低血糖察覺意識(shí)受損相關(guān)研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析

王 敏, 羅彩鳳, 沈支佳, 魏蘭芝, 陳默妍, 譚佳寧

(江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

中國是世界上糖尿病患者最多的國家，達(dá)到1.298億人[1], 而胰島素作為治療糖尿病最重要的手段之一，使用率達(dá)到61.53%[2], 極易導(dǎo)致胰島素相關(guān)性低血糖發(fā)生率的升高，頻繁發(fā)生低血糖又易導(dǎo)致低血糖察覺意識(shí)受損(IAH)。IAH主要是指經(jīng)胰島素治療后糖尿病患者感知低血糖癥狀、頻率及強(qiáng)度的敏感性減弱或缺失[3]。由于IAH患者早期喪失識(shí)別低血糖發(fā)作的能力，容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖癥狀，如精神錯(cuò)亂、行為異常、昏迷甚至死亡等[4]。因此, IAH研究成為各國學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，國內(nèi)IAH研究還處于起步階段，且未有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究及熱點(diǎn)分析等。本研究以Web of Science(WOS)核心集數(shù)據(jù)庫、PubMed及Scopus為數(shù)據(jù)源，采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對國外IAH研究進(jìn)行可視化分析，全面了解近年來IAH研究現(xiàn)狀、不良影響及有效干預(yù)措施，為中國臨床及科研提供參考思路和方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

本研究選取WOS核心集、PubMed和Scopus數(shù)據(jù)庫中關(guān)于IAH相關(guān)研究。英文檢索主題詞為“impaired awareness of hypoglycemia ” 或 “impaired awareness of hypoglycaemia”。檢索時(shí)間均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年3月15日, WOS核心集建庫時(shí)間為1985年, PubMed數(shù)據(jù)庫為1980年, Scopus數(shù)據(jù)庫為1991年，統(tǒng)一標(biāo)椎后的檢索時(shí)間均為1991年1月1日—2021年3月15日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 內(nèi)容與IAH有關(guān)且主要介紹IAH的文獻(xiàn); ② 英文發(fā)表的期刊論文。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn); ② 與研究內(nèi)容不符的文獻(xiàn); ③ 會(huì)議論文、信件、評論及新聞等; ④ 無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與分析

根據(jù)研究內(nèi)容和目的，使用Endnote X9軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行去重處理，運(yùn)用Excel軟件提取需要的關(guān)鍵信息，包括發(fā)文年份、作者、發(fā)文國家、發(fā)文機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞等，將相關(guān)信息導(dǎo)入CiteSpace5.7. R5軟件進(jìn)行可視化分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到593篇文獻(xiàn)，其中WOS核心集210篇, PubMed 179篇, Scopus 204篇。將文獻(xiàn)全部導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndnoteX9中，去除重復(fù)文獻(xiàn)205篇，對剩余388篇文獻(xiàn)進(jìn)行題目和摘要閱讀，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)105篇，閱讀全文后排除74篇，最終納入209篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2.2 發(fā)文趨勢

學(xué)術(shù)論文數(shù)量變化可以反映某個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展情況[5]。IAH研究在30年內(nèi)迅猛發(fā)展，大概經(jīng)歷了3個(gè)階段, 2000年前為緩慢增長階段，年發(fā)文量均不超過10篇; 2001—2010年進(jìn)入平穩(wěn)增長階段，發(fā)文量逐漸增多; 2011年迎來快速增長階段，其中2016年后發(fā)文量超過100篇，見圖1。

2.3 核心作者

采用CiteSpace軟件對發(fā)文作者數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析，時(shí)間分區(qū)長度設(shè)置為3年，生成IAH研究核心作者知識(shí)圖譜。圖中共有245個(gè)節(jié)點(diǎn), 649條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.021 7, 節(jié)點(diǎn)連線表示核心作者親疏關(guān)系，連線粗細(xì)表示被引頻次，見圖2。

2.4 發(fā)文國家

將國家數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace軟件進(jìn)行可視化分析，生成國家的知識(shí)圖譜。圖中共有65個(gè)節(jié)點(diǎn), 172條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.082 7。每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)國家或地區(qū)，節(jié)點(diǎn)的大小代表該地域的發(fā)文量，節(jié)點(diǎn)越大，則該國家發(fā)文量越大。節(jié)點(diǎn)間連線代表地域間合作關(guān)系，連線粗細(xì)代表地域間合作次數(shù)，連線越粗，則地域間合作越密切。國家名稱大小代表其中心度，見圖3。

