椎間盤源性腰痛患者SPECT/CT表現(xiàn)與椎間盤造影的比較研究

馬俊杰 陳海龍

（河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱三科河南省骨科醫(yī)院脊柱外科中心，河南洛陽 471002）

椎間盤源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)作為目前臨床常見疾病，是指椎間盤本身結(jié)構(gòu)的病理性改變，出現(xiàn)髓核變性、纖維環(huán)破裂等病變，繼而刺激疼痛中樞出現(xiàn)以慢性腰部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)/電子計算機斷層掃描儀器（single-photon emission computed tomography/computed tomography,SPECT/CT）半定量技術(shù)因其具有無創(chuàng)傷性的優(yōu)點而被用于診斷椎間盤源性腰痛[1-3]，但相比作為主要診斷標準的CT 椎間盤造影（CT discography,CTD），其臨床診斷中仍存在局限性。因此，診斷椎間盤源性腰痛時，SPECT/CT半定量技術(shù)還不能完全替代椎間盤造影術(shù)。既往研究中，較少涉及SPECT/CT 和作為主要診斷標準的CT 引導下椎間盤造影之間一致性的研究。本研究通過回顧性分析同一時期行SPECT/CT 掃描和椎間盤造影檢查的30 例椎間盤源性腰痛患者臨床資料，進而總結(jié)并分析椎間盤源性腰痛患者SPECT/CT 表現(xiàn)與椎間盤造影的一致性，旨在為椎間盤源性腰痛患者的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[4]：①腰痛癥狀反復發(fā)作并持續(xù)至少6個月，且經(jīng)保守治療3 個月后癥狀無明顯改善；②下肢疼痛的部位與神經(jīng)根定位不符合，即無明顯根性癥狀者；③影像學顯示無明顯神經(jīng)根受壓、節(jié)段性失穩(wěn)。排除標準：①近半年內(nèi)有腰部手術(shù)史者；②患有典型神經(jīng)根癥狀；③明顯椎間盤膨出、椎間盤疝者；④出現(xiàn)椎體滑移或椎間盤感染者。

2015 年7 月至2020 年7 月我院收治的于同一時期行SPECT/CT 掃描和CT 引導下椎間盤造影檢查的椎間盤源性腰痛患者42例。經(jīng)上述入選與排除標準篩選，共30例椎間盤源性腰痛患者納入本研究，其中男14例，女16例，年齡26～70歲，平均（45.3±9.2）歲；病程13～41 個月，平均（24.3±2.6）個月。經(jīng)檢查，30例患者下肢肌力均為Ⅴ級，合并一側(cè)腹股溝至膝關(guān)節(jié)以上部位疼痛者9例，合并一側(cè)臀部至腘窩處疼痛者11例，合并雙側(cè)大腿后側(cè)放射性疼痛者5例，合并骶尾部輕度墜脹感者5例；活動后癥狀加重者23例，咳嗽、打噴嚏等可使癥狀加重者5例。

本研究獲得倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 SPECT/CT 檢查：將計算機斷層掃描衰減校正應(yīng)用于SPECT/CT 圖像，研究SPECT/CT 在冠狀面、軸向和矢狀面及三維重建圖像上表現(xiàn)。用超低劑量計算機斷層掃描對SPECT/CT 上檢測到的熱點進行解剖定位，椎間隙及對應(yīng)上下位椎體相對面或合并后方對應(yīng)小關(guān)節(jié)有放射性濃聚者，即認為該間隙為引起腰痛的責任間隙，單純椎體后方小關(guān)節(jié)有放射性濃聚者，診斷為關(guān)節(jié)源性腰痛。最終結(jié)果均由臨床治療后隨訪證實。

1.2.2 CTD 檢查：采用GE16 排CT 行CTD 檢查，將層厚、層間距分別設(shè)置為3 mm、0 mm。患者俯臥位，使掃描線與椎間盤平面平行下進行掃描，在CT 引導下于棘突旁椎板下緣進行穿刺，并使用2%的利多卡因進行局部浸潤麻醉，采用脊膜旁入路，針尖置于椎間盤中心并注入對比劑，觀察是否能誘發(fā)疼痛；同時，橫斷位掃描下，觀察對比劑分布情況。如誘發(fā)一致性疼痛，則為陽性，反之為陰性。

