第一掌背動脈參與的皮瓣解剖學(xué)研究進(jìn)展

龍 航，黃銀浩，徐佳麗，朱 珠，王玉波 ，陳飛艷，梁文杰，張小林

1.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院整形手外科，貴州 畢節(jié) 551700；2.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院皮膚科，貴州 畢節(jié) 551700；3.畢節(jié)市第一人民醫(yī)院脊柱外科，貴州 畢節(jié) 551700

拇指功能占手部功能的40%，拇指軟組織缺損伴肌腱或骨外露是手外科常見的損傷，需皮瓣修復(fù)[1]。第一掌背動脈皮瓣是修復(fù)拇指創(chuàng)面常用的方法。Hilgenfeldt[2-3]1950年首次描述了一種很可能由第一掌背動脈供應(yīng)的皮瓣。Holevich[4]1963年首次描述蒂部帶皮膚且攜帶感覺的“球拍”狀第一掌背動脈皮瓣。Foucher和Braun[5]1979年首次描述第一掌背動脈皮瓣的血供及感覺支配情況，并設(shè)計(jì)蒂部不帶皮膚攜帶橈神經(jīng)淺支的第一掌背動脈島狀皮瓣修復(fù)拇指。此后，隨著解剖學(xué)的發(fā)展，第一掌背動脈各分支血管參與的皮瓣，已廣泛應(yīng)用于臨床。但對第一掌背動脈各分支血管參與的皮瓣未見全面且詳細(xì)的解剖闡述。本文就第一掌背動脈分型、各分支血管參與的皮瓣的解剖進(jìn)行綜述，為臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 第一掌背動脈的起源及其分支

橈動脈深支經(jīng)拇長展肌腱及拇短伸肌腱深面達(dá)鼻煙窩，經(jīng)第一、二掌骨背側(cè)間隙近端穿出拇長伸肌腱遠(yuǎn)側(cè)緣至進(jìn)入第一骨間背側(cè)肌兩頭之間前發(fā)出第一掌背動脈。第一掌背動脈起始后向遠(yuǎn)端走行過程中，約57%位于第一骨間背側(cè)肌筋膜淺面，約43%位于第一骨間背側(cè)肌筋膜深面[6-8]。第一掌背動脈通常發(fā)出三個(gè)分支：橈側(cè)支、中間支及尺側(cè)支。根據(jù)三個(gè)分支起源的特點(diǎn)，將第一掌背動脈分為3型，I型：第一掌背動脈三個(gè)分支共干后起于橈動脈，最常見；II型：第一掌背動脈三個(gè)分支中的兩個(gè)分支共干后與另一分支分別起于橈動脈，很少見；III型：第一掌背動脈三個(gè)分支不共干分別起于橈動脈，較常見[7]。

