后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路之熱點(diǎn)問題探討

汪國棟,劉培釗,劉曦明

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070

后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折通常指骨折塊累及外側(cè)平臺(tái)的后側(cè)，主要表現(xiàn)為后外側(cè)髁關(guān)節(jié)面的塌陷或后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂，X線片上表現(xiàn)隱匿，通?？緾T確診，是脛骨平臺(tái)骨折的一個(gè)特殊類型，占所有脛骨平臺(tái)骨折的7%～15%[1-3]，在外側(cè)平臺(tái)骨折中約50.35%累及后外側(cè)[4-5]。近年來隨著機(jī)動(dòng)車在國內(nèi)的普及，其發(fā)病率逐漸增高[6-7]。后外側(cè)平臺(tái)骨折由于其特殊的骨折位置和周圍局部復(fù)雜的解剖關(guān)系，如何在有限的空間內(nèi)安全實(shí)現(xiàn)后外側(cè)區(qū)域骨折的復(fù)位和固定一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的難題，治療上存在一定爭議，其中手術(shù)入路是目前創(chuàng)傷骨科同道們探討的熱點(diǎn)之一。目前經(jīng)過多年的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用，加之學(xué)者們對經(jīng)典手術(shù)入路的不斷改良和探索，誕生了多種手術(shù)入路。總體分為截骨入路和非截骨入路，有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及相對適應(yīng)證，如何進(jìn)行手術(shù)入路的合理選擇以及如何解決在臨床應(yīng)用中可能出現(xiàn)的一些問題仍困擾部分創(chuàng)傷骨科同道，尤其是入門級醫(yī)師及年輕學(xué)者。筆者就目前臨床上常用手術(shù)入路的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和概括，詳細(xì)贅述臨床應(yīng)用中需要注意的共性問題并分享自身經(jīng)驗(yàn),希望有助于加深同道們對該損傷的認(rèn)識(shí)，更加熟悉該區(qū)域的解剖，熟練掌握常用手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)及相對適應(yīng)證，以在臨床應(yīng)用中更加得心應(yīng)手。

1 常見手術(shù)入路

后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折在治療上目前仍以后方支撐鋼板固定最為可靠，由于骨折位于平臺(tái)的后外側(cè)區(qū)域，解剖位置特殊。據(jù)報(bào)道[8]腓骨小頭對后外側(cè)象限的遮擋達(dá)61.7%，如何在術(shù)中顯露后外側(cè)區(qū)域，并在有限的空間內(nèi)完成后外側(cè)骨折的復(fù)位和鋼板的放置，盡可能減少對比鄰血管神經(jīng)束的損傷和維持后外側(cè)區(qū)域的穩(wěn)定。多年來學(xué)者們不斷對手術(shù)入路進(jìn)行了改良和探索，目前總體可以分為截骨入路和非截骨入路。非截骨入路包括膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、后外側(cè)、外側(cè)、后內(nèi)側(cè)以及后正中入路等；截骨入路主要包括腓骨近端截骨入路、股骨外髁截骨及Gerdy結(jié)節(jié)截骨入路，其中以非截骨入路中后外側(cè)入路應(yīng)用最多。

1.1非截骨入路

1.1.1前外側(cè)入路:對于外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，前外側(cè)入路為其主要入路，但標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)入路只能顯露外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的1/3，對于后外側(cè)骨折塊的顯露存在較大困難，但其可以作為一聯(lián)合入路或輔助入路進(jìn)行選擇。近年來不少學(xué)者[9-11]對該入路進(jìn)行了改良，對于部分后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折仍然適用，并且取得不錯(cuò)的療效。Chen和Luo報(bào)道[12]了擴(kuò)大的前外側(cè)入路，其切口于膝關(guān)節(jié)近端5cm，沿股二頭肌的外緣至膝關(guān)節(jié)平面以下1cm左右，弧向前方達(dá)脛骨結(jié)節(jié)并延至遠(yuǎn)端，屈膝剝離Gerdy 結(jié)節(jié)上附著的纖維束，切開部分關(guān)節(jié)囊，保護(hù)外側(cè)半月板并向上掀開，牽拉外側(cè)副韌帶于后方。此時(shí)內(nèi)翻內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)可以較好地顯露后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，采用此入路對20例患者進(jìn)行3.5mm系統(tǒng)鎖定加壓鋼板(LCP)固定，術(shù)后93%患者膝關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)。