1.2.3 CTD 的Dallas 分型：Dallas 分型標準：Ⅰ型為造影劑經(jīng)于髓核內(nèi)；Ⅱ型為造影劑填充度小于纖維環(huán)的10%；Ⅲ型為造影劑填充度為纖維環(huán)的10%～50%；Ⅳ型為造影劑填充度超過纖維環(huán)的50%。

1.3 觀察指標

①SPECT/CT 放射性濃聚表現(xiàn)例數(shù)；②對比劑注射劑量、CTD 分型及造影誘發(fā)的一致性疼痛情況；③SPECT/CT放射性濃聚與CTD一致性檢驗。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均值±標準差表示，采用t檢驗，檢驗水準取a=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SPECT/CT與CTD檢查的結(jié)果

30例椎間盤源性腰痛患者共完成76個椎間盤造影，其中陽性椎間盤共34個，陰性椎間盤42個。

SPECT/CT 出現(xiàn)放射性濃聚的椎間盤共22個，構(gòu)成比為28.9%；SPECT/CT 未出現(xiàn)放射性濃聚的椎間盤共54個，構(gòu)成比為71.1%。

2.2 對比劑注射劑量、CTD分型及造影誘發(fā)的一致性疼痛情況

76個椎間盤造影中，按照CTD分型：各型數(shù)量及構(gòu)成比、陽性椎間盤數(shù)量及構(gòu)成比詳見表1。對于76個椎間盤的對比劑注射劑量，陽性椎間盤共34個，對比劑注射劑量為0.30～1.50 ml，平均（0.88±0.22）ml，陰性椎間盤共42 個，對比劑注射劑量為1.50～2.50 ml，平均（1.82±0.34）ml，陽性椎間盤與陰性椎間盤相比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=15.82，P＜0.001），見表2。出現(xiàn)放射性濃聚的22 個椎間盤對比劑注射劑量為0.22～1.06 ml，平均（0.54±0.11）ml，誘發(fā)一致性疼痛的平均劑量為（0.53±0.13）ml；未出現(xiàn)放射性濃聚的54 個椎間盤對比劑注射劑量為1.64～2.48 ml，平均（2.02±0.24）ml，誘發(fā)一致性疼痛的平均劑量為（2.16±0.27）ml。在誘發(fā)一致性疼痛方面，未出現(xiàn)放射性濃聚椎間盤的對比劑注射劑量高于出現(xiàn)放射性濃聚椎間盤的對比劑注射劑量（t=-27.49，P＜0.001）。

表1 CTD分型和各型數(shù)量及構(gòu)成比[n（%）]

表2 是否誘發(fā)一致性疼痛與對比劑劑量（）

表2 是否誘發(fā)一致性疼痛與對比劑劑量（）

2.3 SPECT/CT與CTD的一致性

對76 個椎間盤檢查后進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，經(jīng)Kappa一致性檢驗分析發(fā)現(xiàn)，Kappa系數(shù)為0.614，P＜0.001，SPECT/CT 與CT 椎間盤造影對于診斷椎間盤源性腰痛存在顯著一致性（表3）。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，52歲，腰骶部間斷性疼痛3年，加重4個月，診斷為椎間盤源性腰痛

表3 CTD與SPECT/CT陽性和陰性椎間盤數(shù)量（n）

3 討論

椎間盤源性腰痛主要是由于椎間盤發(fā)生病理性改變，進而觸發(fā)疼痛感受器，引起不伴有神經(jīng)根癥狀的腰痛[5]。研究表明，腰痛患者中，椎間盤源性腰痛占39%，多為從事體力勞動人群[5]。由于臨床中缺乏典型的癥狀、體征和影像學定位等特點，加之患者就診時間較晚，為該病的診斷及治療增加了困難。臨床中，在診斷椎間盤退變及損傷時，椎間盤造影比MRI 更精確，且前者被業(yè)內(nèi)認為是診斷該病的“金標準”[6-9]。但椎間盤造影檢查存在侵入性，盡管副作用相對較少，仍存在一定的并發(fā)癥[10]。

