改良八段錦在腰椎結(jié)核患者加速康復(fù)中的應(yīng)用研究

唐玲，譚佳容，唐陽，何靜，穆浪海

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心1.普外骨科；2.護(hù)理部；3.重癥醫(yī)學(xué)科，重慶，400036）

脊柱結(jié)核于1782年由Pott首次報(bào)道，約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%［1-2］。近年來，隨著結(jié)核病在全球范圍內(nèi)的復(fù)燃，脊柱結(jié)核在我國的發(fā)病率逐年上升［3-4］。在整個(gè)脊柱中，腰椎負(fù)重和活動(dòng)度最大，結(jié)核發(fā)病率最高。近年來胸腰椎體結(jié)核的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。手術(shù)治療是脊柱結(jié)核的重要治療手段，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者通過大量的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究證實(shí)手術(shù)是治療中重度結(jié)核的快速有效的措施［5-7］。八段錦是全身性的有氧運(yùn)動(dòng)，適用于骨質(zhì)不強(qiáng)、肢體功能不佳的病患群體，不僅能起到行瘀、理氣的效果，對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)和血液循環(huán)起到積極促進(jìn)作用，還能通過主動(dòng)牽拉脊柱、上下肢等，按摩腹部臟器，鍛煉腰背部肌肉、韌帶韌性，恢復(fù)椎體高度，增強(qiáng)脊椎的穩(wěn)定性，從而利于患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能改善［8-9］。目前已經(jīng)有研究表明八段錦對大學(xué)生和中年女性的生理、心理都能產(chǎn)生積極的作用［10-13］。因此本研究將八段錦進(jìn)行改良后應(yīng)用于腰椎結(jié)核術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中，觀察其對腰椎結(jié)核術(shù)后患者疼痛、生活質(zhì)量和日常生活能力的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月某三級?？漆t(yī)院腰椎結(jié)核手術(shù)患者66例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等合并癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①截癱患者；②對該研究有抵觸情緒，不愿接受康復(fù)訓(xùn)練的患者；③其他研究者判斷不適合參加試驗(yàn)的患者；④有意識障礙或精神疾患等不能配合者。

將66例患者隨機(jī)分為對照組和研究組，各33例。2組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組通過健康宣教告知患者術(shù)后常規(guī)氣壓泵康復(fù)治療、四肢活動(dòng)方法及翻身拍背等常規(guī)訓(xùn)練，根據(jù)恢復(fù)情況酌情增加活動(dòng)量，并要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。不對患者鍛煉模式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行量化的要求。

研究組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上接受改良八段錦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

1.2.1 成立干預(yù)小組：為了確保干預(yù)質(zhì)量，正式實(shí)施前成立了由康復(fù)科、中醫(yī)科、骨科共計(jì)11名成員組成的加速康復(fù)訓(xùn)練小組。骨科主任醫(yī)師1名、中醫(yī)科副主任醫(yī)師1名、康復(fù)科中級治療師1名、八段錦指導(dǎo)員1名、總護(hù)士長1名負(fù)責(zé)八段錦方案實(shí)施的質(zhì)量控制，骨科責(zé)任護(hù)士6名負(fù)責(zé)八段錦方案的落實(shí)及數(shù)據(jù)記錄工作。參考廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科錄制的八段錦視頻，經(jīng)中醫(yī)科和康復(fù)科共同討論制作符合腰椎結(jié)核術(shù)后鍛煉的方案。小組成員均經(jīng)過改良八段錦及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，經(jīng)考核后方可進(jìn)入小組開展研究。