從發(fā)文數(shù)量來看，英國是IAH研究發(fā)文最多的國家，研究成果數(shù)量達(dá)到73篇，與其他國家或地區(qū)相比占有絕對的優(yōu)勢; 其次為美國37篇和澳大利亞26篇。中心度方面，英國為0.22, 美國是0.42, 雖然美國發(fā)文數(shù)量遠(yuǎn)不如英國，但其中心度高，可見美國的學(xué)術(shù)論文具有重要的參考價(jià)值。進(jìn)一步分析, IAH國際間合作頻率呈發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，其中歐洲和北美洲之間合作頻率較高，亞洲國家之間合作頻率較低。

2.5 發(fā)文機(jī)構(gòu)

機(jī)構(gòu)分布可以反映一個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的實(shí)力和科研特色，對了解文獻(xiàn)機(jī)構(gòu)分布情況及揭示機(jī)構(gòu)科研水平、加強(qiáng)科研管理具有一定的意義[7]。對機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析，生成發(fā)文機(jī)構(gòu)可視化圖譜。圖中共有175個(gè)節(jié)點(diǎn), 422條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.027 7, 見圖4。

從發(fā)文數(shù)量來看，排名前5位的機(jī)構(gòu)分別為倫敦國王學(xué)院(King′s College London)19篇，愛丁堡大學(xué)(University of Edinburgh)17篇，謝菲爾德大學(xué)(University of Sheffield)12篇，明尼蘇達(dá)大學(xué)(University of Minnesota)11篇和奈梅亨大學(xué)(Radboud University Nijmegen)11篇，發(fā)文量占總數(shù)的33%。合作網(wǎng)絡(luò)方面，倫敦國王學(xué)院與謝菲爾德大學(xué)存在密切的學(xué)術(shù)交流，愛丁堡大學(xué)與奈梅亨大學(xué)的學(xué)術(shù)交流不是很頻繁。

2.6 研究主題

關(guān)鍵詞是文章核心內(nèi)容的精煉，通過對關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析可以直觀地識(shí)別當(dāng)前某一研究領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[8]。繪制IAH關(guān)鍵詞聚類視圖，對納入文獻(xiàn)提取關(guān)鍵詞并進(jìn)行聚類分析，共得到13個(gè)聚類區(qū)塊，見圖5。IAH聚類由小到大排序?yàn)? 糖尿病(diabetes)、嚴(yán)重低血糖(severe hypoglycemia)、可識(shí)別區(qū)別(identifiable difference)、行為決定因素(behavioral determinant)、腦乳酸水平(brain lactate level)、概念研究(of-concept study)、持續(xù)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring)、心理教育計(jì)劃(psychoeducational programme)、低血糖引起認(rèn)知功能障礙(hypoglycemia-induced cognitive dysfunction)、心理不良應(yīng)激(psychological distress)和干預(yù)試驗(yàn)(intervention trial)。

CiteSpace軟件根據(jù)圖譜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和聚類清晰度，計(jì)算模塊值Q和平均輪廓值S, 評價(jià)制圖效果[8]。ModularityQ稱為模塊性Q, 用來測量網(wǎng)絡(luò)形成獨(dú)立且界限清晰的聚類程度，模塊性取值0～1, 最佳取值為0.4～0.8, 本圖中Q值達(dá)0.763 2, 即網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)十分顯著。Mean Silhouette為剪影度，剪影度數(shù)值變化范圍是-1～1, 數(shù)值越大則相似度越高。圖中聚類S值為0.902 7, 接近1, 也就是說各聚類內(nèi)部的研究主題明確。

2.7 研究熱點(diǎn)前沿

采用CiteSpace軟件分析關(guān)鍵詞突發(fā)性，在短時(shí)間內(nèi)頻次突然增加或頻次明顯提高說明該領(lǐng)域活躍，可以聚焦研究熱點(diǎn)。

從突現(xiàn)強(qiáng)度來看，“胰島素泵治療(insulin pump therapy)”一詞突現(xiàn)強(qiáng)度最大，高達(dá)3.69, 該主題詞代表了目前糖尿病患者的主要治療方式，因此引起了廣泛的關(guān)注，并且成為最具有影響力的研究前沿?zé)狳c(diǎn)。此外，“癥狀(symptom)”突現(xiàn)強(qiáng)度為3.39, “多中心參與(multicenter)”突現(xiàn)強(qiáng)度為3.34, 分別代表IAH研究關(guān)注點(diǎn)和主要研究方式，見圖6。

突現(xiàn)時(shí)間方面，“胰島素依賴型糖尿病(IDDM)”即1型糖尿病，是出現(xiàn)時(shí)間最早(1995年)、持續(xù)時(shí)間最長(15年)的主題詞, IDDM患者對低血糖認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致醫(yī)源性低血糖，增加IAH風(fēng)險(xiǎn)，因而成為持續(xù)性研究前沿?zé)狳c(diǎn)[9]。從2017—2021年突現(xiàn)詞來看，“1型糖尿病(type 1)”“關(guān)聯(lián)(association)”“多中心參與(multicenter)”研究熱度一直延續(xù)至今。1型糖尿病始終是國外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題，可能與1型糖尿病是IAH發(fā)病人群有關(guān)。

