腸造口患者智謀現(xiàn)狀及其影響因素分析

王 冬，王瑞琳，張 娜

1.青島大學附屬醫(yī)院，山東青島 266000；2.青島市市立醫(yī)院，山東青島 266000；3.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200000

腸造口患者的一段腸管被拉出連接至體表，其開口縫合于腹壁，這種“新生的排便通道”雖挽救了患者的生命，但給患者帶來了各種社會心理負擔[1]，降低了腸造口患者的自我管理能力，影響患者的工作與生活，進而降低患者的生活質(zhì)量。因此，有必要對腸造口患者個體解決問題的能力進行探討，進而提高患者的自我管理能力。智謀(resourcefulness)由Zauszniewski提出，指個體解決社會心理問題的綜合能力，包括個人智謀和社會智謀，即個體獨立應(yīng)對逆境或挑戰(zhàn)的能力，以及當個體無法獨立應(yīng)對時從外界尋求幫助的綜合能力[2-3]。智謀作為一個自我管理能力預(yù)測因子，對疾病康復(fù)進程有一定積極意義[4]。梁雅琴[5]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)冠心病患者智謀水平與抑郁情緒呈負相關(guān)。為此，本研究調(diào)查腸造口患者的智謀現(xiàn)狀，并分析影響智謀的因素，以期為醫(yī)護人員幫助患者早日適應(yīng)造口，制定針對性干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。采用便利抽樣法，選擇2019年1月至5月在青島市3所三級甲等醫(yī)院胃腸外科住院的腸造口患者為研究對象。納入標準：明確診斷為直腸癌，行腸造口術(shù)，處于術(shù)后恢復(fù)期；年齡≥18周歲,具有一定的文字閱讀能力，認知、精神、溝通正常，自愿參加本研究。排除標準：由于嚴重并發(fā)癥而不能正常使用腸造口者；嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者。根據(jù)樣本量至少為研究變量5倍的計算要求[6]，本研究變量共14個，考慮到問卷15%的遺失及無效率，樣本量至少為81。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，主要內(nèi)容包括社會人口學資料，性別、年齡、文化程度、宗教信仰、居住地、家庭人均月收入、支付方式、主要照顧者及性別等；疾病相關(guān)資料，造口種類、造口類型、有無造口或造口旁并發(fā)癥等。

1.2.1.2 智謀量表(Resourcefulness Scale,RS)

由Zauszniewski等[7]編制，包括個人智謀(16個條目)和社會智謀(12個條目)2個維度，共28個條目。采用Likert 6 級評分法，從“非常不像”到“非常像”，依次計為0～5分，總分0～140分，得分越高，表示智謀水平越高。本研究采用中文版智謀量表，由王淑米[8]漢化，Cronbach’sα系數(shù)為0.89，信效度良好。

1.2.1.3 情緒調(diào)節(jié)量表(Emotion Regulation Scale,ERS)

由Gross等[9]編制，包括認知重評(6個條目)和表達抑制(4個條目)2個維度，共10個條目，用于評估研究對象情緒調(diào)節(jié)策略的情況。采用Likert 7級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～7分，條目均值得分越高，表明研究對象采用該情緒調(diào)節(jié)策略的頻次就越多。本研究采用中文版情緒調(diào)節(jié)量表，由王力等[10]漢化，兩個維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.85和0.77，信效度良好。

1.2.2資料收集方法

本研究征得醫(yī)院及相關(guān)科室同意后，由研究者采用統(tǒng)一指導語向研究對象解釋研究目的及意義，獲得知情同意后進行問卷調(diào)查，現(xiàn)場回收問卷并檢查問卷完整性。本研究共發(fā)放問卷202份，回收有效問卷184份，有效回收率91.09%。

1.2.3統(tǒng)計學方法

本研究應(yīng)用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，二分類變量采用獨立樣本t檢驗，多分類變量采用單因素方差分析，腸造口患者智謀與情緒調(diào)節(jié)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，智謀水平影響因素采用多元線性回歸分析，設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入184例腸造口患者，患者一般資料見表1。

2.2 腸造口患者智謀和情緒調(diào)節(jié)得分情況

本研究中腸造口患者RS總分(79.51±16.12)分，條目均分為(2.83±0.57)分，其中個人智謀為(43.47±10.43)分、條目均分為(2.72±0.65)分；社會智謀為(36.04±7.34)分、條目均分為(3.00±0.61)分。ERS中認知重評為(29.51±2.78)分，條目均分為(4.92±0.46)分；表達抑制為(17.95±2.43)分，條目均分為(4.49±0.61)分。

2.3 腸造口患者智謀和情緒調(diào)節(jié)的單因素分析

不同文化程度、家庭人均月收入、支付方式、主要照顧者以及有無宗教信仰、造口或造口旁并發(fā)癥的腸造口患者RS總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、主要照顧者的腸造口患者認知重評得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡、文化程度、家庭人均月收入、支付方式、主要照顧者以及有無宗教信仰的腸造口患者表達抑制得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腸造口患者一般資料與智謀和情緒調(diào)節(jié)的單因素分析(n=184)