該入路在脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折的治療中使用普遍，為大多數(shù)骨創(chuàng)傷醫(yī)師所熟悉，解剖風(fēng)險(xiǎn)小，同時(shí)仰臥位又便于術(shù)中透視和評估肢體力線的恢復(fù)情況。通過改良和擴(kuò)大，主刀視角可以直接觀察到后外側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面，并且可以通過截骨開窗來撬撥復(fù)位后外側(cè)的關(guān)節(jié)面，故其可以作為后外側(cè)平臺(tái)骨折治療的一種入路選擇。其優(yōu)點(diǎn)是解剖相對簡單，對上脛腓關(guān)節(jié)干擾小，幾乎不會(huì)造成周圍神經(jīng)血管損傷；缺點(diǎn)是對后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的顯露不如腓骨近端截骨入路，后外側(cè)骨塊固定相對困難，需要將常規(guī)的外側(cè)“L”型鋼板更靠后放置，對于單純的后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折不適合。

1.1.2后外側(cè)入路:后外側(cè)入路是治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的主流入路，其鼻祖Carlson[13]2005年報(bào)道的采用后外、后內(nèi)雙S型切口治療脛骨平臺(tái)后柱骨折，其中后外側(cè)切口一直被后來的學(xué)者進(jìn)行沿用和改良。該入路采取俯臥位，近端標(biāo)志為股二頭肌，遠(yuǎn)端標(biāo)志為腓骨小頭。在股二頭肌腱和腓骨頭前方做S型平緩的弧形切口，在髂脛束后緣與股二頭肌前緣之間切開，尋找、分離并保護(hù)腓總神經(jīng)，將腓腸肌外側(cè)頭和跖肌牽向內(nèi)側(cè)和后方。此時(shí)應(yīng)注意在腘肌腱腱腹交界下方尋找膝下外側(cè)動(dòng)脈，予以保護(hù)或結(jié)扎。確認(rèn)腘肌和比目魚肌間隙并鈍性分離，從該間隙進(jìn)入可達(dá)到外側(cè)關(guān)節(jié)囊，將腘肌腱向上牽開，切開關(guān)節(jié)囊。于半月板下可以顯露后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，以進(jìn)行后外側(cè)平臺(tái)骨折復(fù)位和固定的相關(guān)操作。該入路的提出對后外側(cè)平臺(tái)骨折的顯露提供了最直接的指導(dǎo)。隨后國內(nèi)外學(xué)者在該入路的基礎(chǔ)上，針對不同的后外側(cè)平臺(tái)骨折類型，進(jìn)行了改良和深化。陳紅衛(wèi)等[14]采取后外側(cè)倒“L”型入路，于腓骨的起點(diǎn)處部分骨膜下剝離比目魚肌，然后用拉鉤將腓腸肌外側(cè)頭與剝離的比目魚肌一起牽向后外方，可以獲得更好的暴露和操作空間。他們采用該入路治療了后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者32 例，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率94%。Lin等[15]同樣采取了俯臥位下后外側(cè)倒“L”入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷骨折患者4例，取得滿意的效果。他們認(rèn)為該入路可以對后外側(cè)角進(jìn)行良好的暴露，支撐鋼板也可以獲得很好的放置，同時(shí)可以由后向前置釘，固定效果更佳。2018年?zdemir等[8]開展該區(qū)域的解剖基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)采取劈開腓腸肌外側(cè)頭的方式可以有效保護(hù)后外側(cè)區(qū)域血管神經(jīng)束，同時(shí)對后外側(cè)平臺(tái)區(qū)域的顯露同樣可靠。

