1例多發(fā)性骨髓瘤患者靜脈泵入氯化鉀外滲的護(hù)理

宋麗華，馮 麗

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院1.血液科；2.腫瘤科，江蘇泗洪，223900）

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞疾病，好發(fā)于老年人，中位發(fā)病年齡70歲，占血液惡性腫瘤的10%［1］。多發(fā)性骨髓瘤病因尚未明確，疾病發(fā)展緩慢，臨床癥狀為骨痛、貧血、腎功能損害、高鈣血癥、感染等［2］。常見(jiàn)的化療方案：VAD方案（長(zhǎng)春新堿+表柔比星+地塞米松）、硼替佐米與沙利度胺聯(lián)合地塞米松方案等［3］。大劑量地塞米松發(fā)揮治療作用的同時(shí)也帶來(lái)了不良反應(yīng)，低鉀血癥是常見(jiàn)不良反應(yīng)之一［4］。傳統(tǒng)從外周靜脈補(bǔ)鉀，需輸入大量溶液，補(bǔ)鉀時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心功能較差的老年患者，易加重心臟負(fù)擔(dān)［5］。有研究［6］報(bào)道，靜脈泵入高濃度氯化鉀，泵入速度均勻，有效控制補(bǔ)液量，縮短補(bǔ)鉀時(shí)間，可及時(shí)糾正低鉀血癥。但高濃度的氯化鉀對(duì)血管刺激大，經(jīng)外周靜脈輸入時(shí)一旦發(fā)生外滲，可造成局部組織不同程度的損傷，甚至組織壞死［7］?？剖沂罩?例多發(fā)性骨髓瘤患者，外周靜脈泵入高濃度氯化鉀時(shí)，不慎外滲造成局部皮膚組織損傷，經(jīng)及時(shí)處理，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，72歲，因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身骨痛，伴四肢乏力”于2018年10月在本院就診，確診多發(fā)性骨髓瘤，既往高血壓病史。治療先予VAD方案（長(zhǎng)春新堿+表柔比星+地塞米松）化療，右上肢置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈用藥約1年，PICC導(dǎo)管拔除。之后給予“硼替佐米+沙利度胺+地塞米松”方案化療，患者未再置入中心靜脈導(dǎo)管。2021年1月13日，患者化療結(jié)束第4天，復(fù)查電解質(zhì)示：血鉀2.65 mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀20 mL靜脈泵入維持4 h。藥物泵入約2h，患者主訴右前臂留置針穿刺處麻木感，查看局部皮膚淤紫約3cm×3 cm，周?chē)つw腫脹范圍5 cm×5 cm?；颊呔植科つw溫度稍高，疼痛不明顯。護(hù)士立即停止用藥，回抽藥液，拔除留置針，按壓穿刺點(diǎn)至不出血。抬高右前臂，局部給予50%硫酸鎂濕敷，每8 h涂抹1次，喜遼妥涂抹，每8 h濕敷1次，兩者交替使用。1月16日局部皮膚呈暗紅色范圍約1 cm×1.8 cm，腫脹已完全消退。患者出院，局部創(chuàng)面給予水膠體敷料使用?；颊叨ㄆ趤?lái)院觀察更換敷料，2月6日再次入院治療時(shí)，局部皮膚創(chuàng)面已痊愈。

2 護(hù)理

2.1 局部皮膚創(chuàng)面護(hù)理

護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)液體外滲，立即停止輸注，回抽藥液，拔除留置針，按壓穿刺點(diǎn)致不出血。抬高肢體，局部給予50%硫酸鎂濕敷持續(xù)1h，濕敷頻率為每8 h濕敷1次。每次濕敷前后，用生理鹽水清洗局部皮膚，濕敷間歇期局部創(chuàng)面涂抹喜遼妥，涂抹頻率為每8 h涂抹1次。護(hù)士每班次按時(shí)處理，加強(qiáng)觀察，每天記錄皮膚創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸情況。出院時(shí)局部創(chuàng)面給予水膠體敷料使用，出院后囑患者定期來(lái)院觀察，清潔消毒創(chuàng)面并更換敷料。

2.2 全身護(hù)理

2.2.1 生活護(hù)理：指導(dǎo)患者洗漱時(shí)，右前臂皮膚避免受潮，防止創(chuàng)面污染，引起感染?；顒?dòng)時(shí)避免碰撞創(chuàng)面。上衣選擇寬松、有彈性的衣袖，防止衣袖過(guò)緊，影響肢體血液循環(huán)。

2.2.2 飲食指導(dǎo)：患者長(zhǎng)期化療，食欲低下，指導(dǎo)患者少量多次飲食，宜清淡、易消化的富營(yíng)養(yǎng)的軟食，低鉀血癥時(shí)，多食含鉀豐富的食物，如橘子、香蕉、菜湯等。

2.2.3 肢體功能鍛煉：發(fā)生藥物外滲時(shí)，患者感覺(jué)麻木，疼痛感不明顯，右前臂予抬高心臟水平位置，指導(dǎo)患者手部做握拳、伸展運(yùn)動(dòng)，手腕左右旋轉(zhuǎn)，每次做5 min，3次/d。抬高肢體，可促進(jìn)血液回流，減輕局部水腫。手部運(yùn)動(dòng)的同時(shí)帶動(dòng)前臂皮膚組織活動(dòng)，減輕麻木感，且預(yù)防肌肉組織硬化萎縮。