單光子發(fā)射計算機斷層掃描在診斷孤立性椎體病變中更敏感，這些病變被平面骨骼顯像所掩蓋，SPECT/CT 掃描可以得到比單純平掃更大的成像[11]。99mTc 亞甲基二膦酸鹽骨顯像是一種高度敏感的骨病檢測方法，能夠檢測骨代謝改變和區(qū)域血流量增加。例如，發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎的某些階段，結(jié)合使用單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）與CT掃描混合成像，已被提出作為椎間盤源性腰痛患者一個有用的輔助診斷方法[1，12]。SPECT 骨顯像的高靈敏度和CT掃描的解剖特異性，在低劑量（定性）CT 掃描和高劑量（診斷）CT 掃描上進行圖像融合，可以在腰椎間盤突出癥的鑒別診斷中提供較可靠的診斷價值[13]。

Carstensen 等[14]報道一例患者的腰椎SPECT/CT顯示L3/4 右側(cè)小關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的放射性濃聚，CT 掃描圖像上小關(guān)節(jié)退變的跡象最小，而CT 掃描圖像上顯示更嚴重的退行性變化的節(jié)段未出現(xiàn)放射性濃聚，SPECT/CT圖像上只有輕微的示蹤劑攝取。他們認為SPECT/CT用于下腰痛患者的解剖和功能評估可能為多學科臨床評估提供有希望的機會。其他一些人也陸續(xù)報道了在回顧性的非比較研究中評估SPECT/CT在下腰痛患者中的價值[13,15,16]。他們在高達86%的SPECT/CT 腰椎掃描中發(fā)現(xiàn)了“潛在的疼痛發(fā)生器”[13]。在另一項對534例“脊柱疼痛”患者的回顧性分析中，91.1%的患者至少有一個放射性濃聚節(jié)段[17]。

Ryan等[18]在80例（中位年齡44歲）腰背痛患者的骨SPECT/CT 研究中發(fā)現(xiàn)，60%的患者的脊柱在SPECT/CT 掃描上有異常放射性濃聚，其中50%涉及小關(guān)節(jié)。在一項類似的研究中，對43例懷疑小關(guān)節(jié)疾病的患者進行了SPECT/CT 檢查，結(jié)果顯示44%的患者在小關(guān)節(jié)中有SPECT/CT異常表現(xiàn)[19]。一些學者的研究也證明了骨SPECT/CT 在慢性腰痛患者的治療中有參考價值[20,21]。在小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病的情況下，SPECT/CT 掃描可指導臨床醫(yī)師使用目標特異性治療，如內(nèi)側(cè)支傳導阻滯。

下腰痛患者的評估包括多種不同的成像方式，其中放射性核素骨掃描起著重要的作用。鑒于SPECT/CT 橫斷面成像具有與計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）相媲美的更好的解剖定位，SPECT/CT 已成為下腰痛患者評價中成像方式的首選[22，23]。陳海龍等[24]在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，SPECT/CTD/CT顯像對椎間盤源性腰痛的診斷及準確定位有良好的應(yīng)用價值，可提高臨床醫(yī)師確定引起腰痛的責任間隙的準確率。在診斷過程中需要與小關(guān)節(jié)源性腰痛相鑒別，比如小關(guān)節(jié)源性腰痛表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)處深壓痛，晨起腰部鈍痛或酸痛，小關(guān)節(jié)處深壓痛；CT 表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)肥大增生，間隙變窄，關(guān)節(jié)囊鈣化等，局部封閉可達到明顯止痛效果。

本研究結(jié)果顯示，SPECT/CT與CT椎間盤造影對于診斷椎間盤源性腰痛存在顯著一致性。因此，臨床中診斷椎間盤源性下腰痛患者，可先進行SPECT/CT影像學檢查，對病例進行篩選，減少或避免創(chuàng)傷性椎間盤造影檢查。同時，通過確定SPECT/CT 技術(shù)與椎間盤造影診斷椎間盤源性下腰痛之間的關(guān)系，為臨床診療椎間盤源性下腰痛提供參考和依據(jù)。

綜上所述，SPECT/CT作為一種無創(chuàng)性檢查方法，為診斷椎間盤源性腰痛提供了新的思路和方法。本研究的不足之處在于病例數(shù)量較少，SPECT/CT 檢查是否能更準確的診斷椎間盤源性腰痛仍需進一步研究證實。