2 第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣

2.1第一掌背動脈尺側(cè)支血管的解剖、分型及命名 位于第二掌骨與第一骨間背側(cè)肌尺側(cè)頭之間向遠(yuǎn)端走行，延續(xù)為示指橈側(cè)指背動脈，與第一掌背動脈中間支存在吻合，至掌指關(guān)節(jié)處形成許多終末分支與第二掌背動脈及示指指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支相吻合。血管在走行過程中發(fā)出的分支有肌支、骨膜支及皮支，肌支參與第一骨間背側(cè)肌的供血；骨膜支主要參與營養(yǎng)第二掌骨；皮支之間相互吻合，于筋膜及皮膚間形成豐富的血管網(wǎng)，營養(yǎng)示指近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)至第二掌骨基底背側(cè)及第一、二掌骨背側(cè)間隙的皮膚[9-10]。以第一掌背動脈尺側(cè)支供血的皮瓣既往被稱為“第一掌背動脈皮瓣”或“示指背側(cè)皮瓣”或“食指背側(cè)皮瓣”，根據(jù)其解剖特點(diǎn)，筆者認(rèn)為將其命名為“第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣”更確切。以下以第一掌背動脈尺側(cè)支供血的皮瓣均稱為第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣。第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣血管解剖相對恒定[11-12]。但一些研究發(fā)現(xiàn)第一掌背動脈尺側(cè)支存在如下變異[13-14]：血管口徑較小，走行層次較深，位于肌骨間隙內(nèi)，終末分支僅分布于示指近節(jié)橈背側(cè)區(qū)域，甚至存在缺如等情況。Gupta等[15]研究發(fā)現(xiàn)9.3%的病例第一掌背動脈尺側(cè)支存在缺如。Bianchi等[16]報(bào)道一種第一掌背動脈尺側(cè)支行程變異的情況:第一掌背動脈尺側(cè)支起于橈動脈深支向遠(yuǎn)端走行至示指近節(jié)基底部時(shí)轉(zhuǎn)向掌側(cè)，參與指掌側(cè)固有動脈的形成，營養(yǎng)第2、3指。張楠等[17]將第一掌背動脈尺側(cè)支分為3型，I型：占60%(35側(cè))，第一掌背動脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)走行，跨越掌指關(guān)節(jié)到達(dá)示指近節(jié)背側(cè)。依據(jù)血管走行于第一骨間背側(cè)肌表面或第一骨間背側(cè)肌與第二掌骨之間，將I型分為肌外型、肌內(nèi)型及混合型3個(gè)亞型；II型：占29.2%(17側(cè))，分2個(gè)亞型，IIa型:細(xì)小的第一掌背動脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈側(cè)走行至第二掌指關(guān)節(jié)參與構(gòu)成關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)，與多個(gè)細(xì)小的分支共干起源于橈動脈。IIb型:血管從鼻煙窩中點(diǎn)于第一骨間背側(cè)肌表面走向虎口緣中點(diǎn)。III型:缺如型，占10.3%(6側(cè))。侯春林和顧玉東等[18-19]將第一掌背動脈尺側(cè)支分為3型，I型：占80%，第一掌背動脈尺側(cè)支起自橈動脈穿第一掌骨間隙處，向第二掌骨中點(diǎn)或遠(yuǎn)、中1/3交點(diǎn)處斜行，繼經(jīng)第一骨間背側(cè)肌與第二掌骨淺面前行，達(dá)掌指關(guān)節(jié)平面進(jìn)入示指背側(cè)；II型：占15%，第一掌背動脈尺側(cè)支沿第一骨間背側(cè)肌的橈側(cè)走向示指背側(cè)，其與第一掌背動脈橈側(cè)支或第一掌背動脈中間支共干后起自橈動脈；III型:占5%，第一掌背動脈尺側(cè)支非常細(xì)小，于第一掌骨間隙近側(cè)由橈動脈直接發(fā)出，經(jīng)第二掌骨頭附近被一來自示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈發(fā)出的粗大動脈所代替。Hu等[20]將第一掌背動脈分為3型，I型(18/30，60%)：第一掌背動脈3個(gè)分支有其各自的支配區(qū)域。第一掌背動脈橈側(cè)支沿第一掌骨尺背側(cè)走行，延續(xù)為拇指尺側(cè)指背動脈，第一掌背動脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈側(cè)走行，延續(xù)為示指橈側(cè)指背動脈，第一掌背動脈中間支沿第一骨間背側(cè)肌表面走行分布于第一指蹼?yún)^(qū)(虎口區(qū))；II型(10/30，33.33%)：第一掌背動脈中間支細(xì)小，尺側(cè)支及橈側(cè)支較粗,尺側(cè)支延續(xù)為示指橈側(cè)指背動脈；III型(2/30，6.67%)：第一掌背動脈尺側(cè)支及橈側(cè)支細(xì)小，中間支粗大。中間支沿骨間背側(cè)肌表面向第一指蹼間隙邊緣中點(diǎn)走行，到達(dá)第一掌指關(guān)節(jié)平面時(shí)轉(zhuǎn)向尺掌側(cè)，最后匯入到示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈?；谏鲜龅谝徽票硠用}尺側(cè)支解剖及其分型，筆者認(rèn)為可將第一掌背動脈尺側(cè)支分為如下3型，I型：第一掌背動脈尺側(cè)支沿第二掌骨橈背側(cè)與第一骨間背側(cè)肌尺側(cè)緣之間于筋膜淺面或深面向遠(yuǎn)端走行，達(dá)掌指關(guān)節(jié)平面進(jìn)入示指近節(jié)背側(cè)，第一掌背動脈尺側(cè)支直接或與第一掌背動脈中間支或橈側(cè)支共干后起源于鼻煙窩部橈動脈深支；II型：第一掌背動脈尺側(cè)支與第一掌背動脈橈側(cè)支或中間支共干后起自鼻煙窩部橈動脈深支，沿第一骨間背側(cè)肌橈側(cè)走向示指近節(jié)背側(cè)；III型(缺如或變異型)：第一掌背動脈尺側(cè)支缺如或第一掌背動脈尺側(cè)支細(xì)小未進(jìn)入示指近節(jié)背側(cè)或第一掌背動脈尺側(cè)支雖粗大，但行程未進(jìn)入示指近節(jié)背側(cè)。綜上，根據(jù)第一掌背動脈尺側(cè)支血管的解剖特點(diǎn)，第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的皮瓣供區(qū)主要位于示指近節(jié)背側(cè)[6]，也可跨越掌指關(guān)節(jié)位于第二掌骨橈背側(cè)與第一骨間背側(cè)肌尺背側(cè)之間[11]，帶蒂順行轉(zhuǎn)移可修復(fù)拇指、手背、虎口區(qū)創(chuàng)面，逆行轉(zhuǎn)移可修復(fù)示指指背、手背、虎口區(qū)創(chuàng)面，還可游離移植修復(fù)其它部位的創(chuàng)面。根據(jù)筆者的分型，I、II型可直接切取第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣，但對于III型需更改手術(shù)方案或需將皮瓣瓣部內(nèi)的靜脈或示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支與受區(qū)血管吻合重建皮瓣血供。故第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的設(shè)計(jì)切取應(yīng)根據(jù)不同的血管類型適當(dāng)調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)方案，否則可能導(dǎo)致設(shè)計(jì)的第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣切取后無血運(yùn)，造成手術(shù)失敗。

