替代健康飲食指數(shù)-2010評分在急性心肌梗死患者膳食質(zhì)量中的應(yīng)用

吳 瓊, 張 超, 李 纓

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 營養(yǎng)科, 北京, 100053)

中國心血管疾病患病率及病死率仍處于上升階段，其中冠心病(CAD)是臨床最常見的心血管疾病，主要分型有急性心肌梗死(AMI)和心絞痛。AMI是因冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌不可逆性缺血的CAD嚴(yán)重類型[1]; 而心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是CAD最常見的表現(xiàn)。在疾病預(yù)防、控制危險(xiǎn)因素層面，降低CAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤其是AMI發(fā)生率尤為重要，而在眾多危險(xiǎn)因素中，飲食是可防可控的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[2]。以往涉及飲食方面的研究，主要集中于單一營養(yǎng)素或食物對疾病的影響，并未對膳食結(jié)構(gòu)影響進(jìn)行評價(jià)。本研究根據(jù)膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查，并引入替代健康飲食指數(shù)-2010(AHEI-2010)分層，分析CAD中AMI與常見心絞痛的膳食差異，以明確AMI患者膳食特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心臟科2018年1—12月收治的心絞痛或AMI的72例患者為研究對象，其中男42例，女30例，年齡33～87歲，平均年齡(63.4±10.6)歲。根據(jù)是否存在心肌損傷分組: ① 心肌梗死組33例，存在心電圖動態(tài)演變及血清心肌標(biāo)志物陽性改變者; ② 心絞痛組39例，以單純胸痛、胸悶為首發(fā)癥狀且經(jīng)心電圖明確心絞痛診斷，但心肌標(biāo)志物、心臟超聲等檢查除外心肌損傷、心臟結(jié)構(gòu)異常者，并在住院期間進(jìn)行飲食調(diào)查分析。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 首次診斷為心絞痛或AMI而無嚴(yán)重并發(fā)癥者; ② 可經(jīng)口進(jìn)食，并能掌握膳食調(diào)查內(nèi)容者; ③ 表達(dá)清楚、溝通無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重肝、腎疾病、腦梗死，長期腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)不能經(jīng)口進(jìn)食，需要特殊膳食者; ② AMI存在嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、猝死者; ③ 既往診斷CAD患者; ④ 存在其他原發(fā)或繼發(fā)性心臟病者，如心臟瓣膜病變、肥厚性心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等; ⑤ 不能理解膳食調(diào)查內(nèi)容、語言表述障礙者。

1.2 方法

在研究對象知情同意的前提下，采用面對面問卷調(diào)查方法，收集研究對象的一般資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、半定量食物攝入量調(diào)查結(jié)果、AHEI-2010評分等。

同一營養(yǎng)師采用一對一、面對面形式，采用半定量食物頻率調(diào)查問卷[3]收集所有研究對象過去1年的飲食習(xí)慣，包括食物種類、每類食物的攝入頻率(次/d、次/周、次/月、不吃)以及每次的攝入量(g/mL), 計(jì)算每類食物的日平均攝入量。食物種類主要包括谷物、精制全谷類、薯類、蔬菜、水果、果汁、飲料、堅(jiān)果類、豆類、豆制品、肉類、肉類制品、蛋類、牛奶、奶制品、動物油、植物油、海產(chǎn)品、鹽及酒精20類，以及北京當(dāng)?shù)鼐用癯３缘碾缰剖称贰⑿〕?、零食、調(diào)味品。食物日平均攝入量(g/d)=食用頻率×每次攝入量/周期所含天數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過上述膳食攝入量調(diào)查各類食物的食用分量，根據(jù)理想熱量攝入水平所推薦的各類食物每日所需要的標(biāo)準(zhǔn)分量，采用 AHEI-2010系統(tǒng)計(jì)分，分別得到蔬菜、水果、全谷類、含糖飲料和果汁、堅(jiān)果及豆類、紅肉及其制品、反式脂肪酸、長鏈脂肪酸、多不飽和脂肪酸(PUFA)、鹽、酒精，共計(jì)11項(xiàng)單類評分，其中根據(jù)食物成分表換算反式脂肪酸、長鏈脂肪酸、PUFA、鹽類的攝入。合計(jì)11個(gè)單項(xiàng)，得出AHEI-2010總分為0～110分，并根據(jù)AHEI-2010總分劃為4組: 良好膳食(81～110分)、需要改善膳食(51～80分)、不良膳食(31～50分)、較差膳食(≤30分)[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體力活動情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組冠心病患者基本情況比較

2.2 AMI、心絞痛患者飲食模式分析

心絞痛組AHEI-2010評分總分為(52.0±3.8)分，高于心肌梗死組的(51.0±3.0)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.323,P=0.637)。根據(jù)膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)劣程度對AHEI-2010評分進(jìn)行分層計(jì)數(shù)，并對良好膳食、需要改善膳食、不良膳食、較差膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較, 2組患者膳食結(jié)構(gòu)構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.254,P=0.017), 見表2。進(jìn)一步對4種膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行兩兩比較，心肌梗死組不良膳食結(jié)構(gòu)的患者占比高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.005,P=0.008); 心肌梗死組較差膳食結(jié)構(gòu)的患者占比高于心絞痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.916,P=0.027)。見表2。

表2 2組冠心病患者膳食攝入的AHEI-2010評分及分組比較

2.3 心肌梗死患病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

2組全谷類(P=0.033,OR=0.744, 95%CI為0.567～0.976)、堅(jiān)果和豆類(P=0.035,OR=0.705, 95%CI為0.510～0.975)、鈉攝入量(P=0.008,OR=1.416, 95%CI為1.096～1.831)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。合理增加全谷類、堅(jiān)果及豆類攝入量可降低AMI的發(fā)生率，而鈉攝入量過多增加AMI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表3 心肌梗死患病風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