2.4 腸造口患者智謀水平與情緒調(diào)節(jié)相關(guān)分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，腸造口患者RS總分與ERS中的認知重評呈密切正相關(guān)(r=0.702，P<0.001)，與表達抑制呈密切負相關(guān)(r=-0.615，P<0.001)。

2.5 腸造口患者智謀水平影響因素的多元線性回歸分析

以腸造口患者RS總分為因變量，單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計學意義 8 個變量 (文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、支付方式、主要照顧者、造口或造口旁并發(fā)癥、認知重評、表達抑制)為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表 2。結(jié)果顯示文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、主要照顧者、造口或造口旁并發(fā)癥、認知重評、表達抑制7個因素進入回歸模型，共同解釋了總變異的72.7%。RS總分=54.805+2.720 X1-7.331 X2+2.437 X3-4.463 X51-8.953 X52+5.710 X6+2.197 X7-2.612 X8，R2=0.739，調(diào)整R2=0.727。多元線性回歸分析結(jié)果見表 3。

表2 自變量賦值情況

表3 腸造口患者智謀水平影響因素的多元線性回歸分析(n=184)

3 討論

3.1 腸造口患者智謀狀況分析

腸造口手術(shù)改變了患者正常的排便通道，造口的存在給患者的心理、生理帶來了巨大的壓力[11]。智謀作為解決社會心理問題的綜合能力，智謀水平的提高對患者處理應(yīng)激性事件、緩解負性情緒等有積極的作用[3]。因此，了解腸造口患者的智謀狀況，對后期臨床干預(yù)具有指導意義。本研究結(jié)果顯示，腸造口患者RS總分(79.51±16.12)分，條目均分為(2.83±0.57)分，處于中等水平。從條目評分0～5分分析，腸造口患者個人智謀條目平均得分(2.72±0.65)分，低于社會智謀條目平均得分(3.00±0.61)分，與唐三輝等[12]對慢性阻塞性肺疾病患者及黃麗芳等[3]對鼻咽癌患者研究結(jié)果不同。這可能與調(diào)查人群以及病種的差異有關(guān)；同時，本研究調(diào)查的腸造口患者處于術(shù)后恢復(fù)期未出院階段，此期患者對這種“新生的排便通道”認知容易出現(xiàn)偏差，會因身體形象的改變而擔心外人的眼光，同時患者在面對糞便泄漏、糞便異味、造口周圍皮膚清潔等事件時會措手不及，不知被擾亂了的排便功能如何重新恢復(fù)正常運作，使得個人獨立應(yīng)對腸造口帶來問題的能力較低；另一方面，此期患者生理上在一定時間內(nèi)難以自我照料，精神上也會出現(xiàn)各種沖擊，在面對排便通道改變這一事件的應(yīng)激時，更想得到家屬的悉心照顧，同時會主動尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助，導致個人智謀低于社會智謀。這提示醫(yī)護人員要充分了解腸造口患者術(shù)后恢復(fù)期對疾病的認知特點，通過各種途徑加強腸造口?？谱o理知識的宣教，提高個人智謀，同時也為家屬對腸造口患者康復(fù)過程不同階段提供多維度的指導，聯(lián)合家屬更好地引導患者解決心理行為問題。

3.2 腸造口患者智謀水平的影響因素分析

3.2.1文化程度

本研究結(jié)果顯示，腸造口患者智謀水平受文化程度的影響(P<0.05)，文化程度較高的患者其智謀水平較高，這與吳美華等[13]認為高學歷乳腺癌患者智謀水平較高，以及柯熹等[14]提出老年癌痛患者智謀水平存在文化程度差異的調(diào)查結(jié)果一致。其原因可能為：文化程度低的患者，獲取社會資源和信息的渠道較少，疾病的困擾程度較高，心理負擔較重，缺少有效地社會支持[15]；而文化程度高的患者，對腸造口護理專科知識學習能力和主動性較強，能夠更加全面、正確地認識與理解腸造口，提高自我認知，接受患病的事實，對腸造口治療、預(yù)后等認識更加理性和清晰，有較高的智謀水平。這提示醫(yī)護人員更加重視評估腸造口患者的受教育程度，積極主動地向文化程度較低的患者進行長時間、多頻次的講解腸造口?？谱o理知識，填補知識空缺，培養(yǎng)其心理調(diào)適的能力及妥善處理腸造口帶來心身問題的能力，提高個人智謀；此外醫(yī)護人員應(yīng)重視對患者獲取社會資源及信息的途徑和技巧進行宣教，提升其社會智謀。

3.2.2宗教信仰

本研究結(jié)果顯示，宗教信仰是腸造口患者智謀水平的影響因素之一(P<0.05)，有宗教信仰的腸造口患者智謀水平較高，與陳紅濤等[16]認為喉癌術(shù)后有宗教信仰的患者其自我調(diào)適和改變的能力較強的研究結(jié)果相似。其原因可能為有宗教信仰的患者會通過宗教獲得精神支持，能較平靜地面對腸造口帶來的心身壓力和不安，調(diào)節(jié)負性情緒，從而發(fā)現(xiàn)生命的意義，促進腸造口患者積極建設(shè)性思維的發(fā)展，獲得有效的社會支持。這提示醫(yī)護人員要高度重視患者的精神心理需求，給予針對性的心身支持，促進患者智謀水平的提高，使患者早日適應(yīng)腸造口。