結(jié)合IAH研究現(xiàn)狀及CiteSpace關(guān)鍵詞、前沿突現(xiàn)詞統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可以將IAH研究大概分為技術(shù)干預(yù)、結(jié)構(gòu)化教育和不良影響3個(gè)部分，見表1。

表1 IAH研究熱點(diǎn)領(lǐng)域

3 討 論

本研究結(jié)果顯示, IAH發(fā)文量變化大致經(jīng)歷了3個(gè)階段，即緩慢增長階段(1991—2000年)、平穩(wěn)增長階段(2001—2010年)及快速增長階段(2011—2021年)。1991—2000年，IAH研究年發(fā)文量較少，不超過10篇，此階段處于提出問題、形成基本概念時(shí)期; 2001—2015年發(fā)文逐漸增多; 2016年后發(fā)文量超過100篇，說明該領(lǐng)域受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，研究成果快速增多。

發(fā)文量最多的國家及機(jī)構(gòu)均來自英國; 美國發(fā)表的文章質(zhì)量最高，英美兩國逐步建立起IAH研究理論框架，奠定該領(lǐng)域的研究基礎(chǔ)。FRIER BM開創(chuàng)IAH研究先河，其重點(diǎn)評估1型糖尿病IAH患者認(rèn)知和社會(huì)能力，首次提出關(guān)注、照顧這些患者的護(hù)理人員心理狀態(tài)及給予相應(yīng)醫(yī)療支持[10]。2005年FRIER BM將研究人群轉(zhuǎn)向2型糖尿病患者，詳細(xì)闡述2型糖尿病低血糖的病理生理學(xué)、治療情況及胰島素缺乏2型糖尿病患者IAH癥狀[11]。FRIER BM作為IAH領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威學(xué)者，為相關(guān)研究奠定了理論基礎(chǔ)并產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。目前，中國IAH相關(guān)文獻(xiàn)較少，鄒婷婷等[12]首次探討2型糖尿病患者低血糖恐懼對IAH和嚴(yán)重低血糖的影響，通過分析318例2型糖尿病患者，最后發(fā)現(xiàn)女性出現(xiàn)IAH及嚴(yán)重低血糖患病率較高。羅彩鳳等[13]綜述表明，年齡、低血糖發(fā)生頻率及程度、血糖控制情況、個(gè)體情緒及胰島素種類是影響IAH的主要因素，采用血糖意識(shí)訓(xùn)練、調(diào)整胰島素劑量、低血糖治療計(jì)劃及使用胰島素泵均是有效的干預(yù)方式。針對中國IAH研究現(xiàn)狀，應(yīng)正視與發(fā)達(dá)國家的差距，促進(jìn)國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，提高本國研究者及醫(yī)務(wù)人員科研能力，改善IAH患者生存質(zhì)量。

本研究關(guān)鍵詞聚類圖譜顯示，嚴(yán)重低血糖和認(rèn)知能力障礙均對IAH患者產(chǎn)生消極影響。研究表明, 1型糖尿病患者每年嚴(yán)重低血糖發(fā)生率約為30%, 在有嚴(yán)格血糖控制、IAH和長期患有糖尿病等危險(xiǎn)因素的人群中患病率更高，嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致患者承受更大的壓力和焦慮，并可能影響自我管理和血糖控制[14]。HANSEN T I等[14]分別對33例1型糖尿病IAH患者和33例意識(shí)正常患者進(jìn)行認(rèn)知能力測試，結(jié)果表明IAH患者伴有認(rèn)知障礙癥狀可能增高嚴(yán)重低血糖發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。腦乳酸水平與低血糖密切相關(guān)，因此改善患者認(rèn)知功能需要增加腦乳酸含量[15]。研究[16]通過調(diào)查215例2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn), 32例患者(15%)經(jīng)歷了60次嚴(yán)重低血糖發(fā)作, 13例患者(6%)發(fā)生IAH, 2型糖尿病患者嚴(yán)重低血糖和IAH發(fā)生率較意識(shí)正常者高9倍，嚴(yán)重低血糖的年患病率(15%)高于英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中報(bào)告經(jīng)胰島素治療的2型糖尿病患者的年患病率(2%), 但低于1型糖尿病患者的年患病率(30%～40%)。由此可知，IAH及嚴(yán)重低血糖不僅存在于1型糖尿病患者中, 2型糖尿病患者同樣有較高的發(fā)病率，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視，建議中國針對2型糖尿病患者開展IAH和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查干預(yù)。