2.2第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的靜脈回流 示指背側(cè)的靜脈間相互吻合形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，于示指近節(jié)近端形成示指尺側(cè)靜脈及橈側(cè)靜脈，經(jīng)指蹼?yún)R入掌背靜脈[21]。第一掌背動脈尺側(cè)支有1或2條小的伴行靜脈及1條大的位于第一、二掌骨背側(cè)間隙的皮下淺靜脈(掌背靜脈)伴行[7，9]。當(dāng)皮瓣為順行切取時(shí)，這些靜脈為生理性回流。當(dāng)皮瓣為逆行切取時(shí)，這些靜脈與皮瓣蒂部靜脈網(wǎng)吻合通過迷宮式回流或直接逆流來實(shí)現(xiàn)皮瓣靜脈回流。筆者認(rèn)為第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的靜脈回流是非常充分的，但在帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意防皮瓣蒂部卡壓導(dǎo)致靜脈回流障礙的發(fā)生。

2.3第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣的神經(jīng)支配 橈神經(jīng)淺支自前臂及腕部向遠(yuǎn)端走行過程中逐漸發(fā)出多個(gè)分支，越向遠(yuǎn)端發(fā)出的分支數(shù)越多，一般發(fā)出5～7條分支，2支分布到拇指，即拇指橈側(cè)指背神經(jīng)和拇指尺側(cè)指背神經(jīng)；2支分布到示指，即示指橈側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指橈側(cè)分支)和示指尺側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指尺側(cè)分支)；1支分布到中指，即中指橈側(cè)指背神經(jīng)[22-24]。其中，拇指尺側(cè)指背神經(jīng)及示指橈側(cè)指背神經(jīng)恒定地來源于橈神經(jīng)淺支，余上述分支來源均存在變異的情況[25]。示指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支于近節(jié)指骨基底部發(fā)出向遠(yuǎn)端斜向指背走行，止于中節(jié)背側(cè)皮膚,參與了示指近節(jié)及中節(jié)背側(cè)皮膚感覺的支配[7，26]。所以，第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣可攜帶神經(jīng)修復(fù)受區(qū)，使受區(qū)恢復(fù)感覺功能，但帶蒂順行轉(zhuǎn)移時(shí)存在異位感覺定位現(xiàn)象(即皮瓣移植到其它受區(qū)創(chuàng)面時(shí)，患者感覺定位位于皮瓣供區(qū))，不能準(zhǔn)確定位受區(qū)位置，影響術(shù)后患者滿意度。一些研究通過切斷第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣內(nèi)的示指橈側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指橈側(cè)分支)，將示指尺、橈側(cè)指掌側(cè)固有神經(jīng)的背側(cè)支與受區(qū)神經(jīng)吻合，術(shù)后皮瓣異位感覺定位現(xiàn)象得到明顯改善，甚至能準(zhǔn)確定位受區(qū)[27-28]。郭欣欣等[29]將第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣內(nèi)的示指橈側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支示指橈側(cè)分支)切斷與拇指指掌側(cè)固有神經(jīng)殘端吻合修復(fù)拇指創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)滿意，不存在異位感覺定位現(xiàn)象。因此，第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣可攜帶神經(jīng)重建受區(qū)感覺，若不切斷橈神經(jīng)淺支，則皮瓣修復(fù)后早期受區(qū)存在異位感覺定位現(xiàn)象，需進(jìn)行訓(xùn)練來消除這種現(xiàn)象；若切斷橈神經(jīng)淺支將其斷端或皮瓣內(nèi)的示指指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支斷端與受區(qū)創(chuàng)面內(nèi)的神經(jīng)殘端吻合，則早期受區(qū)無感覺。對于如何攜帶皮瓣內(nèi)神經(jīng)重建受區(qū)感覺功能效果更佳，仍需進(jìn)一步研究探討。

