總穿刺次數、VAS評分、后壁穿刺率均低于傳統(tǒng)組，這表明超聲引導下DNTP可改善橈動脈穿刺置管術患兒的穿刺情況，調節(jié)穿刺質量。觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術通過觸及橈動脈搏動最強處，可提高橈動脈定位的準確性，但因觸摸及穿刺過程較為盲目，主要依賴麻醉醫(yī)師的操作熟練性，可能影響穿刺效果。超聲引導下DNTP通過超聲引導，可使麻醉醫(yī)師對橈動脈走行以及其相鄰組織血管神經具備相對清晰的觀察，提高麻醉醫(yī)師的穿刺精準度，為麻醉醫(yī)師的操作指明精準的穿刺進針方向，在操作時確保穿刺方向與橈動脈走行一致，提高穿刺置管的成功率，避免穿刺針尖位于橈動脈后壁，減少穿刺次數，縮短穿刺時間，降低因頻繁穿刺引起的疼痛，調控穿刺水平［7］。

觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術通過固定患兒手掌，避免因固定效果不佳引起的穿刺失敗，改善穿刺效果，利于對患兒病情的及時干預，對患兒的血流動力學指標具有一定的調節(jié)作用。超聲引導下DNTP通過超聲圖像，可清晰觀察到橈動脈走行以及所進穿刺針的所處位置，避免針尖位于橈動脈的前壁或后壁的可能性，便于麻醉醫(yī)師及時調整穿刺針的方向以及位置，確保針尖與橈動脈走行一致，使針尖完全進入血管腔，促使穿刺置管通道的快速建立，及時地應對突發(fā)狀況，利于對血流動力學水平的調節(jié)［8］。結果顯示兩組患兒穿刺后MAP、HR水平較穿刺前均升高；兩組患兒穿刺前后MAP、HR水平經比較無差異，這表明兩種穿刺置管方案對橈動脈穿刺置管術患兒的血流動力學指標均有調節(jié)作用。

因患兒橈動脈管腔狹小、加之患兒在穿刺時的依從性較差，患兒穿刺后，其穿刺部位易伴有血腫［9］。研究發(fā)現超聲組不良反應發(fā)生率略低于傳統(tǒng)組，但比較無差異，這表明2種穿刺置管方案對橈動脈穿刺置管術患兒的安全性均較高，且超聲引導下DNTP不會增加血腫、穿刺口滲血等不良反應的發(fā)生。觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術對操作者的操作技術及穿刺經驗具有較高的要求，由于其觸摸定位對橈動脈的走行判定具有一定的誤差，可能致使同一穿刺區(qū)域的反復穿刺，易引起穿刺口滲血［10］。而超聲引導下DNTP可使麻醉醫(yī)師得到較為清晰的橈動脈走行以及穿刺針所在區(qū)域，避免了因盲目穿刺引起的穿刺置管失敗，加之患兒的橈動脈管腔生理上較為狹小，導致血管痙攣，而可視化操作則大大降低了穿刺置管失敗的發(fā)生，避免了血管痙攣的發(fā)生；通過平面穿刺，可準確掌握穿刺針的運動軌跡，控制穿刺力度，確保穿刺的深度適宜，避免針頭穿過血管壁，降低血腫的發(fā)生；通過超聲的可視性引導，可提高橈動脈定位及穿刺的準確性，避免了因在同一穿刺部位的反復穿刺所導致的多個針孔，降低穿刺口滲血的發(fā)生風險［11］。

綜上所述，超聲引導下DNTP對橈動脈穿刺置管術患兒進行干預，通過超聲動態(tài)跟蹤針尖位置以改善穿刺情況，調節(jié)穿刺質量，調控血流動力學指標，安全性較高，療效優(yōu)于觸摸定位法行橈動脈穿刺置管術干預，值得在臨床進行推廣應用。