1.2.2 改良八段錦：給予以改良八段錦為核心腰椎結(jié)核術(shù)后康復(fù)鍛煉，實(shí)施方法如下：①順逆呼吸暢氣機(jī)：閉上雙眼，雙手交叉放在腹部，腹部跟隨呼吸自然突出或者凹陷，手也隨著呼吸移動(dòng)。②掌心互搓行血脈：兩手相對合掌于胸前來回搓動(dòng)，搓到雙手溫?zé)釣橐耍w力好的可以再伸直雙臂，用力帶動(dòng)雙手，雙手手掌稍用力貼合增加揉搓的力度。③調(diào)理脾胃需摩腹：雙手重疊放在上腹部，以肚臍為中心，先順時(shí)針摩腹，再逆時(shí)針摩腹，摩腹的時(shí)候要掌跟用力且力量適中，緊摩、慢移，按摩到腹壁微紅或腹部透熱為佳。④微撼天柱祛七傷：自然平躺，雙腳略分開與肩同寬，雙手自然垂放在身體兩側(cè)，先將頸部緩慢最大幅度的轉(zhuǎn)向左側(cè)保留片刻，然后再將頭緩慢擺正，同時(shí)雙肩向上收縮呈聳肩姿勢，有頸椎兩側(cè)肌肉收緊的感覺，保持兩秒后雙肩放下回到起始位置，接下來相反方向再重復(fù)1次，此動(dòng)作緩和，以不感到頭暈難受為最佳，如有頸椎病變則不適宜此動(dòng)作。⑤屈膝鉤攀舒筋骨：第一組動(dòng)作，仰臥，兩腿上抬，離開地面保持下肢伸直狀態(tài)，保持片刻后小腹收緊，大腿帶動(dòng)小腿進(jìn)行一上一下有節(jié)律的擺動(dòng)。第二組動(dòng)作，上抬雙腿，保持雙腿伸直，片刻后屈膝，進(jìn)行緩慢的有節(jié)律的伸膝、屈膝，類似踩單車的動(dòng)作，如果肌力不足的人可以做第一組動(dòng)作，上下微晃下肢即可。⑥伸腰引腎利陰陽：仰臥使全身處于放松狀態(tài)，兩個(gè)手掌平按床面屈膝，以雙手和雙足跟為支點(diǎn)吸氣，用背部及髖關(guān)節(jié)發(fā)力緩緩使腰向上挺，臀部盡量上抬呈拱狀保持片刻然后放松，緩慢放下恢復(fù)平躺姿勢，同時(shí)呼氣，如果肌力不足、術(shù)前腰椎不穩(wěn)定和術(shù)后3 d內(nèi)的患者不用要求做此動(dòng)作。⑦展臂推掌行氣力：手部展開兩臂向前上方舉過頭頂停留片刻之后彎曲肘關(guān)節(jié)，帶動(dòng)雙掌徐徐下放到胸前，稍等片刻后，擴(kuò)胸展肩用力將雙掌推出，雙掌在空中停留并用力旋腕握拳再慢慢收回，上肢的運(yùn)動(dòng)配合呼吸。⑧足背屈伸定心神：第一組動(dòng)作，彎曲腳踝雙腳最大限度向上勾腳，腳尖朝向自己，使腳踝到最大角度保持10 s。第二組動(dòng)作，伸腳踝用力繃腳，使腳尖盡量向下踩使足背伸到最大角度保持10 s。

1.2.3 干預(yù)頻次：每日早、中、晚各1次，每次10～15 min，干預(yù)4周。

1.2.4 操作指導(dǎo)與依從性監(jiān)測：護(hù)士向研究組發(fā)放練習(xí)視頻，講解練習(xí)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，責(zé)任護(hù)士邊講解邊指導(dǎo)患者練習(xí)，直至其能熟練掌握并獨(dú)立完成。研究組住院期間，責(zé)任護(hù)士每天到病房一對一指導(dǎo)，評估患者感受。干預(yù)期間出院患者每周電話回訪2次，督促患者按時(shí)完成，有條件者可視頻指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日常生活能力：功能獨(dú)立性評定（FIM）已被廣泛使用了30年，可以精確地反映患者殘疾水平和需要的輔助量，在不同的環(huán)境、疾病和文化中有相似的結(jié)果［14-15］（Ⅰ級證據(jù)）。FIM分為6類18項(xiàng)，包括自理能力、括約肌控制、行走、交流、社會認(rèn)知。

