藥物涂層球囊和藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變中遠(yuǎn)期療效的對比研究

張 雷，李 娜，許俊杰，付立強(qiáng)，高吉賢，王 雷，王岳勝

冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變多指冠狀動(dòng)脈血管直徑<2.8 mm的血管病變，其占所有心臟病介入治療的30%～50%，具有彌漫性病變、分叉及彎曲病變的特點(diǎn)，并同時(shí)伴有不同程度的鈣化等復(fù)雜情況[1-2]。臨床治療該疾病常以在病變部位植入藥物洗脫支架為主，但支架植入后會(huì)出現(xiàn)夾層、破裂、血栓及再狹窄等并發(fā)癥，增加病人的痛苦[3]。近年來，藥物涂層球囊作為一種新的介入治療技術(shù)被逐漸應(yīng)用于冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療領(lǐng)域[4]，主要是利用球囊膨脹將涂抹于球囊表層的抗細(xì)胞增殖藥物運(yùn)送至靶病變血管，使冠狀動(dòng)脈有效吸收，從而避免血管再狹窄的發(fā)生[5-6]。但目前關(guān)于藥物涂層球囊應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈小血管介入治療方面的研究較少，且結(jié)果不一。因此，本研究通過對比藥物涂層球囊和藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變的中遠(yuǎn)期療效，以明確藥物涂層球囊治療的有效性及安全性，為冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變的介入治療提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年6月于我院接受治療的110例冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變病人為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，各55例，兩組病人性別、年齡、吸煙、合并基礎(chǔ)疾病情況、既往PCI手術(shù)史及靶血管病變部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于缺血性心臟病的診斷依據(jù)[7]，并經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變病人；②冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示病變處管腔狹窄程度超過70%，管腔直徑為2.25～2.80 mm；③病人及家屬均同意行PCI術(shù)，并自愿參與本研究；④臨床資料完整，且可耐受本次手術(shù)病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>80歲病人；②急性心肌梗死病人；③合并有嚴(yán)重肝、腎等重要器官功能不全病人；④合并有其他類型嚴(yán)重心臟病(如瓣膜性心臟病)病人；⑤合并有精神障礙，無法完成本研究病人。

1.3 治療方法 兩組病人均于術(shù)前服用阿司匹林腸溶片(規(guī)格：每片100 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20171021，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片[規(guī)格：每片75 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20180029，賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)]75 mg/d，連續(xù)服用1周以上。若未足1周，可于術(shù)前24 h服用阿司匹林300 mg和硫酸氫氯吡格雷300 mg，并術(shù)前給予肝素100 U/kg，術(shù)中追加1 000 U/h。

對照組給予藥物洗脫支架治療。首先對病人病變部位進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，后常規(guī)置入國產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架Firebird，所選取支架長度要安全覆蓋病變部位，置入后釋放壓力。研究組給予藥物涂層球囊治療。藥物涂層球囊手術(shù)具體流程：①應(yīng)用普通球囊對病人靶病變部位進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張；②再使用德國貝朗醫(yī)療生產(chǎn)的紫杉醇涂層藥物球囊(規(guī)格：2.5 mm×20 mm，品牌：SeQuent Please)進(jìn)行治療，其中藥物球囊直徑/血管直徑0.8～1.0；③以101.3 kPa/5 s(1 atm=101.3 kPa)的速度遞增至607.8 kPa(6 atm)，最大擴(kuò)張至810.4 kPa(8 atm)，并在最大擴(kuò)張壓時(shí)維持30～50 s，結(jié)束后緩慢減壓。兩組病人術(shù)后均長期口服阿司匹林腸溶片，另外研究組口服硫酸氫氯吡格雷片持續(xù)3個(gè)月，對照組口服硫酸氫氯吡格雷片持續(xù)1年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 靶血管最小管腔直徑和管腔狹窄程度 于術(shù)前、術(shù)后即刻行冠狀動(dòng)脈造影檢查，觀察比較兩組病人術(shù)前和術(shù)后即刻靶血管最小管腔直徑及病變血管狹窄程度的變化。