經(jīng)過多年發(fā)展，后外側(cè)入路仍是后外側(cè)平臺(tái)骨折治療的主流入路，也是最直接的入路，其優(yōu)點(diǎn)就是對后外側(cè)角的暴露充分、直接，其大致可以暴露上脛腓關(guān)節(jié)至后交叉韌帶止點(diǎn)之間的后外側(cè)區(qū)域以及腓骨小頭上間隙(即外側(cè)副韌帶和外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面間隙)，利于支撐鋼板或螺釘?shù)闹萌耄潭ㄒ蚕鄬煽?。其缺點(diǎn)：(1)經(jīng)典的后外側(cè)入路和倒“L”型入路需要采用俯臥位，對于合并顱腦損傷、胸腹創(chuàng)傷患者等不易實(shí)現(xiàn)，對于術(shù)中需要變換體位的患者增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對于其他象限平臺(tái)骨折的處理較困難，尤其是前外象限骨折；(2)該入路對后外側(cè)角的剝離較大，有時(shí)需要切開部分腘肌及后外側(cè)復(fù)合體的部分結(jié)構(gòu)，如何維持后外側(cè)區(qū)域的穩(wěn)定性是一挑戰(zhàn)。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，后外側(cè)區(qū)域的穩(wěn)定性越來越受到學(xué)者們的重視，也是當(dāng)前研究的一個(gè)熱點(diǎn)；(3)后外側(cè)血管、神經(jīng)走形復(fù)雜、變異，采取后外側(cè)入路都存在損傷鄰近血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，況且根據(jù)多年的局部解剖和臨床經(jīng)驗(yàn)，遠(yuǎn)端剝離范圍應(yīng)控制在關(guān)節(jié)面以下5cm內(nèi)。加之后外側(cè)角結(jié)構(gòu)位置深在，術(shù)中向內(nèi)牽拉有限，鋼板的放置以及螺釘?shù)呐挪?、置釘都存在一定的困難，這也是多年來學(xué)者們就如何規(guī)避這一問題進(jìn)行探索的方向。

1.1.3外側(cè)入路:采用外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，綜合Carlson入路和前外側(cè)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，針對前外側(cè)柱和后外側(cè)柱脛骨平臺(tái)骨折提出的一種改良和優(yōu)化。典型的入路是2010年由Frosch等[16]提出的Frosch入路，該入路不是常規(guī)的前外側(cè)入路，也不是直接的后外側(cè)入路，卻能很好地將兩者進(jìn)行結(jié)合。該入路于漂浮體位下行采取“單一切口、兩個(gè)手術(shù)窗”來處理前外側(cè)和后外側(cè)象限的骨折。其中前外側(cè)手術(shù)窗同前外側(cè)入路，經(jīng)髂脛束與股外側(cè)肌間隙顯露，用于處理前外側(cè)柱骨折；而后外側(cè)手術(shù)窗同Carlson入路，于腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌間進(jìn)入，從深層肌間隙顯露后外側(cè)象限骨折。其中后外側(cè)窗處理后外側(cè)壁并放置支撐鋼板，外側(cè)窗相當(dāng)于延展的前外側(cè)入路，可以復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊并提供排釘固定。如果同時(shí)存在前外側(cè)骨折，也可以在該窗下處理。同時(shí)兩個(gè)手術(shù)窗可以進(jìn)行“跨窗”操作，即可暴露前外側(cè)柱和后外側(cè)柱的大部分區(qū)域，這樣就達(dá)到一個(gè)手術(shù)切口處理前外側(cè)柱和后外側(cè)柱骨折的目的。在此基礎(chǔ)上，若結(jié)合腓骨頭頸的截骨，可進(jìn)一步打通兩個(gè)窗的術(shù)野，進(jìn)一步擴(kuò)大后外側(cè)角的顯露。該入路的提出是需要采取前外側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行治療脛骨平臺(tái)骨折患者的福音。其優(yōu)點(diǎn)與聯(lián)合入路相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)避免采用聯(lián)合入路帶來的皮瓣血運(yùn)影響問題，目前在臨床上逐步得到了推廣和應(yīng)用。但是由于腓骨小頭遮擋，加之術(shù)中變換體位及操作空間限制，對于后外側(cè)象限復(fù)雜骨折的處理還存在一定難度，對于后外側(cè)象限的顯露范圍還需要進(jìn)一步的解剖學(xué)研究，如何更好地保護(hù)血管束、腓總神經(jīng)以及后外側(cè)韌帶復(fù)合體還需進(jìn)一步深入探討。

