糖尿病腎病與非糖尿病腎病血液透析患者低血糖恐懼與抑郁的比較研究

賈婉寧，劉 宇，張瑞婷，何雯雯，吳詩詩

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029；2.中日友好醫(yī)院血液凈化中心，北京，100029）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，糖尿病患者中DN約占40%～50%［1］，半數(shù)以上的DN患者因病情發(fā)展為腎衰竭，需進(jìn)行血液透析治療［2］。低血糖是血液透析患者常見的并發(fā)癥，尤其是DN患者在血液透析時，由于糖尿病及血液透析等多種因素的影響，發(fā)生低血糖的風(fēng)險更高［3］。研究［4-5］顯示，國外 DN患者血液透析過程中低血糖的發(fā)生率為23.8%～47.6%；我國34.4%～57.0%的DN透析患者曾出現(xiàn)透析低血糖。非DN患者因?yàn)槭褂脽o糖透析液、透析不充分，透析液水質(zhì)未經(jīng)反滲處理等原因也會發(fā)生透析低血糖。胡蓓君等［6］的研究顯示，非DN血液透析患者透析低血糖發(fā)生率為4.29%。然而，透析低血糖發(fā)生率在DN與非DN患者是否存在差異目前尚不清楚。

血液透析患者因?yàn)榈脱堑陌l(fā)生，可能影響患者的心理狀態(tài)，造成患者發(fā)生低血糖恐懼及抑郁等心理問題，給患者帶來不良影響，如降低患者的治療依從性、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量等［7］。但是，目前針對血液透析患者低血糖恐懼與抑郁有關(guān)報(bào)道相對不足。因此，本文對這兩類患者人群的低血糖恐懼程度及抑郁程度進(jìn)行調(diào)查，以期掌握這兩類患者人群的低血糖發(fā)病特點(diǎn)，為以后制定針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月—12月，采取方便抽樣選取北京市某三級甲等醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行血液透析患者138例，按照透析的原發(fā)疾病分為DN組69例（因DN透析）與非DN組69例（因DN以外的疾病透析）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為DN或其他腎病（如腎小球腎炎、高血壓腎病、多囊腎）；②接受維持性血液透析治療，且透析周期≥3個月；③意識清楚，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、月收入等人口學(xué)資料，以及糖尿病齡（年）、透析齡（年）、并發(fā)癥以及透析低血糖的發(fā)生情況等病歷資料。透析低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)［8］：患者在透析時發(fā)生頭暈、無力、視物模糊、心慌、臉色蒼白等低血糖癥狀時即刻監(jiān)測血糖，若患者有低血糖癥狀，且血糖＜2.8mmol/L（DN患者血糖＜3.9 mmol/L），給予50%葡萄糖溶液后癥狀迅速緩解者，視為發(fā)生透析低血糖。

1.2.1.2 低血糖恐懼量表（FH-15）：由Ortiz等［9］編制，適用于1型及2型糖尿病患者。由劉雅倩等［10］對英文版FH-15量表進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)適，形成中文版FH-15。中文版量表內(nèi)容效度為 0.920，Cronbach’s α 系數(shù) 0.918，重測信度0.903，量表信效度良好。此量表共15個條目，包含恐懼、回避、干擾3個維度，采用Likert 5級計(jì)分法，1～5分分別表示從不、幾乎不、有時、幾乎經(jīng)常、每天五種頻率，得分范圍15～75分，總分≥28分表示患者存在低血糖恐懼。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.962。

1.2.1.3 流調(diào)中心抑郁量表（CES-D）：CES-D由美國國立精神衛(wèi)生研究院的Radloff［11］編制，章婕等［12］對中文版量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)為0.90，間隔8周的重測信度為0.49。中文版CES-D是一個適用于我國不同年齡群體的抑郁癥狀測量工具，包括20個條目，采用0～3分的4級評分，總分≤15分評分為無抑郁癥狀，16～19分為可能有抑郁癥狀，≥20分為肯定有抑郁癥狀［13］。本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為0.966。

1.2.2 資料收集方法

研究者對符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，在血液透析中心發(fā)放問卷。取得患者的知情同意后，研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫問卷，患者對問卷填寫有困惑時，研究者給予適當(dāng)解答，協(xié)助患者當(dāng)場完成問卷。對于無法獨(dú)立書寫問卷者，由研究者詢問患者選項(xiàng)后代為填寫。

所有透析患者均使用費(fèi)森尤斯透析機(jī)進(jìn)行透析治療，透析液采用碳酸氫鹽溶液（含5.5mmol/L葡萄糖），透析液Na+濃度為135～140mmol/L，溫度為36.0～37.0℃?；颊卟捎脛屿o脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管進(jìn)行血液透析治療，血流量為180～260 mL/min，透析液流量為500 mL/min，患者透析頻率為3次/周，透析治療時長為4 h/次?；颊叩难潜O(jiān)測方法：患者在透析時發(fā)生低血糖癥狀，立即對其采用德國拜爾生產(chǎn)的血糖儀進(jìn)行血糖測量并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放150份調(diào)查問卷，回收138份，有效回收率為92.00%。138例患者中，DN患者69例，非DN患者69例。DN患者均為2型糖尿病，其中男性55例，女性14例，平均年齡（64.14±12.51）歲。非DN的原發(fā)疾?。耗I小球腎炎32例，高血壓腎病26例，多囊腎8例，馬兜鈴酸腎病3例，其中男性41例，女性28例，平均年齡（55.61±15.59）歲。

2.2 2組患者透析低血糖發(fā)生率比較

69例DN血液透析患者的糖尿病齡為（20.23±8.19）年，2組患者透析低血糖發(fā)生率分別為：DN 組 31.88%（22/69），非 DN 組15.94%（11/69），對2組血液透析患者的透析低血糖發(fā)生率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.819，P＜0.05）。

