社區(qū)醫(yī)師頭暈/眩暈知識(shí)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

王 爽，王麗娟，劉 熒，王紅霞，呂 娜，劉 欣

頭暈/眩暈是一種臨床癥狀，涉及多學(xué)科的疾病，同樣的頭暈/眩暈表現(xiàn)可由多種疾病引起，同一種疾病不同時(shí)期也可有多種頭暈/眩暈表現(xiàn)。2015年，我院對全科醫(yī)師進(jìn)行眩暈知識(shí)培訓(xùn)摸底調(diào)查，發(fā)現(xiàn)診療水平較低，診斷不規(guī)范、治療不精準(zhǔn)，臨床常以“腦供血不足”給予對癥治療?，F(xiàn)階段，我國實(shí)行分級(jí)診療，許多頭暈病人首診于社區(qū)醫(yī)院，但目前社區(qū)醫(yī)師多數(shù)未接受過長期、系統(tǒng)的正規(guī)頭暈/眩暈知識(shí)及技能培訓(xùn)，極大影響病人的診治及預(yù)后。本研究旨在評(píng)價(jià)參與頭暈/眩暈知識(shí)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)前后效果，以期為規(guī)范提高社區(qū)醫(yī)師頭暈/眩暈診療能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將來自北京市海淀區(qū)8所社區(qū)醫(yī)院的42名社區(qū)醫(yī)師作為研究對象，所有研究對象均自愿參與培訓(xùn)及考核，并完成問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容及方法 由中關(guān)村醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，培訓(xùn)老師全部具有高級(jí)職稱及豐富的頭暈/眩暈教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)發(fā)放培訓(xùn)教材及視頻材料。培訓(xùn)內(nèi)容涉及前庭解剖病理生理知識(shí)、頭暈/眩暈問診、頭暈/眩暈查體、病例分析、良性陣發(fā)性位置性眩暈(耳石癥)診治5大部分，包括理論及技能操作培訓(xùn)，于2018年及2019年各進(jìn)行1次培訓(xùn)。期間建立微信群，對學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)督導(dǎo)，針對疑問進(jìn)行探討交流。

1.2.2 考核方法 采用理論試卷與臨床技能結(jié)合的方式，對培訓(xùn)前及培訓(xùn)后對醫(yī)師進(jìn)行考核，內(nèi)容涉及培訓(xùn)的5大部分，每部分為20分，共100分?？己私Y(jié)束對培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查：您認(rèn)為哪部分對社區(qū)醫(yī)師臨床工作幫助最大？

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本資料 共納入42名社區(qū)醫(yī)生，年齡26～53(37.45±7.37)歲；男12名(28.6%)，女30名(71.4%)；醫(yī)師7名(16.7%)，主治醫(yī)師19名(45.2%)，副主任醫(yī)師10名(23.8%)，主任醫(yī)師6名(14.3%)。將培訓(xùn)醫(yī)師主治及以下職稱設(shè)置為中級(jí)職稱組(26名)，副主任及以上職稱設(shè)置為高級(jí)職稱組(16名)。

2.2 社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)前后頭暈/眩暈成績比較(見表1)

表1 社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)前后頭暈/眩暈成績比較(±s) 單位：分

2.3 不同職稱社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)前后成績比較(見表2)

表2 不同職稱社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)前后成績比較(±s) 單位：分

2.4 社區(qū)醫(yī)師對培訓(xùn)的認(rèn)可度 社區(qū)醫(yī)師認(rèn)為，耳石癥診治對臨床最有幫助的醫(yī)師為22名(52.4%)，病例分析對臨床最有幫助的醫(yī)師為8名(19.0%)，問診對臨床最有幫助的醫(yī)師為6名(14.3%)，查體對臨床最有幫助的醫(yī)師為6名(14.3%)。