1.1.4后內(nèi)側(cè)和后正中入路:對于后外側(cè)柱骨折的處理，除了后外側(cè)入路外，后內(nèi)側(cè)和后正中入路也可以進(jìn)行后外側(cè)區(qū)域的顯露和固定。后內(nèi)側(cè)入路的做法較多，一般需要結(jié)合體位來綜合選擇，如經(jīng)典的后內(nèi)側(cè)Carlson入路、Bhattacharyya后內(nèi)側(cè)“S”型入路[17]、延展的后內(nèi)側(cè)直切口、漂浮體位下的后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口、反漂浮體位下的后內(nèi)側(cè)入路等。后內(nèi)側(cè)“S”型入路通常于俯臥位下實(shí)施，在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)行一“S”型切口。切口位于半腱肌后緣，小心分離隱神經(jīng)，拉鉤注意保護(hù)，由半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，然后暴露半膜肌止點(diǎn)，縱行切開部分半膜肌及腘斜韌帶，通過牽拉半膜肌筋膜和腘肌筋膜瓣，骨膜下剝離；打開后方關(guān)節(jié)囊，將內(nèi)側(cè)半月板向上方牽拉，即可暴露后內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，在該入路的基礎(chǔ)上繼續(xù)往外側(cè)剝離，即可完成后外側(cè)區(qū)域的部分顯露和固定。Luo等[18]2010年提出前外聯(lián)合后內(nèi)入路治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折的處理，采取后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口，于漂浮體位下實(shí)施，與后外側(cè)倒“L”型切口弧向相反。依次切開皮膚、皮下組織后，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，使用拉鉤將其拉至外側(cè)，沿深層間隙進(jìn)入，骨膜下剝離，以此來處理后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱平臺(tái)骨折。但該區(qū)域存在血管分支，對于深部和遠(yuǎn)端的分離要格外小心。采用該入路時(shí)，通常先在偏俯臥位下處理后內(nèi)+后外，其中后內(nèi)采用直鋼板進(jìn)行固定，后外側(cè)區(qū)域采用“T”型鋼板進(jìn)行固定，然后漂浮至側(cè)臥位，聯(lián)合該體位下的前外側(cè)入路處理外側(cè)骨折。該方法通過一個(gè)切口同時(shí)處理了后內(nèi)+后外的平臺(tái)骨折，適合于后外側(cè)平臺(tái)骨折后壁不完整同時(shí)有后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的患者。與后外側(cè)入路入路不同，后內(nèi)側(cè)入路大致可以暴露后內(nèi)側(cè)柱以及上脛腓關(guān)節(jié)至后交叉韌帶止點(diǎn)之間的后外側(cè)區(qū)域，加之后外側(cè)平臺(tái)骨折以屈曲內(nèi)翻型損傷居多，所以后內(nèi)側(cè)倒“L”型入路仍是后外側(cè)平臺(tái)骨折處理的主要入路之一。后正中入路最早由De Boeck 和Opdecam[19]1995年提出采用腘窩后正中“S”型切口，顯露腘窩邊界肌，于腘窩內(nèi)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間進(jìn)入，分離并保護(hù)腘窩血管神經(jīng)束，切開后方關(guān)節(jié)囊，即可顯露脛骨平臺(tái)后外和后內(nèi)象限。采用該入路治療了脛骨平臺(tái)后柱骨折患者7例，術(shù)后隨訪10年，優(yōu)良率100%。

后內(nèi)側(cè)和后正中入路均可作為后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折處理的選擇，其優(yōu)點(diǎn)可以暴露膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)柱，暴露相對充分、直接；手術(shù)創(chuàng)傷大，由于膝關(guān)節(jié)后方解剖復(fù)雜，血管神經(jīng)分支多，損傷血管神經(jīng)及分支的風(fēng)險(xiǎn)大，對術(shù)者要求高，同時(shí)膝關(guān)節(jié)不同程度屈曲攣縮也是后正中入路的缺點(diǎn)。因此當(dāng)前臨床上采用后正中入路相對較少，主要適用于腘窩血管神經(jīng)的探查，后內(nèi)側(cè)入路主要用于累及后內(nèi)側(cè)柱時(shí)或整個(gè)后內(nèi)+后外骨折時(shí)使用。

