骨科手術(shù)術(shù)中開門次數(shù)及人員流動量化分析及其對切口愈合不良影響的研究

徐薇 韓通 周航 劉洋 徐梅* 王惠珍* 陳峰 王升儒

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院1.麻醉科手術(shù)室，2.骨科，北京 100730）

切口感染（surgical site infections,SSI）是現(xiàn)代外科面臨的主要挑戰(zhàn)之一。研究認為，手術(shù)室環(huán)境因素是危險因素之一，包括空氣質(zhì)量、空氣流通方式、手術(shù)設(shè)備、手術(shù)室人員及流動等[1,2]。空氣凈化與層流技術(shù)是目前手術(shù)室保持高級別潔凈程度的重要方式，可將手術(shù)室空氣中的微生物顆?？偭拷档皆试S水平。層流手術(shù)間的空氣潔凈度需要依靠空氣的過濾、層流及正壓狀態(tài)來維持，但當手術(shù)室門短期內(nèi)頻繁開關(guān)或人員流動時，會干擾正壓系統(tǒng)及層流的功能[3,4]。研究表明，手術(shù)室內(nèi)人員及流動是手術(shù)室內(nèi)空氣污染的重要來源，人員的數(shù)量及活動水平與細菌在無菌區(qū)的沉降有直接關(guān)系，而開門次數(shù)與手術(shù)室人員數(shù)目存在指數(shù)關(guān)系[5]。因此，術(shù)中人員頻繁流動會導致開門次數(shù)增多及手術(shù)室空氣環(huán)境的改變，隨著開門次數(shù)的增多會增加手術(shù)室細菌載量，從而增加感染風險[6-10]。

骨科手術(shù)通常時間長，且多為內(nèi)植物手術(shù)，對手術(shù)室的潔凈度和無菌要求高。國外已有研究關(guān)注手術(shù)室潔凈度、人員流動及開門情況與骨科手術(shù)切口感染等并發(fā)癥的相關(guān)性[11]，但國內(nèi)報道相對較少。因此，本研究對2019年7月～12月我院骨科手術(shù)間骨科手術(shù)術(shù)中人員的開門次數(shù)及原因進行詳細規(guī)范的現(xiàn)場收集和記錄，并對術(shù)后患者出現(xiàn)切口愈合不良進行統(tǒng)計，為后續(xù)的干預措施和管理改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①2019年7月～12月我院骨科手術(shù)間的脊柱、關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷手術(shù)；②手術(shù)為Ⅰ類切口初次手術(shù)；③有內(nèi)植物植入。排除標準：①非骨科手術(shù)；②翻修手術(shù)，Ⅱ類或者Ⅲ類切口；③無內(nèi)植物植入。

本研究獲得倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究指標及測量方法

開門次數(shù)：專人統(tǒng)計手術(shù)期間（從切開皮膚開始，直到縫合結(jié)束覆蓋傷口敷料為止）開門次數(shù)。并統(tǒng)計進出手術(shù)室的人員類別及原因。統(tǒng)計人員均熟悉骨科團隊和手術(shù)流程，且在研究開始之前經(jīng)過統(tǒng)一培訓，對每次開門的記錄有統(tǒng)一標準，確保數(shù)據(jù)的準確性和一致性，所有納入患者進行隨訪，隨訪1年以上。

術(shù)后患者切口愈合情況：切口愈合情況分為切口愈合不良和切口正常愈合。術(shù)后患者切口愈合情況由患者主管醫(yī)師判定和反饋，并對切口愈合不良患者的分泌物做培養(yǎng)，明確有無感染。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗，觀察值或期望值≤5時采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料

本研究共納入157臺手術(shù)，包括使用內(nèi)植物的脊柱手術(shù)72 臺，關(guān)節(jié)置換手術(shù)60 臺，使用內(nèi)植物的骨折手術(shù)25臺，男性患者92例，女性患者65例，年齡2～85歲，平均（37.5±20.4）歲。

2.2 術(shù)中開門次數(shù)與人員流動

157 臺手術(shù)共開門9432 次，平均60.1 次/臺。在骨科手術(shù)進行過程中，進出手術(shù)間次數(shù)最多的前3位人員分別為巡回護士、麻醉醫(yī)師及跟臺廠家人員。人員流動分布見表1。

表1 157臺骨科手術(shù)術(shù)中各類別人員的開門次數(shù)情況

2.3 術(shù)中各類人員流動原因分析

對進出手術(shù)間次數(shù)最多的前3 位人員（巡回護士、麻醉醫(yī)師、跟臺廠家人員）進出手術(shù)間的原因進行分析。

2.3.1 巡回護士術(shù)中人員流動原因分析：巡回護士進出手術(shù)間的次數(shù)及原因分析見表2。前3位原因分別為拿取物品（37.1%）、事件溝通（15.7%）及個人原因（13.9%）。

表2 術(shù)中巡回護士開門次數(shù)及工作項目情況

2.3.2 麻醉醫(yī)師人員流動原因分析：麻醉醫(yī)師進出手術(shù)間的次數(shù)及原因分析見表3。前3位原因分別為二線巡視（27.1%）、溝通（22.2%）、拿取物品（16.9%）。

