慢性腎功能衰竭的基本構(gòu)成: 單中心956例臨床研究

楊冠男, 卓 莉, 李文歌, 史曉虎, 劉雨田, 蘆建華, 任雯雯

（中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科, 北京 100029）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)保障制度的日益完善, 我國(guó)大陸地區(qū)居民人均壽命已經(jīng)顯著提高,1999年我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì), 至2004年底, 老年人口已達(dá)1.43億, 并且持續(xù)快速增加, 根據(jù)2011年4月國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的第 6次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù),我國(guó)65歲及以上人口已占8.87%。目前, 慢性非感染性疾病已成為危害人群健康的主要疾病[1], 基于此, 各種慢性疾病導(dǎo)致的慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）, 尤其是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF）已成為腎內(nèi)科住院患者中的主要疾病之一, 據(jù) 2011年 3月中國(guó)心血管病2008～2009年研究報(bào)告, 北京市 70歲以上人群CKD患病率高達(dá)30%, 但目前我國(guó)大陸地區(qū)尚缺乏大樣本針對(duì)CRF患者的臨床調(diào)研。本研究通過(guò)對(duì)住院患者中全部CRF患者進(jìn)行調(diào)研, 旨在為CRF的診治提供數(shù)據(jù), 豐富我國(guó)CKD患者的數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

調(diào)查及分析中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科自2009年1月1日至2010年12月31日所有住院患者中診斷為慢性腎功能衰竭患者, 排除重復(fù)入院的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究?jī)?nèi)容 采用查閱病案室存檔病歷資料,調(diào)查患者年齡、性別、長(zhǎng)期居住地、發(fā)病原因、起病癥狀、病程發(fā)展、診療過(guò)程、家族史、并發(fā)癥及血壓、血常規(guī)、腎功能、服用藥物情況等, 制定表格登記, 必要時(shí)詢問(wèn)患者本人或家屬了解病情。

1.2.2 慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的《內(nèi)科學(xué)》第6版關(guān)于CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選, 全部患者均根據(jù)病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為CRF[2], 并參照2002年美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南（National Kidney Function′s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,NKF-K/DOQI）, 臨床按照腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）水平, 將患者按CKD 分為 5期, eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）為CKD1 期, 在 60～89 ml/（min·1.73 m2）為 CKD2期, 在30～59 ml/（min·1.73 m2）為CKD3期, 在15～29 ml/（min·1.73 m2）為CKD4期, ＜15 ml/（min·1.73 m2）為CKD5期, 其中CKD1和2期需伴有蛋白尿。

1.2.3 腎功能評(píng)價(jià) 腎小球?yàn)V過(guò)率估算公式, 采用全國(guó)eGFR課題協(xié)作組所做適用中國(guó)人群MDR改良公式: GFR=1.75×Scr－1.234×年齡-0.179×性別系數(shù)（男1.0, 女0.79）, Scr的單位為mg/dl[3]。

1.2.4 其他疾病指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）高血壓: 收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg和（或）既往診斷高血壓病, 一直服用降壓藥物控制血壓在正常范圍。（2）糖尿病: 空腹血糖＞7.0 mmol/L或既往有糖尿病病史, 服用降糖藥或注射胰島素血糖控制在正常范圍。（3）貧血:血紅蛋白男性＜120 g/L, 女性＜110 g/L為貧血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 計(jì)量資料比較采用單因素方差分析, 計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料的比較采用R×C卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

共計(jì)入選956例CRF患者, 占同期住院總例數(shù)的44.4%, 其中男性527例, 女性429例, 男女比率約為1.2:1, 性別比例具有顯著性差異（P＜0.01）; 城市（各級(jí)市和市屬區(qū)）患者 670例, 鄉(xiāng)村（縣城、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村）286例, 患者來(lái)自城、鄉(xiāng)的比例具有顯著性差異（P＜0.01）; 來(lái)自北京市患者 550例, 占57.5%, 來(lái)自北京市周邊地區(qū)（河北省、山西省、山東省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、天津市等）患者406例, 占42.5%; CKD2期90例, CKD3期228例, CKD4期160例, CKD5期478例; 慢性腎功能衰竭患者的年齡 16～89 歲, 平均（53.8±17.5）歲, 其中青年（≤35歲）185例, 中年（36～59歲）366例, 老年（≥60歲）405例, 各年齡段患者的比例具有顯著性差異（P＜0.01）, 以中、老年人為主要患病人群。