1.2截骨入路 由于后外側(cè)區(qū)域特殊的解剖位置，加之腓骨近端的先天遮擋，操作空間的狹小和有限，采用上述非截骨入路有時(shí)仍難以對后外側(cè)骨塊進(jìn)行有效復(fù)位和固定。因此，近年來國內(nèi)外學(xué)者提出使用各種截骨入路來處理后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，目前主要報(bào)道的有腓骨近端截骨入路、股骨外髁截骨入路以及Gerdy結(jié)節(jié)截骨入路，其均以增加后外側(cè)區(qū)域的暴露范圍為目的，但也帶來截骨處骨愈合以及后外側(cè)區(qū)域穩(wěn)定性的問題。

1.2.1腓骨近端截骨入路：由于腓骨小頭對后外側(cè)平臺(tái)的先天遮擋達(dá)61.7%，為更充分暴露后外側(cè)象限，腓骨近端截骨入路總體是在后外側(cè)入路解剖基礎(chǔ)上對后外側(cè)象限的顯露采取腓骨截骨的方法。1997年Lobenhoffer等[20]最早報(bào)道腓骨截骨入路，采取后外側(cè)弧形切口，沿股二頭肌肌腱前緣向遠(yuǎn)端切開至腓骨頭，再沿腓骨向遠(yuǎn)端延長，游離腓總神經(jīng)。然后經(jīng)腓骨頸截骨，切斷上脛腓聯(lián)合韌帶，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊和冠狀韌帶，將腓骨頭連同半月板、脛骨韌帶一同向上翻，即可暴露后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，將后外側(cè)象限骨折復(fù)位固定后再將腓骨小頭原位固定。但是采用該入路不僅需游離并移位腓總神經(jīng)，同時(shí)需要腓骨頸處截骨，創(chuàng)傷相對較大。當(dāng)時(shí)有學(xué)者認(rèn)為完好無損的腓骨小頭并不影響Carlson后外側(cè)入路對后外側(cè)骨塊的暴露和復(fù)位，因而腓骨小頭截骨沒有必要。經(jīng)過多年的爭論和基礎(chǔ)研究，該入路逐漸得到臨床認(rèn)可。Solomon 等[21]更是對其進(jìn)行了推廣，其采取腓骨的上脛腓關(guān)節(jié)上方進(jìn)行截骨，將腓骨頭完全截掉，然后連同外側(cè)副韌帶一同向上翻轉(zhuǎn)，就可對后外側(cè)區(qū)域進(jìn)行廣泛的顯露，成為目前腓骨近端截骨入路的一種常見方法。另一種常見的腓骨近端截骨入路由Yu等[22]2010年提出，側(cè)臥位下腓骨小頭部分或完全切除，采用外側(cè)經(jīng)腓骨頭的縱形切口，近端起自腓骨頭平面上方10cm，向遠(yuǎn)端垂直延伸，于股二頭肌后緣尋找出腓總神經(jīng)，解剖游離至腓骨頸前內(nèi)側(cè)，橡皮條牽開予以保護(hù)，然后切開脛前肌肌膜，骨膜下剝離，顯露脛骨前外側(cè)面，保留髂脛束、外側(cè)副韌帶在腓骨頭的止點(diǎn)。將腓骨頭上方非外側(cè)副韌帶附著的部分截掉，并將截下部分向近端翻開，即可充分顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)并增加后外側(cè)象限的顯露范圍，同時(shí)盡量保留外側(cè)副韌帶對外側(cè)穩(wěn)定性的影響。筆者通過這種方法治療外側(cè)和后外側(cè)平臺(tái)骨折的患者82例，獲得滿意結(jié)果。

腓骨近端截骨入路，尤其是頭頸部截骨可以增加后外側(cè)象限的暴露范圍，獲得更好的手術(shù)視野，增加支撐鋼板或管狀鋼板的放置空間，對于骨折的暴露和固定更加有利；但是潛在增加腓總神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因截骨造成的醫(yī)源性腓骨骨折，由于外側(cè)副韌帶和股二頭肌腱的縱向牽拉增加截骨處骨不愈合或骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。因此當(dāng)前臨床上不主張腓骨近端截骨入路作為主流入路，主要用于后外側(cè)嚴(yán)重粉碎或累及上脛腓關(guān)節(jié)，難以使用常規(guī)非截骨入路進(jìn)行處理時(shí)，是常規(guī)非截骨入路的很好補(bǔ)充。