3 討 論

飲食對疾病的預(yù)防和治療至關(guān)重要，單一營養(yǎng)素可作為致病因素。由于人類飲食的多樣性和復(fù)雜性，慢性病的風(fēng)險(xiǎn)與整體飲食的關(guān)系更密切，如心血管疾病[6]、糖尿病[7]和肥胖[8]、全身炎癥免疫[9]等。簡單的食物評價(jià)不能夠有效地分析膳食的合理性[10-11]，因此產(chǎn)生出一系列綜合評估方法以分析膳食結(jié)構(gòu)和模式。通過這些方法，既可以探討食物組之間的相互作用和協(xié)同作用，也能探索飲食結(jié)構(gòu)與慢性疾病之間的關(guān)系，故飲食模式評估對于慢性疾病的防控更加重要。

既往疾病與食物的研究根據(jù)各種食物中綜合營養(yǎng)物質(zhì)與健康結(jié)果之間關(guān)系，分析飲食質(zhì)量與慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。這些飲食模式分析體系包括高血壓控制飲食(DASH)[12]、預(yù)防心腦血管疾病的地中海飲食[13]、健康飲食指數(shù)(HEI)[14]和替代健康飲食指數(shù)(AHEI)[7]等，上述飲食模式分析體系已經(jīng)成為分析慢性疾病患者飲食情況的有效工具，一方面可評價(jià)患者飲食模式，另一方面可提出膳食改進(jìn)的方案。在眾多膳食評價(jià)方法中, AHEI較其他膳食評價(jià)方法更能反映慢性病與飲食之間的關(guān)系，且其評價(jià)內(nèi)容與居民膳食指南更為貼近。然而AHEI是根據(jù)美國人的飲食指南制訂，旨在降低慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn), 2012年Nutrion發(fā)布的AHEI-2010是該指數(shù)的更新版本[4]，包含了降低慢性病風(fēng)險(xiǎn)的額外飲食建議，如食用堅(jiān)果及豆類，避免含糖飲料。AHEI-2010是以食物金字塔及膳食指南為依據(jù)設(shè)計(jì)，包含了蔬菜、水果、堅(jiān)果等評分，攝入量越接近推薦攝入分量則得分越高; 該評分特別設(shè)計(jì)了慢性病相關(guān)的營養(yǎng)素?cái)z入量，如PUFA、長鏈脂肪酸、反式脂肪酸、鹽類和含糖飲料等，設(shè)定了上限和下限，根據(jù)其具體攝入情況進(jìn)行評分，衡量標(biāo)準(zhǔn)為AHEI-2010綜合評分>80分即為健康飲食模式。

西方人群相關(guān)研究[6, 15-16]已經(jīng)證實(shí)這些飲食質(zhì)量指標(biāo)與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān), 且現(xiàn)有研究[15-17]表明，健康的飲食模式可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于亞洲人群的研究很少。NEELAKANTAN N等[18]研究分析了751例東亞人群，發(fā)現(xiàn)AHEI-2010評分與AMI具有一定相關(guān)性。隨著AHEI-2010評分升高, AMI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低; 且AHEI-2010評分與致死性AMI發(fā)生率也呈負(fù)相關(guān)性。但本研究發(fā)現(xiàn)，AHEI-2010評分本身對于CAD患者發(fā)生心臟病變的程度并無顯著差異，但AMI患者AHEI-2010評分較心絞痛更低，可能與納入患者量較少有關(guān)。因此，進(jìn)一步將AHEI-2010評分根據(jù)膳食結(jié)構(gòu)優(yōu)劣程度進(jìn)行分層劃分后再比較，發(fā)現(xiàn)2組患者中僅1例達(dá)到良好膳食標(biāo)準(zhǔn)，且心肌梗死組不良膳食和較差膳食的構(gòu)成比顯著高于心絞痛組。另一方面由于患者個(gè)體不同，不同患者每日進(jìn)食食物的量受其身高、體質(zhì)量、活動量等因素影響。本研究針對11項(xiàng)膳食單項(xiàng)進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，相較心肌梗死組，心絞痛組患者全谷物(男性90 g/d, 女性75 g/d)、堅(jiān)果及豆類(28.35 g/d)、鹽(女性≤1 112 mg/d, 男性≤1 612 mg/d)的攝入量更接近于AHEI-2010的推薦量，控制上述3項(xiàng)，對預(yù)防心肌梗死事件的發(fā)生具有一定作用。YU D X等[19]對上海普通人群心血管疾病與飲食相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，結(jié)果表明AHEI-2010評分能夠預(yù)測心血管病病死率。在單項(xiàng)膳食分組中，遵守推薦量的蔬菜、水果、堅(jiān)果及豆類、魚、雞蛋攝入，可顯著降低CAD病死率, AHEI-2010評分與普通人群的心血管疾病病死率呈負(fù)相關(guān)。本研究部分結(jié)論與上述研究一致，但蔬菜、水果、脂肪酸的攝入量對心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響無顯著差異，可能是由于選取的對照組為同樣具有冠狀動脈病變的心絞痛患者，此兩類患者在蔬菜、水果的飲食上有一定的相似性，而北京地區(qū)魚類等海產(chǎn)品攝入量不足，同時(shí)與大部分患者長期口服降脂藥物有關(guān)[20]。

綜上所述，營養(yǎng)治療在CAD患者管理中具有重要意義，堅(jiān)持特定合理的膳食模式，可能有利于減少冠心病患者AMI的發(fā)生。