2.3 2組患者低血糖恐懼的比較

DN組患者FH-15總分及三個維度得分均高于非DN組，見表1。將透析低血糖情況賦值為：0=未發(fā)生，1=發(fā)生，與FH-15總分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示DN組透析低血糖情況與FH-15總分呈正相關(guān)（P＜0.05），表2。

表1 2組患者FH-15比較（±s） 分

表1 2組患者FH-15比較（±s） 分

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表2 2組患者透析低血糖情況與FH-15總分相關(guān)性分析

2.4 2組患者抑郁情況的比較

由于2組患者抑郁得分呈非正態(tài)分布（Z=0.192，P＜0.05），計(jì)量資料以M（P25～P75）表示。DN組患者抑郁得分6（2～21）分，非DN組患者抑郁得分3（5～15）分，秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示2組抑郁得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.774，P＞0.05）。根據(jù)CED-S的評分標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者中共有7例存在抑郁可能，31例患者存在抑郁。

3 討論

3.1 DN血液透析患者的透析低血糖發(fā)生率高于非DN血液透析患者

本研究中，DN血液透析患者透析低血糖發(fā)生率高于非DN血液透析患者（31.88%vs.15.94%），可能與以下原因有關(guān)：DN患者常伴有胃腸功能不佳、自主神經(jīng)功能障礙等問題，延遲了葡萄糖的吸收，導(dǎo)致血糖指標(biāo)更不穩(wěn)定［14］；DN患者多有胃腸植物神經(jīng)受損，所導(dǎo)致的消化道癥狀致使飲食攝入不夠平穩(wěn)，進(jìn)一步加重了血糖波動［15］。此外，DN血液透析患者常規(guī)使用胰島素或降糖藥物控制血糖，而在血液透析過程中，透析膜對血漿胰島素清除的減少會導(dǎo)致其更容易發(fā)生低血糖［16］。

3.2 DN血液透析患者的低血糖恐懼程度高于非DN患者血液透析患者

當(dāng)患者有低血糖發(fā)生的經(jīng)歷后，可產(chǎn)生低血糖恐懼。低血糖發(fā)生時所帶來的不舒適體驗(yàn)及對生命存在的潛在威脅可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生的恐懼感，即低血糖恐懼［17］。本研究顯示，DN血液透析患者在低血糖恐懼總分及其3個維度的得分均高于非DN血液透析患者。本研究中DN血液透析患者的透析低血糖發(fā)生率是非DN血液透析患者的兩倍，且DN組透析低血糖發(fā)生情況與其低血糖恐懼呈正相關(guān)，而非DN組透析低血糖的發(fā)生情況與其低血糖恐懼不相關(guān)。由于DN血液透析患者長期患有糖尿病，在日常生活中發(fā)生低血糖程度更嚴(yán)重、次數(shù)更多［7］，導(dǎo)致患者的低血糖恐懼程度更高。這也提示醫(yī)護(hù)人員在為DN血液透析患者護(hù)理時，應(yīng)重視評估其低血糖恐懼，對存在低血糖恐懼的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并督促其合理控制血糖。

3.3 DN血液透析患者抑郁狀況與非DN血液透析患者無差異

受到多種因素的影響，大多數(shù)維持性血液透析的患者不同程度地存在抑郁等負(fù)性情緒，抑郁的存在可降低患者的免疫力及依從性，影響其生活質(zhì)量［18］。糖尿病患者由于并發(fā)癥較多且較重，進(jìn)入透析狀態(tài)后易于產(chǎn)生抑郁癥狀［19］，低血糖的發(fā)生也可使患者出現(xiàn)抑郁、治療依從性較差等情況。有研究顯示，血液透析患者會由于透析治療費(fèi)用高、透析時間漫長等原因，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒［20］。但是，本研究顯示，DN與非DN血液透析患者的抑郁情況沒有差異，這與謝可等［21］研究結(jié)果不一致。這可能是因?yàn)槲覈鴮τ谀I透析的醫(yī)保政策從2015年的自付37.43%，調(diào)整至2018年僅自付16.35%，這極大程度緩解了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)［22］，從而對部分患者因?yàn)橘M(fèi)用而產(chǎn)生的抑郁癥狀起到了緩解作用；另外，研究［23］究顯示，糖尿病女性患者由于自身的生理特點(diǎn)等原因，比男性患者更容易并發(fā)抑郁癥；在本研究結(jié)果中，2組患者的性別構(gòu)成均為男性多于女性（DN組男性占79.71%，非DN組男性占59.42%），并且DN血液透析患者中男性更多，這可能導(dǎo)致了兩組患者抑郁狀況沒有差異。

綜上所述，DN血液透析患者整體上年齡大于非糖尿病患者，且較非DN血液透析患者更容易發(fā)生低血糖，其低血糖恐懼也更嚴(yán)重，護(hù)士對其實(shí)施護(hù)理措施時，可針對患者的疾病特點(diǎn)提供疾病相關(guān)知識，改變錯誤認(rèn)知，減少低血糖恐懼，從而提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存周期。本研究為單中心研究，且樣本量相對較小，需要納入更大的樣本且進(jìn)行為時更長的研究隨訪，以便更確切地了解DN血液透析患者與非DN血液透析患者的低血糖恐懼程度，以及抑郁狀況對患者的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：文章結(jié)構(gòu)基本合理，語言通順，觀點(diǎn)表述清晰，符合專業(yè)特點(diǎn)。文章統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法基本正確，結(jié)果應(yīng)用與討論一致。文章一般資料中兩組患者未進(jìn)行比較，可能會對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，建議進(jìn)一步分析兩組患者的可比性，提高文章的科學(xué)性。