1.2.2其他截骨入路：除了最常見的腓骨近端截骨入路外，國內(nèi)外也有學(xué)者采取股骨外髁截骨、Gerdy結(jié)節(jié)以及脛骨結(jié)節(jié)截骨治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的報(bào)道，但是相對少見，臨床應(yīng)用也不普遍。Yoon 等[23]2015年報(bào)道采用股骨外髁截骨治療累及后外側(cè)平臺(tái)骨折患者1例，通過術(shù)中屈膝90°，將外側(cè)副韌帶于股骨外髁止點(diǎn)處進(jìn)行截骨，然后翻向遠(yuǎn)端后于半月板下顯露后外側(cè)關(guān)節(jié)面，對塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位并使用空心釘進(jìn)行由前向后的支撐固定，截骨骨塊采用6.5mm空心釘固定，術(shù)后效果滿意。筆者認(rèn)為該方法同樣可以對后外側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行良好顯露。Johnson等[24]2013年報(bào)道采取擴(kuò)大的外側(cè)入路并Gerdy結(jié)節(jié)截骨治療合并后外側(cè)平臺(tái)的后側(cè)柱平臺(tái)骨折患者10例，術(shù)中使用撐開器顯露，將后外側(cè)塌陷的關(guān)節(jié)面基本上都進(jìn)行了恢復(fù)，取得不錯(cuò)效果。當(dāng)前對于截骨入路，國內(nèi)外學(xué)者[25]普遍認(rèn)為腓骨近端截骨入路對后外側(cè)骨塊的復(fù)位以及位置復(fù)位更佳，相對可以獲得更好結(jié)果和更低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3腓骨頭上入路聯(lián)合外側(cè)平臺(tái)截骨：筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合后外側(cè)區(qū)域的局部解剖，綜合常見手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，在前外側(cè)入路和截骨暴露的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)腓骨頭上入路聯(lián)合外側(cè)平臺(tái)截骨進(jìn)行后外側(cè)區(qū)域的暴露，然后采用外側(cè)鎖定鋼板固定后外側(cè)平臺(tái)骨折，在直視下同樣可以實(shí)現(xiàn)后外側(cè)骨塊的有效暴露和固定，取得不錯(cuò)療效。該方法具體實(shí)施時(shí)，根據(jù)后外側(cè)骨折塊的大小和位置，術(shù)中進(jìn)行外側(cè)平臺(tái)截骨，通常于Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨小頭之間進(jìn)行截骨，將截骨塊掀開，直視下復(fù)位后外側(cè)骨塊；待后外側(cè)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后進(jìn)行植骨并復(fù)位截骨塊，然后使用外側(cè)“L”型鎖定鋼板進(jìn)行固定；注意鋼板的放置應(yīng)盡量偏后，螺釘置入時(shí)也應(yīng)有效把握后外側(cè)骨塊的固定。該入路相對簡單、安全，無需解剖血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，無血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對后外側(cè)韌帶復(fù)合體影響少、手術(shù)時(shí)間相對小、創(chuàng)傷??；同時(shí)仰臥位下完成也有利于下肢力線的判斷，骨折愈合后行內(nèi)固定裝置取出安全方便。但這種方法屬于關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，對術(shù)者要求高，要注意避免截骨后復(fù)位不良以及平臺(tái)寬度增加，同時(shí)也要注意后外側(cè)復(fù)位后截骨塊的重建與后外側(cè)骨塊的有效固定。目前筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為可以通過外側(cè)“L”型鋼板進(jìn)行有效置釘固定的后外側(cè)平臺(tái)患者均可采用；而對于后側(cè)壁破裂、復(fù)雜和粉碎的后外側(cè)平臺(tái)骨折患者，通過外側(cè)LCP置釘困難或不能獲得有效固定的患者不適宜。