1.4.2 術(shù)后6個(gè)月靶血管情況 根據(jù)術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查結(jié)果，分析兩組病人靶血管最小管腔直徑、殘余狹窄程度、再狹窄率及靶病變晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)情況。LLL是術(shù)后即刻靶血管最小管腔直徑與術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查時(shí)靶血管最小管腔直徑的差值。

1.4.3 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率 對病人進(jìn)行電話、郵件、家訪或門診隨訪，時(shí)間持續(xù)9個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)心肌梗死、全因死亡和靶病變血運(yùn)再次重建等MACE發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后即刻靶血管最小管腔直徑比較 術(shù)前，兩組靶血管最小管腔直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻，對照組靶血管最小管腔直徑明顯大于研究組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后即刻靶血管最小管腔直徑比較(±s) 單位：mm

2.2 兩組術(shù)前病變血管管腔狹窄程度和術(shù)后即刻殘余狹窄程度比較 術(shù)前，兩組病變血管管腔狹窄程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻，對照組病變血管殘余狹窄程度明顯低于研究組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后即刻殘余狹窄程度比較(±s) 單位：%

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組病人靶血管最小管腔直徑、殘余狹窄程度及再狹窄率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而研究組靶病變LLL明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

2.4 兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月MACE發(fā)生率比較 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月，兩組心肌梗死、全因死亡和靶病變血運(yùn)再次重建等MACE發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月MACE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

冠心病主要是指因冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血或壞死而引起的心臟病，嚴(yán)重危害人類的身體健康及生命安全。隨著人們生活方式的改變以及生活壓力的不斷增大，冠心病發(fā)病率逐漸上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[8]。我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構(gòu)成比中，心血管疾病死亡率高達(dá)40%以上[9]。因此，對冠心病進(jìn)行規(guī)范化治療越來越受到人們的重視。PCI技術(shù)的出現(xiàn)極大地改善了冠心病病人的癥狀和預(yù)后，目前已成為臨床治療冠心病的主要手段[10]。但隨著藥物洗脫支架置入數(shù)量的增加，支架內(nèi)血栓、再狹窄等問題日益突出，尤其在冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變的PCI治療方面更加明顯[11]。有研究表明，在冠狀動(dòng)脈小血管病變中置入藥物洗脫支架后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的概率很高，且已證實(shí)這一現(xiàn)象與置入支架的金屬網(wǎng)格和聚合物遺留血管內(nèi)引起的炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增生等因素相關(guān)[1，12-13]。故尋找能降低病人血栓發(fā)生率及再狹窄率的治療方法顯得尤為重要。

藥物涂層球囊是目前國際流行的一種非支架治療技術(shù)，在球囊擴(kuò)張斑塊的同時(shí)，球囊攜帶的抗內(nèi)膜增生藥物能夠快速釋放和轉(zhuǎn)移到血管壁內(nèi)，長期作用可明顯阻斷細(xì)胞的有絲分裂，抑制細(xì)胞增殖，從而有效抑制內(nèi)膜增生，減少管腔丟失，降低血栓和再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。與藥物洗脫支架相比，藥物涂層球囊治療后MACE發(fā)生率較低，且LLL更優(yōu)[15-16]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月，兩組病人靶血管最小管腔直徑、殘余狹窄程度及再狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而研究組靶病變LLL明顯低于對照組。另外，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后9個(gè)月，研究組病人心肌梗死、全因死亡和靶病變血運(yùn)再次重建等MACE發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示藥物涂層球囊治療并不會(huì)增加病人術(shù)后MACE發(fā)生率，安全性較好。

綜上所述，藥物涂層球囊和藥物洗脫支架兩種方式治療冠狀動(dòng)脈小血管原發(fā)病變的中遠(yuǎn)期療效和MACE事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但藥物涂層球囊可降低冠狀動(dòng)脈小血管靶病變LLL。但因本研究納入樣本量較小，結(jié)果可能存在一定偏移，后期有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入研究。