表3 麻醉醫(yī)師開門次數(shù)及工作項目情況

2.3.3 跟臺廠家人員流動原因分析：內(nèi)植物廠家人員進出手術(shù)間的次數(shù)及原因分析見表4。其中前3位分別為拿取物品（40.1%）、事件溝通（15.6%）及跨手術(shù)間輔助（14.9%）。

表4 跟臺廠家人員開門次數(shù)及工作項目情況

2.4 切口并發(fā)癥與開門次數(shù)關(guān)系分析

在本組患者中，術(shù)后切口愈合不良者共有8 例，其中病原學證明為感染的3例，另外5例未獲得病原學結(jié)果；脊柱手術(shù)4 例（確認感染2 例，1 例為金黃色葡萄球菌，1 例為肺炎克雷伯桿菌），關(guān)節(jié)置換手術(shù)1例，骨折手術(shù)3 例（確認感染1 例，為金黃色葡萄球菌）。予以傷口換藥、敏感抗生素治療后均治愈。

以術(shù)中平均開門次數(shù)將手術(shù)患者分為兩組：A組：開門次數(shù)＞60 次，共有59 例；B 組：開門次數(shù)≤60次，共有98例。A組患者中，切口愈合不良的患者為6例，B組患者中，切口愈合不良患者有2例。將兩組患者中切口愈合不良的患者采用卡方檢驗進行比較，發(fā)現(xiàn)A組患者切口愈合不良發(fā)生率顯著高于B組（P＜0.05，表5）。

表5 兩組切口愈合不良患者分布

按切口并發(fā)癥發(fā)生情況分組：切口愈合不良組8例；切口愈合良好組149 例，前者平均開門次數(shù)為（63.5±5.6）次，后者平均開門次數(shù)為（52.4±6.1）次。切口愈合不良組平均開門次數(shù)高于愈合良好組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 手術(shù)室人員流動與開門可能會增加手術(shù)后切口感染風險

手術(shù)室空氣中的細菌可通過直接定植到切口、內(nèi)植物、縫線等引起術(shù)后感染。骨科手術(shù)多需要人工關(guān)節(jié)假體、螺釘及接骨板等內(nèi)固定物，對這些內(nèi)固定物的污染會導致術(shù)后感染的發(fā)生。因此，骨科手術(shù)室對無菌要求更高。手術(shù)室空氣凈化程度對手術(shù)切口感染率有重要影響，英國的一系列病例研究證明對手術(shù)室的空氣進行凈化可顯著降低術(shù)后切口感染率[12]。美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）提出應當使用特殊的控制管理設(shè)備來幫助減少空氣中的微生物含量，保證無菌區(qū)的切口及手術(shù)用品不受污染[13]。

本研究結(jié)果顯示，傷口愈合不良患者術(shù)后開門次數(shù)顯著高于傷口正常愈合患者。與Gruenberg等[11]的研究結(jié)果一致。Gruenberg的研究發(fā)現(xiàn)凈化手術(shù)室的空氣，降低手術(shù)室內(nèi)空氣的微生物含量可顯著降低骨科手術(shù)切口感染率。層流通氣設(shè)備可顯著降低手術(shù)室空氣內(nèi)微生物含量[14]，但術(shù)中人員流動及手術(shù)室門開關(guān)會對層流手術(shù)室空氣潔凈度造成影響，導致手術(shù)室空氣內(nèi)細菌等微生物的含量升高，增加術(shù)后切口感染的風險。Andersson 等[15]采用空氣取樣培養(yǎng)的方法對手術(shù)室人員流動與手術(shù)室空氣中微生物含量進行評估，他們確認，人員流動與空氣中微生物含量存在正相關(guān)。瑞典的一項研究發(fā)現(xiàn)，在使用內(nèi)固定的骨科創(chuàng)傷手術(shù)中，手術(shù)室人員流動及開門情況與切口周圍的空氣內(nèi)微生物含量存在明顯關(guān)聯(lián)，他們對手術(shù)室人員流動情況進行了統(tǒng)計分析，提出部分人員流動及開門是非必要的，存在提升的空間[15]。這也提示需要對骨科手術(shù)室的人員流動與開門次數(shù)進行管控，以幫助減少術(shù)后切口感染的風險[16]。

3.2 骨科手術(shù)室人員流動原因分析及改進措施

本研究對骨科手術(shù)室手術(shù)期間人員流動及開門次數(shù)進行了統(tǒng)計分析，主要分析開門人員分布及原因，為后續(xù)采取相應的干預措施提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中開門次數(shù)占到80%的人群主要為巡回護士、麻醉醫(yī)師及跟臺廠家人員，因此本研究重點對這3類人員提出改進措施。

3.2.1 巡回護士：本研究中人員流動及開門次數(shù)最多的是巡回護士。巡回護士屬于非洗手團隊成員，其主要責任是確?；颊甙踩樌冗^圍手術(shù)期，手術(shù)中負責為患者提供安全、舒適的護理服務，隨時關(guān)注、評估患者的生命體征和需求；配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師實施手術(shù)和麻醉，保證術(shù)中所需用物的供應；監(jiān)督手術(shù)室內(nèi)各類人員嚴格執(zhí)行無菌操作，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、洗手護士、各類參觀人員及輔助人員等。