2 各種術(shù)式在臨床應(yīng)用中存在的問題

對于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的治療，除了熟悉后外側(cè)區(qū)域局部解剖知識(shí)，熟練掌握常見的手術(shù)入路理論知識(shí)外，如何在臨床實(shí)踐中得心應(yīng)手顯得更為重要。例如在臨床選擇手術(shù)入路時(shí)，術(shù)中是否需要截骨，如何有效保護(hù)腓總神經(jīng)、比鄰血管束及分支，如何保護(hù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體及維持后外側(cè)區(qū)域穩(wěn)定性，筆者針對這些問題進(jìn)行簡要論述并分享經(jīng)驗(yàn)。

2.1如何保護(hù)腓總神經(jīng) 腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的主要分支之一，較脛神經(jīng)小，在腘窩上角附近由坐骨神經(jīng)發(fā)出后，沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下外方走形，繞過腓骨小頭下方(即腓骨頸)向前進(jìn)入小腿上部的外側(cè)，穿腓骨長肌上端分為腓淺、腓深兩終末支。采取后外側(cè)及后方入路暴露后外側(cè)平臺(tái)區(qū)域時(shí)，為了有效保護(hù)腓總神經(jīng)，F(xiàn)rosch等[16]提出應(yīng)注意：(1)尋找標(biāo)志為股二頭肌的內(nèi)后緣；(2)術(shù)中要仔細(xì)尋找并分離，并用橡皮條保護(hù)，確保牽拉時(shí)張力不能太大；(3)越往遠(yuǎn)端分離時(shí)，越要注意保護(hù)其衍生出的分支，因?yàn)檫@些分支往往不規(guī)則因而容易損傷；(4)分離或切開比目魚肌時(shí)，要注意保護(hù)其發(fā)出的分支；(5)解剖分離遠(yuǎn)端時(shí)，分離不要超過腓骨頸，一方面該處為腓總神經(jīng)的繞行處，另一方面部分患者腓總神經(jīng)的走行存在變異，故腓骨頸以上操作相對安全。

2.2血管束的保護(hù)及鋼板放置 腘動(dòng)脈在收肌管下口由股動(dòng)脈移行而來，沿股骨髁下降至腘窩，在腘窩內(nèi)沿腘肌及關(guān)節(jié)囊下行，于腘肌下緣移行為脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。腘動(dòng)脈在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域發(fā)出多支肌支和關(guān)節(jié)支營養(yǎng)周圍肌肉和膝關(guān)節(jié)，在后外側(cè)入路及后方入路暴露時(shí)，膝下外側(cè)動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的保護(hù)最重要，尤其是脛前動(dòng)脈。相關(guān)解剖研究[26]發(fā)現(xiàn)，膝下外側(cè)動(dòng)脈在距腓骨頭平面上方(1.99±0.30)cm處由腘動(dòng)脈發(fā)出，位置較高，走行于腓腸肌外側(cè)頭深面、腘肌表面至膝前區(qū)；而脛前動(dòng)脈在腘肌下緣、距離腓骨頭最高點(diǎn)平面下方(4.15±0.36)cm處由腘動(dòng)脈發(fā)出，隨即穿骨間膜至小腿前方。為保護(hù)后外側(cè)區(qū)域的血管，F(xiàn)rosch等[16]提出要注意：(1)脛前動(dòng)脈穿骨間膜處離后外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面距離(4.6±0.9)cm，距腓骨上方距離(3.5±0.9)cm，因此，切口遠(yuǎn)端的分離應(yīng)控制在關(guān)節(jié)面下5cm以內(nèi)；(2)術(shù)中注意尋找膝下外側(cè)動(dòng)脈，必要時(shí)結(jié)扎；(3)術(shù)中腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)、腘肌向內(nèi)上牽拉予以保護(hù)腘窩深層血管束；(4)如果使用支撐鋼板進(jìn)行后外側(cè)平臺(tái)骨折的固定時(shí)，鋼板長度不宜過長，一般不超過5孔，以使用1/3管型為優(yōu)；同時(shí)鋼板放置應(yīng)與后方軸線有一定的角度，即適當(dāng)傾斜，不能豎直放置，其主要目的是盡量減少對脛前動(dòng)脈的干擾和損傷。

2.3后外側(cè)區(qū)域暴露，截骨與否 對于后外側(cè)角的暴露，手術(shù)入路眾多。但是學(xué)術(shù)界對于術(shù)中后外側(cè)區(qū)域顯露是否采取截骨的方式存在爭議，主要爭議點(diǎn)集中在采取后外側(cè)入路時(shí)是否需要截腓骨小頭。筆者將各自的優(yōu)缺點(diǎn)及相對適應(yīng)證進(jìn)行歸納總結(jié)(表1)。