2.2.4 心理護(hù)理：患者確診腫瘤已2年余，需長(zhǎng)期治療，經(jīng)濟(jì)困難，擔(dān)心肢體創(chuàng)面恢復(fù)慢及費(fèi)用增加。給患者講解治療護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，取得患者及家屬的理解配合，讓患者放心，有信心配合治療護(hù)理。

2.3 原因分析

2.3.1 患者因素：患者年齡大、反復(fù)長(zhǎng)期輸液，導(dǎo)致血管彈性差、脆性增大。腫瘤性疾病，血液黏稠度大，血流緩慢?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，血管硬化，管腔變小。外周靜脈輸液時(shí)，局部血管內(nèi)藥物濃度升高，易引起外滲。患者對(duì)相關(guān)知識(shí)缺乏，靜脈泵入時(shí)沒(méi)有仔細(xì)關(guān)注穿刺部位。

2.3.2 藥物因素：10%氯化鉀溶液是高濃度藥液，刺激性強(qiáng)，導(dǎo)致血管通透性增加，從外周靜脈輸入時(shí)，容易發(fā)生藥物外滲。

2.3.3 護(hù)士因素：責(zé)任護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，藥物外滲的相關(guān)知識(shí)缺乏。血管選擇不合理，留置針已輸液3 d，輸液高濃度氯化鉀時(shí)，未重新更換部位穿刺。護(hù)士輸液安全意識(shí)淡漠，未宣教靜脈泵入氯化鉀的注意事項(xiàng)，泵入期間，巡視不及時(shí)、不仔細(xì)。

2.4 改進(jìn)措施

2.4.1 組織培訓(xùn)：藥物外滲的預(yù)防及護(hù)理，計(jì)劃每年納入科室繼續(xù)教育項(xiàng)目，由高年資護(hù)士講解，不斷鞏固學(xué)習(xí)。特別是年輕護(hù)士，熟練掌握常見(jiàn)引起外滲的藥物，外滲的臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防及護(hù)理。

2.4.2 靜脈輸液工具的選擇：護(hù)士在靜脈輸液前，充分評(píng)估患者的年齡、疾病，藥液的性能，血管的彈性、部位等，選擇合適的輸液工具，減少輸液風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.3 加強(qiáng)工作責(zé)任心并做好患者宣教：強(qiáng)調(diào)巡視病房時(shí)，查看輸注的藥物、輸注的速度、輸注的部位等是否正常。輸注特殊藥物如高濃度藥或化療藥等，增加巡視次數(shù)。靜脈特殊用藥時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，告知輸注時(shí)肢體減少活動(dòng)，觀察靜脈穿刺部位如出現(xiàn)紅、腫、疼、痛等異常現(xiàn)象，及時(shí)呼叫護(hù)士給予對(duì)癥處理。

3 討論

臨床治療低鉀血癥，選擇靜脈泵入高濃度氯化鉀較傳統(tǒng)靜脈滴注補(bǔ)鉀方法好。從外周靜脈泵入高濃度氯化鉀，存在輸液風(fēng)險(xiǎn)，一旦外滲，給患者帶來(lái)皮膚組織損傷，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心理壓力，還增加護(hù)士工作量。

本例患者外周靜脈泵入高濃度氯化鉀時(shí)，不慎外滲造成局部皮膚組織損傷。在局部皮膚創(chuàng)面護(hù)理的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員加強(qiáng)患者全身護(hù)理，促進(jìn)局部皮膚創(chuàng)面愈合。護(hù)理人員應(yīng)從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)藥物外滲的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)認(rèn)知。①靜脈泵入高度氯化鉀時(shí)，輸液前做好充分評(píng)估，選擇合適的輸液工具。盡量選擇中心靜脈導(dǎo)管，如PICC、CVC、輸液港等?！?016靜脈輸液治療標(biāo)準(zhǔn)指南》中提到：外周導(dǎo)管留置超過(guò)24 h是藥物外滲的相關(guān)因素之一，本病例患者留置針已輸液3天，如選擇外周靜脈留置針時(shí)，護(hù)士應(yīng)重新選擇血管穿刺，首選粗、直的血管，避免手腕、關(guān)節(jié)或反復(fù)穿刺的部位。②一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即給予處理，選擇經(jīng)濟(jì)有效的方法，縮短愈合時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用。本病例選擇50%硫酸鎂、喜遼妥，價(jià)格便宜，取材方便?；颊叱鲈浩陂g選擇水膠體敷料，價(jià)格適中，使用方便，不影響肢體活動(dòng)。50%硫酸鎂是高滲性藥物，具有消腫作用；喜遼妥促進(jìn)血液循環(huán)，修復(fù)組織細(xì)胞，消炎止痛作用。水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面炎性物質(zhì)的自溶，清除壞死組織作用［8］。三者均利于創(chuàng)面的愈合。③護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)宣教，降低靜脈輸液治療期間藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。