3 第一掌背動脈中間支參與的皮瓣

第一掌背動脈中間支分布于第一指蹼?yún)^(qū)(虎口區(qū))，向兩側(cè)與第一掌背動脈尺側(cè)支及橈側(cè)支相互吻合，向遠(yuǎn)端與示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈于掌中紋及虎口游離緣交接處發(fā)出的穿支吻合或與拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動脈于拇指近側(cè)紋及虎口游離緣交接處發(fā)出的穿支吻合或與上述動脈穿支于虎口中點(diǎn)近端1.0cm處吻合，形成豐富的血管網(wǎng)，營養(yǎng)虎口區(qū)皮膚[9,20,30]。皮瓣的靜脈回流由動脈的伴行靜脈和周圍筋膜結(jié)締組織中的細(xì)小靜脈網(wǎng)完成。以上為虎口區(qū)皮瓣(虎口掌側(cè)動脈背側(cè)穿支皮瓣或第一掌背間隙穿支皮瓣)的解剖基礎(chǔ)。第一掌背動脈中間支細(xì)小，拇、示指掌側(cè)固有動脈發(fā)向虎口區(qū)與第一掌背動脈中間支吻合的穿支血管亦細(xì)小，但發(fā)出點(diǎn)相對恒定。故設(shè)計(jì)切取皮瓣時(shí)應(yīng)在蒂部保留一定的筋膜皮下組織，保護(hù)軸心血管不受損傷，同時(shí)通過筋膜內(nèi)的動靜脈血管網(wǎng)改善皮瓣的血液循環(huán)，有利于皮瓣的成活[18]。該皮瓣可用于修復(fù)拇指、示指、大魚際部及手背橈側(cè)部創(chuàng)面。