3.2.3家庭人均月收入

本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入是腸造口患者智謀水平的影響因素之一(P<0.05)，家庭人均月收入越高的腸造口患者智謀得分越高。家庭收入偏低的腸造口患者由于無力長期承受醫(yī)療費用支出，會擔心出院后各種費用問題，造成嚴重心理壓力，關(guān)注點難以集中于如何有效的管理腸造口，缺少了解造口專科護理的積極性，甚至會選擇廉價的三無腸造口護理用品[17]。鑒于此，醫(yī)護人員應(yīng)該加強對經(jīng)濟條件較差、沒有醫(yī)療保障的腸造口患者的關(guān)注，提高患者對腸造口護理相關(guān)知識的掌握程度，強調(diào)自護能力的重要性，同時推薦物美價廉的腸造口護理用品，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生；此外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對經(jīng)濟狀況較差的患者提供健全的社會保障制度，減少經(jīng)濟負擔，使其沒有后顧之憂地進行治療，以提高智謀水平。

3.2.4主要照顧者

本研究結(jié)果顯示，主要照顧者也是患者智謀水平的影響因素之一(P<0.05)，由配偶照顧的腸造口患者智謀水平明顯高于由子女或護工/保姆等其他人照顧的患者。配偶作為患者最親密的人，是患者最主要的社會支持來源和精神支柱。由子女、其他人照顧的腸造口患者，可能處于夫妻感情不和睦或處于離異或喪偶狀態(tài)，甚至獨居狀態(tài)，此類患者缺少交流和傾訴的對象，同時更會因自己的疾病而擔心拖累子女，從而加重負性情緒，智謀水平較低。良好的婚姻關(guān)系，可以讓患者感受到親人與其共渡難關(guān)的力量，讓患者重拾信心，感受自我價值，體會生命的意義[18]。上述情況提示醫(yī)護人員應(yīng)全面了解患者家庭支持的情況，對由子女或其他非配偶照料的患者給予更多的關(guān)心和照顧，提高自我護理能力(如腸造口護理流程及技巧，造口周圍皮膚清潔等)，確保此類患者出院后即使獨居也可以妥善處理腸造口帶來的心身問題。

3.2.5造口或造口旁并發(fā)癥

本研究結(jié)果顯示，造口或造口旁并發(fā)癥是影響腸造口患者智謀水平的因素之一(P<0.05)，即出現(xiàn)此類并發(fā)癥的患者智謀水平低于無并發(fā)癥的患者?？赡芤驗槌霈F(xiàn)造口皮膚黏膜分離、造口周圍刺激性皮炎等造口相關(guān)并發(fā)癥的患者，不僅增加了護理內(nèi)容，還增加了住院時間及醫(yī)療費用，身體上遭受更多痛苦的同時心理的負擔也越來越重，患者的自護能力面臨更大的挑戰(zhàn)，導致患者智謀水平偏低。這提示醫(yī)護人員應(yīng)重視患者的術(shù)后康復(fù)訓練，可組織患者通過情景模擬、案例分析、視頻播放等方式學習造口護理知識，促進掌握并發(fā)癥的識別、預(yù)防和處理，積極有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高責任感，促進患者更好的處理疾病帶來的問題。

3.2.6情緒調(diào)節(jié)方式

本研究結(jié)果顯示，腸造口患者智謀得分與情緒調(diào)節(jié)中的認知重評呈密切正相關(guān)，與表達抑制呈密切負相關(guān)。同時，認知重評、表達抑制是腸造口患者智謀水平的影響因素(P<0.05)。對疾病認知和理解可以重新評估的患者，更容易接受腸造口的存在，樂觀面對腸造口給生活帶來的改變，積極地解決造口帶來的問題，從而智謀水平較高。表達抑制體現(xiàn)的是一種非適應(yīng)性狀態(tài)，與更多的負性情緒相關(guān)[19]，患者消極、屈服的心理較重，從而欠缺相應(yīng)心理調(diào)適的能力，不能獨立應(yīng)對和妥善處理腸造口帶來心身問題的能力，對個人智謀水平產(chǎn)生負性影響；同時采用表達抑制進行情緒調(diào)節(jié)的患者，往往存在自我隱瞞甚至自閉的做法，與外界交流較少，降低了社會智謀水平。為此，筆者建議醫(yī)護人員重視評估患者情緒調(diào)節(jié)的方式，鼓勵患者正確表達負性情緒，避免注意力僅集中于造口帶來的創(chuàng)傷性，可以采取同伴教育、團體情緒表露等干預(yù)進行心理調(diào)適，建立積極情緒，提高智謀水平。

3.3 本研究的不足

本研究樣本量小，僅調(diào)查了處于術(shù)后恢復(fù)期的腸造口住院患者，未能對腸造口術(shù)后穩(wěn)定期的患者進行追蹤。腸造口患者的智謀水平研究還有待于大樣本、多中心研究完善。