3 討 論

頭暈/眩暈診治涉及多個(gè)學(xué)科，疾病原因可達(dá)100余種，常見的臨床疾病包括耳石癥、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、前庭陣發(fā)癥、突聾、持續(xù)性姿勢感知性頭暈、后循環(huán)梗死等，約覆蓋80%的疾病譜。通過規(guī)范的問診及床旁查體70%以上的眩暈疾病可明確診斷[1]。因此，該病癥狀規(guī)范診療有利于在社區(qū)推廣的培訓(xùn)。近年來，我國陸續(xù)更新了相關(guān)指南及專家共識(shí)，包括《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》[1]、《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[2]等，眩暈診治水平較過去有所提高，目前多數(shù)醫(yī)學(xué)生在校期間未接受過系統(tǒng)規(guī)范的眩暈問診及查體培訓(xùn)，眩暈查體相較于內(nèi)科及神經(jīng)專科查體有較大區(qū)別，社區(qū)醫(yī)生診斷眩暈水平較低。Geser等[3]通過對瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院的眩暈平衡疾病多學(xué)科會(huì)診中心確診的951例頭暈/眩暈病人進(jìn)行分析，結(jié)果表明，社區(qū)醫(yī)師眩暈診斷水平與多學(xué)科會(huì)診中心專家相比差異較大。隨著我國分級(jí)診療的逐步推進(jìn)，社區(qū)醫(yī)生在基層診療會(huì)診治大量的眩暈病人，這要求基層社區(qū)醫(yī)生不斷提高自身對眩暈類疾病的診療水平[4]。我院神經(jīng)內(nèi)科自2015年以來開展眩暈診療工作，從基礎(chǔ)理論、臨床技能方面對全科、?？撇±M(jìn)行討論，形成了眩暈方面的教學(xué)特色，而且我院為海淀區(qū)全科教學(xué)基地，每年培訓(xùn)大量社區(qū)醫(yī)師。本研究針對北京市海淀區(qū)8所社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行2次培訓(xùn)，從5大部分全面提高醫(yī)師頭暈/眩暈診治技能，培訓(xùn)前后進(jìn)行考核，為今后的社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)工作提供參考。

第1部分主要為培訓(xùn)前庭解剖及病理生理知識(shí)，包括前庭外周、前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路、前庭中樞結(jié)構(gòu)及生理功能、Ewald第一定律(半規(guī)管受刺激出現(xiàn)的眼震，眼震旋轉(zhuǎn)平面與受刺激半規(guī)管平面一致)及第二定律(內(nèi)淋巴向水平半規(guī)管的壺腹部運(yùn)動(dòng)引起水平半規(guī)管毛細(xì)胞興奮，遠(yuǎn)離壺腹部運(yùn)動(dòng)引起毛細(xì)胞抑制)[5]。通過眩暈解剖及病理生理學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，學(xué)員根據(jù)體征定位診斷，進(jìn)而區(qū)分周圍性眩暈與中樞性眩暈。此部分知識(shí)為頭暈/眩暈的基礎(chǔ)知識(shí)，對深入學(xué)習(xí)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前平均成績較低，培訓(xùn)后成績提高。問卷調(diào)查中無醫(yī)師認(rèn)為該部分對臨床幫助最大，考慮與重視程度不足有關(guān)。今后培訓(xùn)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)該部分的重要作用，深刻理解解剖基礎(chǔ)知識(shí)。

第2部分、第3部分為頭暈/眩暈問診及查體。問診部分強(qiáng)調(diào)6問，起病方式、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、既往病史。內(nèi)容涉及具體如何問診，出現(xiàn)異常臨床如何給予講解。查體的重點(diǎn)內(nèi)容為在前庭眼動(dòng)系統(tǒng)及前庭脊髓系統(tǒng)及臨床意義，對既往內(nèi)科查體涉及不到的眼震、平滑跟蹤、掃視、甩頭、踏步試驗(yàn)等重點(diǎn)講解。對這兩部分進(jìn)行操作演練，培訓(xùn)前后采取理論及實(shí)際操作方式進(jìn)行考核。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后這兩部分成績均大幅提高，尤其是問診部分較查體提高更多，考慮與問診部分對臨床醫(yī)師相對簡單，查體對社區(qū)醫(yī)生來說為新內(nèi)容，掌握相對困難有關(guān)。問診和查體為頭暈/眩暈診治的基本內(nèi)容，這部分內(nèi)容對臨床幫助較大，問卷調(diào)查顯示兩部分均有14.3%的醫(yī)師認(rèn)為對臨床幫助最大。