表1 腓骨小頭截骨入路與非腓骨截骨入路比較

2.4保護(hù)后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體，維持后外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性 后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折常合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)合體的損傷，以往大部分創(chuàng)傷骨科醫(yī)師都忽視后外側(cè)區(qū)域穩(wěn)定性的問題。隨著學(xué)者們認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，這一問題逐漸受到學(xué)者們的重視，并成為近年來探討的一個(gè)熱點(diǎn)，也是未來需要解決的方向。在后外側(cè)區(qū)域的多種復(fù)合結(jié)構(gòu)中，以深層的腓側(cè)副韌帶、腘肌及腘肌腱、膝腓韌帶最重要，是后外側(cè)區(qū)域重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[27]。外側(cè)副韌帶(LCL)起點(diǎn)為股骨外上髁的后外方，止點(diǎn)為腓骨小頭的前外側(cè)，主要作用是限制屈曲位下內(nèi)翻，輔助限制外旋；腘肌腱起自于股骨外上髁，于膝關(guān)節(jié)囊后部穿出，止于脛骨后側(cè)面比目魚肌線上方，分出3束于外側(cè)半月板，是膝腓韌帶的附著點(diǎn)，為后外側(cè)區(qū)域提供靜態(tài)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，主要作用是限制膝關(guān)節(jié)外旋；腘斜肌腱為膝關(guān)節(jié)囊后側(cè)增厚部分，起自半腱肌脛骨止點(diǎn)，斜向后外側(cè)，在腘肌深面與其平行走行，止于股骨外側(cè)髁；同時(shí)膝腓韌帶也是后方重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其出現(xiàn)率94%～98%，該肌腱起于腘肌及腘肌腱移行處，止于腓骨近端的后側(cè)，主要作用是限制內(nèi)翻、外旋，在屈曲角度較大時(shí)限制外旋的主要結(jié)構(gòu)。對于后外側(cè)韌帶復(fù)合體的保護(hù)和穩(wěn)定性維持，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為采取后外側(cè)及后方入路時(shí)，為更好地保護(hù)后外側(cè)韌帶復(fù)合體，術(shù)中應(yīng)注意：(1)股二頭肌向外側(cè)牽拉，保護(hù)LCL； (2)術(shù)后注意縫合修復(fù)腘肌及肌腱、后方關(guān)節(jié)囊；(3)注意保護(hù)腘斜韌帶、腓骨頭周圍韌帶等后外側(cè)的次要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；(4)對于腘肌的處理，應(yīng)注意向內(nèi)上牽拉， 根據(jù)暴露需要可適當(dāng)在遠(yuǎn)端切斷部分肌性組織，盡量保留腱性部分。注意保護(hù)膝腓韌帶，盡量靠遠(yuǎn)端切，緊貼骨膜下剝離，即在肌性和腱性組織移行處的遠(yuǎn)端進(jìn)行切斷，盡量保護(hù)膝腓韌帶。

3 總結(jié)與展望

后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折由于其特殊的解剖位置，手術(shù)入路的探討備受學(xué)者們關(guān)注，在經(jīng)典手術(shù)入路的基礎(chǔ)上涌現(xiàn)了各種改良和創(chuàng)新入路。總體來說每種入路都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上選擇時(shí)主要依據(jù)患者骨折類型、局部軟組織及全身情況、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合衡量，有時(shí)甚至需要選擇聯(lián)合入路。此外，經(jīng)過多年的發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)在處理后外側(cè)平臺(tái)骨折時(shí)，手術(shù)入路的臨床應(yīng)用也出現(xiàn)了一些問題值得進(jìn)一步探討和研究?？傮w來看除了注重臨床經(jīng)驗(yàn)的交流和分享外，加強(qiáng)對后外側(cè)區(qū)域的解剖學(xué)基礎(chǔ)和力學(xué)研究，同時(shí)還要注重與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行交叉研究和發(fā)展，這也是治療此類骨折需要邁進(jìn)的更高臺(tái)階。