1.3.2 脊髓獨(dú)立性評估量表Ⅲ：采用第3版脊髓損傷獨(dú)立性測量（SCIM-Ⅲ），通過訪談患者的日常生活動(dòng)作，與FIM比較，能更真實(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的功能能力狀況，并為制定康復(fù)治療計(jì)劃和療效評估提供客觀依據(jù)。但也需要根據(jù)不同的目的，謹(jǐn)慎使用本量表［16］（Ⅱ級證據(jù)）。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力：Barthel指數(shù)是目前國際最常用的方法，是臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種日常生活活動(dòng)能力評定方法，改良的Barthel指數(shù)（MBI）評定表臨床科操作性和實(shí)用性更好。

1.3.4 疼痛程度：采用視覺模擬評分（VAS），較為直觀的獲得患者疼痛分值，根據(jù)疼痛分值便于采取相應(yīng)措施以降低患者疼痛，達(dá)到舒適的目的。

1.3.5 直腿抬高試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)是常用的一項(xiàng)檢查方法，在坐骨神經(jīng)痛、腰間盤突出癥患者的陽性率可達(dá)90%以上，在一定意義上可以反映坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥病情輕重和神經(jīng)根受壓程度。

1.3.6 評價(jià)時(shí)間：分別于干預(yù)前1天及干預(yù)后1周、2周和4周應(yīng)用FIM、SCIMⅢ、BI、VAS量表和直腿抬高試驗(yàn)對2組腰椎結(jié)核患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。康復(fù)治療師與責(zé)任護(hù)士共同床旁評價(jià)患者，如果出院則由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話追蹤評價(jià)，當(dāng)場填寫后統(tǒng)一回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者FIM評分比較

干預(yù)前，2組患者的FIM評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1周、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周，2組患者的FIM評分均較干預(yù)前提高（P＜0.05），且研究組FIM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

表1 2組患者FIM評分的比較（±s） 分

表1 2組患者FIM評分的比較（±s） 分

組別研究組對照組n 33 33 t P干預(yù)前63.12±11.23 62.37±10.24 1.758 0.738干預(yù)后1周65.26±9.87 64.15±10.12 1.761 0.048干預(yù)后2周72.15±11.24 66.12±10.89 3.158 0.037干預(yù)后4周79.28±11.76 67.15±10.15 4.954 0.027

2.2 2組患者SCIM-Ⅲ評分的比較

干預(yù)前，2組患者的SCIM-Ⅲ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1周、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周，2組患者的SIM-Ⅲ評分均隨時(shí)間延長而增高（P＜0.05），且研究組SIM-Ⅲ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者SCIM-Ⅲ評分的比較（±s） 分

表2 2組患者SCIM-Ⅲ評分的比較（±s） 分

組別研究組對照組n 33 33 t P干預(yù)前10.23±0.81 10.32±1.12 0.578 0.839干預(yù)后1周18.14±1.12 13.14±2.54 1.561 0.046干預(yù)后2周29.36±2.03 16.28±1.98 2.158 0.039干預(yù)后4周34.65±6.34 20.43±2.12 3.954 0.017

2.3 2組患者BI評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1周、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周，2組患者的BI評分均隨時(shí)間延長而增高（P＜0.05），說明患者的生活能力越來越強(qiáng)，且研究組BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者BI評分的比較（±s）分

表3 2組患者BI評分的比較（±s）分

組別研究組對照組n 33 33 t P干預(yù)前25.37±9.14 26.34±10.31 1.654 0.854干預(yù)后1周39.12±11.14 31.12±10.21 3.258 0.049干預(yù)后4周93.58±12.14 80.12±11.21 4.012 0.035干預(yù)后2周65.32±10.21 54.12±9.98 3.741 0.041

2.4 2組患者VAS評分的比較

干預(yù)前，2組患者的靜息疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1周、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周，研究組患者的患肢靜息疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者VAS評分的比較（±s） 分

表4 2組患者VAS評分的比較（±s） 分

組別研究組對照組n 33 33 t P干預(yù)前8.11±7.10 8.15±7.15 0.332 0.735干預(yù)后1周7.03±0.66 7.57±0.75 2.851 0.003干預(yù)后2周6.01±0.51 6.73±0.61 5.233 0.002干預(yù)后4周4.79±0.44 5.48±0.59 5.039 0.001