第4部分為病例分析，主要培訓(xùn)疾病涉及前庭性偏頭痛，是繼耳石癥之后，引起反復(fù)發(fā)作性眩暈的第二大常見原因[6]。社區(qū)內(nèi)40～54歲女性年患病率達(dá)5%[7]。培訓(xùn)內(nèi)容參照《前庭性偏頭痛診治專家共識(shí)(2018)》[8]、梅尼埃病培訓(xùn)內(nèi)容參照《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》[9]，前庭陣發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容參照國際巴拉尼協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]制定。以上疾病為發(fā)作性前庭綜合征，該類疾病可防可治，社區(qū)醫(yī)師掌握后可在社區(qū)醫(yī)院給予診治。急性前庭綜合征培訓(xùn)內(nèi)容主要為前庭神經(jīng)元炎及后循環(huán)缺血，主要涉及如何鑒別兩類疾病，社區(qū)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)該類疾病后可將病人及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，尤其是惡性眩暈的識(shí)別。慢性前庭綜合征培訓(xùn)持續(xù)性姿勢-感知性頭暈是一種慢性前庭功能障礙性疾病，參照國際巴拉尼協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)前較多醫(yī)師將其診斷為梅尼埃病、腦供血不足、頸性眩暈等，有些無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，甚至有錯(cuò)誤的診斷，培訓(xùn)后該部分成績提高較大，社區(qū)醫(yī)師掌握了基本的眩暈診治疾病譜，19%的醫(yī)生認(rèn)為部分培訓(xùn)對臨床幫助最大。

第5部分重點(diǎn)為耳石癥診治理論及操作培訓(xùn)考核。耳石癥占所有眩暈病人的50%以上，發(fā)病率為107/10萬[12]。由于該病發(fā)病率高，社區(qū)常見，且治療方法簡便，所以該部分為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容。理論方面參照相關(guān)指南[9]，主要培訓(xùn)內(nèi)容為位置試驗(yàn)及各種手法復(fù)位，這部分培訓(xùn)后得分最高。一項(xiàng)研究顯示，社區(qū)醫(yī)生接受良性陣發(fā)性位置性眩暈培訓(xùn)，可提高診斷水平對良性陣發(fā)性位置性眩暈病人的治療，接受培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生可達(dá)到較高的診斷水平[13]。超過50%的醫(yī)師認(rèn)為該部分內(nèi)容對臨床最有幫助。

本研究結(jié)果顯示，高級(jí)職稱組考核成績總分培訓(xùn)前后均高于中級(jí)職稱組。鞠奕等[14]研究顯示，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師組對頭暈/眩暈的相關(guān)知識(shí)掌握程度低于副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師組(P<0.001)。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，兩組問診、查體及病例分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示經(jīng)過培訓(xùn)后，中級(jí)職稱組頭暈/眩暈臨床技能及病例分析能力與高級(jí)職稱相當(dāng)。

綜上所述，有必要對社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行頭暈/眩暈知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)后成績顯著提高。社區(qū)醫(yī)師認(rèn)為耳石癥診治培訓(xùn)最有必要，對臨床幫助最大，不同職稱醫(yī)師掌握的知識(shí)有所差別，可進(jìn)行分層培訓(xùn)。本研究樣本量有限，培訓(xùn)次數(shù)偏少，考核存在一定主觀性，結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。