結(jié)合關(guān)鍵詞聚類和突現(xiàn)詞圖譜可知，國外針對IAH技術(shù)干預(yù)方式主要為胰島素泵治療和持續(xù)血糖監(jiān)測。JEITLER K等[17]比較持續(xù)皮下注射胰島素和每日多次注射胰島素對1型和2型糖尿病患者控制血糖、低血糖發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，胰島素需求和不良事件的影響，發(fā)現(xiàn)在1型糖尿病患者中，胰島素泵治療可以更好地控制血糖，明顯降低患者IAH發(fā)生率和胰島素需求，胰島素泵改善2型糖尿病患者低血糖意識(shí)療效尚存在爭議，中國臨床科研人員可以開展相關(guān)研究; 但胰島素泵經(jīng)濟(jì)成本較高，且中國尚未將胰島素泵納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇，建議臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者實(shí)際情況，提供經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的治療方案[18-21]。

持續(xù)血糖監(jiān)測是間接反映血糖水平的方法，通過葡萄糖傳感器檢測皮下組織間液葡萄糖濃度，可以提供連續(xù)、完整、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)趨勢[22-24]。LY T T等[25]通過對12～18歲1型糖尿病伴有IAH青少年患者開展為期4周的研究，將納入研究的人群分為標(biāo)準(zhǔn)組和使用持續(xù)血糖監(jiān)測治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)先報(bào)警的持續(xù)血糖監(jiān)測改善了1型青少年糖尿病患者的腎上腺素反應(yīng)，證明持續(xù)血糖監(jiān)測是緩解IAH的有效工具，并能有效避免嚴(yán)重低血糖發(fā)生。目前，尚無研究證明持續(xù)血糖監(jiān)測與2型糖尿病IAH的關(guān)系，中國臨床科研人員可以開展相關(guān)研究，填補(bǔ)該領(lǐng)域的空白。

根據(jù)關(guān)鍵詞聚類圖譜顯示，心理教育計(jì)劃和心理不良應(yīng)激是國外IAH研究熱點(diǎn)。HERMANNS N等[26]提出一個(gè)低血糖治療計(jì)劃(HyPOS), 目的是通過該計(jì)劃幫助1型糖尿病患者避免發(fā)生低血糖、了解發(fā)生原因、改變錯(cuò)誤的低血糖行為及正確識(shí)別低血糖預(yù)警。其將164例1型糖尿病患者隨機(jī)分組，對照組接受標(biāo)準(zhǔn)教育方案(優(yōu)化胰島素治療以避免低血糖發(fā)生), HyPOS教育組接受專門治療方案(掌握低血糖和IAH相關(guān)知識(shí)和應(yīng)對策略)，經(jīng)過6個(gè)月的隨訪之后, 2個(gè)干預(yù)組的低血糖意識(shí)、發(fā)作頻率、癥狀識(shí)別以及低血糖的檢測和治療都有很大改善，這表明教育本身是治療1型糖尿病患者低血糖問題的有效工具，與對照組相比, HyPOS教育組患者IAH情況明顯改善。血糖意識(shí)訓(xùn)練(BGAT)由英國提出，通過心理教育干預(yù)來提高患者對低血糖的意識(shí)，識(shí)別高血糖和低血糖的臨床癥狀, RONDAGS S M等[27]在BGAT的基礎(chǔ)上提出HypoAware計(jì)劃，基于互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)減少1型和2型糖尿病患者低血糖相關(guān)問題，結(jié)果表明, HypoAware計(jì)劃顯著降低糖尿病患者發(fā)生IAH及嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，并大大減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表明醫(yī)護(hù)人員可在國外現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上結(jié)合中國國情開發(fā)適用于中國患者的心理教育干預(yù)方法，為患者提供相關(guān)疾病知識(shí)及心理支持，提高對IAH的認(rèn)識(shí)水平。

本研究運(yùn)用CiteSpace軟件對1991—2021年WOS核心集、PubMed和Scopus數(shù)據(jù)庫中關(guān)于IAH相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)和熱點(diǎn)分析，對發(fā)文量、核心作者、機(jī)構(gòu)和國家地區(qū)分布進(jìn)行可視化分析，結(jié)果顯示，英美國家、學(xué)者發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量多且質(zhì)量高，提示中國可與這些國家進(jìn)行IAH學(xué)術(shù)交流合作。關(guān)鍵詞聚類和突現(xiàn)圖譜分析顯示，國外IAH研究的主要成果集中在不良影響及干預(yù)措施的探討，因而可以借鑒國外相關(guān)研究思路、方法，結(jié)合中國IAH研究現(xiàn)狀，開展適合中國的IAH相關(guān)研究，并探索有效的、可行的干預(yù)措施。由于數(shù)據(jù)更新時(shí)間差異，搜索結(jié)果與實(shí)際條目數(shù)量不同，可能會(huì)對搜索結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究未對國內(nèi)學(xué)者發(fā)表的中文論文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)庫選擇難以做到全面，具有一定局限性，以后研究將針對國內(nèi)學(xué)者中文論文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。