光纖膽道鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的研究

靳 浩, 崔 敏

(廣東省珠海市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院 普外二科, 廣東 珠海, 519000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者罹患肝硬化的概率為3.7%～14.1%[1], 罹患肝內(nèi)膽管癌的概率為1.3%～23.3%[2], 而僅3.0%～10.0%的膽管癌患者能存活5年以上[3]。腹腔鏡肝切除術(shù)被認(rèn)為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的良好方法[4], 但會增加膽道和小腸癌變風(fēng)險，且一般適用于結(jié)石集中于單個肝葉的患者，對于彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者效果欠佳[5]。肝移植雖可治療彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，但手術(shù)可造成巨大創(chuàng)傷和嚴(yán)重排斥反應(yīng)[6]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)結(jié)合數(shù)字減影血管造影(DSA)治療膽石癥的成功率可達(dá)90.0%[7], 然而對造影劑過敏或心肺功能不全的患者均為治療禁忌[8]。經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)(PTCSL)通過膽道鏡進(jìn)行膽道探查，借助于取石網(wǎng)籃來取石，可有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[9], 但傳統(tǒng)PTCSL手術(shù)時間長、患者痛苦大、具有較高危險性[10]。本項研究創(chuàng)新地將一種新型光纖膽道鏡(SFCS)應(yīng)用于PTCSL, 現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

本項研究經(jīng)珠海市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理文件號ZY[2019]-第(2)號。研究中的所有程序均符合醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)及1964年《赫爾辛基宣言》。

1.1 一般資料

2020年7—11月，共招募129例行PTCSL的患者。根據(jù)治療方法將患者分為SFCS組(n=72)和常規(guī)組(n=57)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下: 經(jīng)CT、核磁共振(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)檢查，結(jié)合其病史，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石者。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重血管畸形者; 嚴(yán)重腹腔粘連者; 有心、肺等基礎(chǔ)疾病不宜手術(shù)者; 有腹部手術(shù)史的患者。

1.2 方法

2組均行PTCSL, SFCS組采用SFCS引導(dǎo)PTCSL治療，常規(guī)組患者采用常規(guī)PTCSL。所有患者術(shù)前均行心電圖、胸片、超聲、CT、血型、血常規(guī)、凝血功能、感染性疾病篩查、肝腎功能檢查。各檢查結(jié)果均正常的患者方可安排手術(shù)。有基礎(chǔ)疾病的患者需經(jīng)麻醉師評估可耐受全身麻醉。所有患者術(shù)前均接受醫(yī)護(hù)人員健康宣教，了解PTCSL的治療原理及圍術(shù)期注意事項，對SFCS組患者進(jìn)行新型SFCS的健康宣教; 根據(jù)肝膽外科的手術(shù)要求進(jìn)行其他必要的術(shù)前準(zhǔn)備。2組患者術(shù)后均隨訪6個月。

采用設(shè)備包括術(shù)前超聲檢查儀(DC-N6PRO, Mairi醫(yī)療器械，深圳，中國, YUE0322-2014), 激光碎石儀(U100Plus, 中國上海)以及球囊、T管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率，并分析2組患者的隨訪結(jié)果與住院情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

在進(jìn)行傾向評分后匹配共獲得患者102例, 51對。匹配后, 2組患者基線指標(biāo)的差異得到有效校正，基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通過平衡2組患者膽總管直徑、結(jié)石數(shù)目、有無黃疸等基線指標(biāo)，使2組手術(shù)患者的結(jié)石嚴(yán)重程度保持一致。見表1。

表1 2組匹配前后患者的基線特征

2.2 治療結(jié)果

SFCS組手術(shù)圖像清晰，術(shù)中圖像見圖1。SFCS組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間以及排便時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SFCS組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于常規(guī)組。常規(guī)組出現(xiàn)復(fù)發(fā)的2例患者均接受二次手術(shù)，并于術(shù)后2周內(nèi)康復(fù)，見表2。

表2 2組在傾向匹配后的手術(shù)結(jié)果

3 討 論

目前，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)雜性及常規(guī)治療的局限性，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍然存在困難。大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者需要行手術(shù)治療，包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)等，而以上手術(shù)方法均存在局限[11-12]?；诖?，本研究將新型SFCS與PTCSL聯(lián)合應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，可避免在患者手術(shù)部位留下疤痕，并可保持肝臟正常解剖結(jié)構(gòu)。

新型SFCS具有諸多優(yōu)點: ① 鏡細(xì)長。肝內(nèi)膽管直徑在4.0～6.0 mm, SFCS鏡體直徑為3.1 mm, 內(nèi)通道直徑為3.0 mm, 可輕松通過任何膽道，進(jìn)而清除肝內(nèi)二、三級膽管內(nèi)的結(jié)石(傳統(tǒng)膽道鏡直徑超過4.0 mm, 難以通過二級膽道)。② 安全性高。與傳統(tǒng)的硬膽管鏡相比, SFCS明顯增加了通道內(nèi)徑，提高了膽道鏡的性能, SFCS的彎曲控制部分應(yīng)用了牽引結(jié)構(gòu)，操作簡單。③ 靈活性高。SFCS由無數(shù)可移動接頭組成，每個接頭都可獨立旋轉(zhuǎn)，使SFCF具有足夠的靈活性，從而適應(yīng)各種彎曲程度的膽道。④ 一次性使用性。SFCF為單次使用，避免交叉感染。⑤ 移動方便。傳統(tǒng)的硬膽管鏡設(shè)備體積龐大，移動困難; 相反, SFCS將主機(jī)和圖像顯示器結(jié)合在一起，設(shè)備重量在5 kg以內(nèi)。但SFCS仍存在一些局限性, SFCS種新型膽道鏡的內(nèi)通道尺寸為3.0 mm, 小于普通膽道鏡，因此傳統(tǒng)膽道鏡的附件并不適用于SFCS。此外，本研究后續(xù)需要進(jìn)行更長期的隨訪，以確證這種方法的安全性及有效性。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種發(fā)病率高且可引發(fā)嚴(yán)重后果的疾病，現(xiàn)有的治療方法創(chuàng)傷大且治療不徹底。PTCSL應(yīng)用廣泛、創(chuàng)傷小、安全性好、精確性高，可能成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的較好方案。傳統(tǒng)的纖維鏡在應(yīng)用于PTCSL時存在諸多缺點。新型SFCS具有視野清晰、鏡身纖細(xì)、鏡頭靈活、操作方便、可聯(lián)合冷激光碎石設(shè)備等優(yōu)點，在應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療中具有極大優(yōu)勢。冷激光碎石設(shè)備功率大、精密性和準(zhǔn)確性高、安全性高、可對狹窄膽道進(jìn)行碎石，可成為SFCS引導(dǎo)下PTCSL治療肝內(nèi)膽管結(jié)石時的重要輔助設(shè)備。