4 第一掌背動脈橈側(cè)支參與的皮瓣

第一掌背動脈橈側(cè)支可走行于筋膜淺面或筋膜下方。橈側(cè)支血管位于筋膜淺面時(shí)，通常沿第一掌骨背側(cè)走行至第一掌指關(guān)節(jié)處移行為拇指尺側(cè)指背動脈或形成血管網(wǎng)與拇主要動脈吻合向遠(yuǎn)端移行為拇指尺側(cè)指背動脈。橈側(cè)支血管位于筋膜下方時(shí)，通常于第一骨間背側(cè)肌內(nèi)向遠(yuǎn)端走行與拇主要動脈吻合后移行為拇指尺側(cè)指背動脈。拇指尺側(cè)指背動脈也可僅起源于拇主要動脈，個(gè)別起源于拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動脈，沒有第一掌背動脈橈側(cè)支的參與，其向遠(yuǎn)端走行過程中于近節(jié)指骨頸部與拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)支吻合，該吻合處距甲上皮2.3cm(1.7～2.5cm)，止于甲襞近端動脈弓，距離甲上皮0.7cm(0.6～0.9cm)。拇指尺側(cè)指背動脈也存在缺如的情況。拇指尺側(cè)指背動脈存在1～2條伴行靜脈或皮下淺靜脈與之伴行。拇指尺背側(cè)區(qū)域的感覺由拇指尺側(cè)指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支拇指尺分支)支配，這是第一掌背動脈橈側(cè)支血管參與拇指尺背側(cè)皮瓣(拇指尺側(cè)指背動脈皮瓣)的解剖基礎(chǔ)[3,31-34]。該皮瓣主要用于修復(fù)拇指創(chuàng)面，攜帶神經(jīng)可重建受區(qū)感覺。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)根據(jù)拇指創(chuàng)面情況可位于第一掌骨頸尺側(cè)部、近節(jié)指骨頸部及甲襞近端動脈弓處。綜上，由于拇指尺背側(cè)皮瓣的血管構(gòu)成存在多源性或缺如情況，筆者認(rèn)為在切取拇指尺背側(cè)皮瓣時(shí)應(yīng)先切取皮瓣橈側(cè)緣，顯露皮瓣內(nèi)連續(xù)性的血管鏈與皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)血管吻合時(shí)再切取皮瓣的其它緣，皮瓣蒂部應(yīng)帶一定的筋膜蒂，其內(nèi)包含拇指尺側(cè)指背神經(jīng)及皮下1～2條靜脈，利于保護(hù)皮瓣的血液循環(huán)及重建受區(qū)感覺。

5 總結(jié)

第一掌背動脈起源于橈動脈深支鼻煙窩段，通常有三個(gè)分支：橈側(cè)支、中間支及尺側(cè)支。其中，第一掌背動脈尺側(cè)支血管在臨床上應(yīng)用最廣泛，以第一掌背動脈尺側(cè)支血管供血的皮瓣既往被稱為“第一掌背動脈皮瓣”或“示指背側(cè)皮瓣”或“食指背側(cè)皮瓣”，名稱較多，易混淆，不能從皮瓣名稱快速準(zhǔn)確定位供血血管，給臨床應(yīng)用帶來一些不便。根據(jù)第一掌背動脈解剖特點(diǎn)及從解剖學(xué)的角度，筆者認(rèn)為將其命名為“第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣”更確切。第一掌背動脈中間支構(gòu)成了虎口區(qū)皮瓣(虎口掌側(cè)動脈背側(cè)穿支皮瓣或第一 掌背間隙穿支皮瓣)的主要血管網(wǎng)，第一掌背動脈橈側(cè)支參與了拇指尺背側(cè)皮瓣(拇指尺側(cè)指背動脈皮瓣)的血管網(wǎng)。魏在榮和章一新[35]認(rèn)為穿支皮瓣是從供養(yǎng)血管的角度進(jìn)行命名的，與皮瓣的組織成份無關(guān)，蒂部穿支相對恒定，但瓣部血管根據(jù)位置的不同往往是有變化的，穿支皮瓣命名時(shí)需考慮瓣部血供情況，才能真實(shí)反映皮瓣瓣部的位置。根據(jù)這一理論，筆者認(rèn)為可將瓣部位于第一掌背動脈中間支區(qū)域的虎口區(qū)皮瓣稱為“虎口掌側(cè)動脈背側(cè)穿支第一掌背動脈中間支皮瓣”，瓣部位于第一掌背動脈橈側(cè)支區(qū)域的拇指尺背側(cè)皮瓣稱為“拇指尺側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)穿支第一掌背動脈橈側(cè)支皮瓣”，瓣部位于第一掌背動脈尺側(cè)支區(qū)域的示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)穿支皮瓣稱為“示指橈側(cè)指掌側(cè)固有動脈背側(cè)穿支第一掌背動脈尺側(cè)支皮瓣”。該命名方法可反映第一掌背動脈各分支血管參與鄰近血管供血皮瓣瓣部的血管來源情況，但名稱較繁瑣，對第一掌背動脈各分支血管的臨床應(yīng)用是否有必要或是否有意義，仍需進(jìn)一步的探索。第一掌背動脈分支血管供血或參與的皮瓣是修復(fù)拇指軟組織缺損創(chuàng)面的常用皮瓣。第一掌背動脈各分支血管解剖具有其獨(dú)特性，在設(shè)計(jì)切取各分支血管相關(guān)皮瓣時(shí)，應(yīng)以各分支血管解剖為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。