2.5 2組患者直腿抬高實(shí)驗(yàn)比較

與干預(yù)前比較，2組患者干預(yù)后直腿抬高試驗(yàn)角度均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后1周、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周，2組患者直腿抬高試驗(yàn)角度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者直腿抬高角度比較（±s） °

表5 2組患者直腿抬高角度比較（±s） °

組別研究組對照組n 33 33 t P干預(yù)前43.1±7.5 42.8±8 1.554 0.954干預(yù)后1周49.5±6.8 45.5±7.2 3.547 0.046干預(yù)后2周57.2±7.2 50.2±6.1 4.763 0.041干預(yù)后4周66.5±6.8 55.8±8.1 5.078 0.024

3 討論

本研究結(jié)果顯示，采用改良八段錦干預(yù)后，對于腰椎結(jié)核術(shù)后記住功能的恢復(fù)是有積極效用的。八段錦注重腰部核心肌群的鍛煉，通過促進(jìn)腰部核心肌力的動(dòng)靜態(tài)平衡，以達(dá)到維持腰部力學(xué)平衡的目的，可以有效增強(qiáng)腰背部核心肌群的力量和筋膜的強(qiáng)韌性［17］，在軟組織、骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)治療中具有明顯的治療效果［18］。

手術(shù)治療是腰椎結(jié)核的重要治療手段之一，術(shù)后抗癆時(shí)間長，藥物不良反應(yīng)明顯，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，患者的生活自理能力下降甚至喪失，正常工作和日常生活受到嚴(yán)重影響。實(shí)踐證明，患者通過進(jìn)行八段錦鍛煉后，能夠有計(jì)劃、規(guī)律地進(jìn)行體育鍛煉，日常生活能力各個(gè)方面有明顯的改變，并可逐步恢復(fù)日常生活能力，提高其生活質(zhì)量。Zou等［19］通過系統(tǒng)性回顧分析得出，八段錦有利于改善患者生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、平衡、握力、軀干柔韌性、收縮和舒張壓以及靜息心率。此外，改良八段錦的第5式“屈膝鉤攀舒筋骨”通過下肢骨骼肌的活動(dòng)能夠有效促進(jìn)血液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕脊柱負(fù)荷、緩解肌肉痙攣兩方面起到間接改善機(jī)械壓迫，降低肌張力，對于疼痛緩解有一定的功效。八段錦強(qiáng)調(diào)“以腰為軸”，可用于治療慢性腰痛患者。高峰等［20］證明八段錦可以有效緩解非特異性腰痛患者的疼痛問題，提高自我效能感。

改良八段錦在本次研究中取得了較好的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果提示改良八段錦可有效的減輕腰椎結(jié)核術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，提高術(shù)后日常生活質(zhì)量和生活能力。雖然本研究干預(yù)時(shí)間較短，但通過FIM、SCIMⅢ、BI、VAS量表和直腿抬高試驗(yàn)這5組數(shù)據(jù)看來，隨著干預(yù)的時(shí)間延長，患者的FIM、SCIMⅢ、Barthel評分與直腿抬高角度均變高，VAS評分越來越低，干預(yù)時(shí)間延長有提高術(shù)后日常生活質(zhì)量和生活能力的可能，遠(yuǎn)期效應(yīng)有待進(jìn)一步驗(yàn)證，另外改良八段錦在不同患者應(yīng)用過程中還存在差異，還需進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者討論改良八段錦對促進(jìn)腰椎結(jié)核康復(fù)的研究，總結(jié)出八段錦可有效的減輕腰椎結(jié)核術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，提高術(shù)后日常生活質(zhì)量和生活能力。研究內(nèi)容具有現(xiàn)實(shí)性、創(chuàng)新性，觀點(diǎn)表達(dá)清楚，通過大量數(shù)據(jù)證實(shí)觀點(diǎn)的可行性，邏輯結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，論述全面。語言平實(shí)簡潔，通俗易懂。