為減少巡回護士進出手術(shù)間引起的人員流動，本研究針對調(diào)查中巡回護士開門的主要原因（拿取物品、事件溝通、個人原因和放置物品至走廊）提出一系列的改進措施：①設(shè)立了骨科?？平M長及專科護士，相對固定于某手術(shù)室，洗手護士為輪轉(zhuǎn)制，入?？魄皶M行培訓及考試，熟練掌握該?？频氖中g(shù)配合方法及需要的耗材，制定手術(shù)配合流程，建立各位手術(shù)醫(yī)師的“喜好卡”，了解各位醫(yī)師的習慣，術(shù)前訪視患者時與手術(shù)醫(yī)師就手術(shù)方案進行充分溝通，做到在手術(shù)前用物準備齊全，減少因為臨時獲取術(shù)中物品而進出手術(shù)間[7]。②設(shè)立醫(yī)輔人員負責配送手術(shù)中所需要的低值及高值耗材等，巡回護士只需要把手術(shù)間中需要添加的低值耗材列在物品添加單上，就會有醫(yī)輔人員在固定的時間內(nèi)（術(shù)前、臺間及結(jié)束后）協(xié)助添加。在每天手術(shù)開臺前，由醫(yī)輔人員把每個手術(shù)室所需的高值耗材一次性發(fā)放到手術(shù)間。③采用信息化的耗材管理系統(tǒng)，只需要給高值耗材管理人員打電話或在電腦系統(tǒng)中下達指令即可送到，減少巡回護士的外出。④針對溝通問題，為每個手術(shù)室配備電話或電腦在線通訊系統(tǒng)，不出手術(shù)間就可以解決各種溝通問題。⑤個人原因作為不可避免的因素，視為可以接受范圍，但仍建議巡回護士盡量在倒臺間隙完成；手術(shù)中所產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物，例如鹽水瓶等用物盡可能在手術(shù)結(jié)束后再拿出手術(shù)間。⑥手術(shù)中可以增加鉛屏風數(shù)量而使巡回護士、麻醉醫(yī)師及參觀人員在手術(shù)間內(nèi)躲避透視，從而減少開門的次數(shù)。

3.2.2 麻醉醫(yī)師：本研究中開門次數(shù)位列第二的是麻醉醫(yī)師。根據(jù)工作安排，我院設(shè)立麻醉一線及二線醫(yī)師，一線固定在手術(shù)室，手術(shù)全程不得離開，二線麻醉醫(yī)師通常負責管理兩個手術(shù)室，因此手術(shù)過程中需要在兩個手術(shù)室巡視及指導，故在本研究中麻醉醫(yī)師開門也較多。

針對這個問題，我們建議：①麻醉二線醫(yī)師手術(shù)中的巡視盡量走內(nèi)走廊（潔凈走廊），盡可能采用電話或者電腦在線通訊系統(tǒng)進行溝通，如有緊急情況或一線解決不了的問題再到現(xiàn)場進行溝通解決；②麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視患者后應根據(jù)患者情況細致制訂麻醉方案，在手術(shù)開始前對麻醉所需要的物品進行充分的準備，減少因為臨時獲取物品而進出手術(shù)室。

3.2.3 跟臺廠家人員：骨科手術(shù)多為植入類手術(shù)且種類繁多，并且需要的手術(shù)用物繁多，故需由廠家人員管理相關(guān)器械物品并進行技術(shù)指導。本研究中開門次數(shù)位列第三的是廠家人員。

針對廠家人員出入手術(shù)室次數(shù)較多問題，我們建議：①廠家人員進入手術(shù)室進行手術(shù)配合之前，需要進行專業(yè)的培訓，培訓合格取得相應的資質(zhì)后方可進入手術(shù)室；此外，應當佩戴易于與醫(yī)護人員區(qū)分的標志，有助于在手術(shù)室進行鑒別管理；②要求廠家人員必須熟悉手術(shù)，手術(shù)前與外科醫(yī)師、巡回護士就手術(shù)方案及所需物品進行溝通，制訂計劃，在手術(shù)開始前盡可能備齊所有用物，盡量減少術(shù)中外出的可能；③一名廠家人員一次只可輔助一臺手術(shù)，不能同時在幾個手術(shù)間內(nèi)穿行輔助手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)人員流動及開門次數(shù)與術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥存在一定關(guān)系。骨科手術(shù)術(shù)中手術(shù)室開門次數(shù)及人員流動量較大，可能對層流手術(shù)室的潔凈度產(chǎn)生不良影響。通過對人員流動的情況及原因進行分析，我們提出一系列措施可避免不必要的手術(shù)室開門及人員流動，有助于保持手術(shù)室的潔凈度，可能有助于降低骨科手術(shù)術(shù)后感染風險。有關(guān)開門次數(shù)與切口相關(guān)并發(fā)癥的具體相關(guān)性需要在未來工作中更大樣本的分析。