2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

956例 CRF患者中, 因體檢發(fā)現(xiàn) 405例, 占42.4%, 因水腫就診 293例, 占 30.6%, 尿常規(guī)檢查異常122例, 占12.8%, 頭痛和頭暈59例, 占6.2%,乏力42例, 占4.4%, 消化道癥狀28例, 占2.9%, 腰痛7例, 占0.7%。956例CRF患者CKD2期90例, 占9.4%, CKD3期228例, 占23.8%, CKD4期160例占16.7%, CKD5期478例, 占50%, 首診即診斷為CRF的患者 691例, 占 CRF患者 72.3%, 其中需要透析治療 319例, 占 33.4%。伴有高血壓的患者共 783例, 占81.9%, 其中CKD2期患者82例, CKD3期患者193例, CKD4期患者147例, CKD5期患者331例。伴發(fā)貧血的患者676例, 占70.7%, 其中CKD2期患者60例, CKD3期患者121例, CKD4期患者137例, CKD5期患者361例。各期CKD患者高血壓、貧血所占的比例見(jiàn)表1所示。

表1 CRF合并高血壓和貧血情況Table 1 CRF complicated with hypertension or anemia (%)

2.3 病因構(gòu)成

在本組數(shù)據(jù)中, 慢性腎功能衰竭病因構(gòu)成: 慢性腎炎占 23.8%, 糖尿病腎病占 16.7%, 高血壓腎損害占 8.2%, 多囊腎占 2.5%, 狼瘡性腎炎占 1.4%, 病因不詳者占32.2%。其中青年患者中慢性腎炎90例,占48.6%, 高血壓性腎損害16例, 占8.6%, 糖尿病腎病 8例, 占 4.3%, 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎 5例, 占2.7%, 狼瘡性腎炎3例, 占1.6%; 中年患者中, 慢性腎炎104例, 占28.4%, 糖尿病腎病64例, 占17.5%,高血壓性腎損害 23例, 占 6.3%, 多囊腎 16例, 占4.4%, 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎 11例, 占 3.0%; 老年患者中, 糖尿病腎病88例, 占21.7%, 高血壓性腎損害39例, 占9.6%, 慢性腎炎34例, 占8.4%, 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎 12例, 占 3.0%, 多囊腎 7例, 占1.7%。3組間的比較見(jiàn)表2所示。

表2 不同年齡中CRF病因構(gòu)成比較Table 2 The causes of CRF in patients at different ages [n(%)]

2.4 腎穿刺情況

在 956例患者中, 75例患者進(jìn)行了腎穿刺, 男性 39例, 女性 36例, 年齡 20～78歲, 平均年齡（41.7±8.1）歲, 腎臟病理類型主要為IgA腎病, 占66.7%。

2.5 腎臟替代治療情況

在956例患者中, CKD5期478例, 357例進(jìn)行了血液透析治療, 占37.3%, 65例進(jìn)行了腹膜透析, 占6.8%。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示, 約 13%的美國(guó)人患有CKD[4], 而來(lái)自北京、廣州、浙江的數(shù)據(jù)表明, 三地CKD的患病率分別為11.3%, 10.1%和13.5%[5]。本研究是一個(gè)單中心連續(xù)2年中全部住院患者的臨床調(diào)研, 旨在了解我國(guó)目前三級(jí)甲等醫(yī)院中有一定規(guī)模的腎內(nèi)科住院患者中CRF的基本情況, 豐富我國(guó)CKD患者的數(shù)據(jù)。我們的調(diào)查結(jié)果顯示, 在2年住院患者中, CRF患者占 44.4%; 患病人群的特點(diǎn)為,來(lái)自城市的患者占 70.1%, 顯著多于鄉(xiāng)村患者, 可能與本院就診患者以城市居民為主有關(guān), 因此, 本研究展示的數(shù)據(jù)可能是主要反映城市居民中CRF情況; 患者平均（53.8±17.5）歲, 其中老年患者占42.4%, 說(shuō)明, 目前就診的 CRF患者主要來(lái)自于城市的老年人群, 這一點(diǎn), 與我國(guó)目前老年人快速增長(zhǎng)、老年人群中CKD患病率高的特點(diǎn)一致。

眾所周知, CKD患者一旦進(jìn)入CRF階段后, 病程多呈進(jìn)行性發(fā)展, 并發(fā)癥多、死亡率增加, 藥物治療不僅費(fèi)用高, 療效也欠佳。在不同的國(guó)家與地區(qū)中CRF的基本構(gòu)成存在著較大差異, 西歐和北美等國(guó)家以繼發(fā)性腎病為主要病因, 美國(guó)的研究表明,CRF排列前3位的病因分別為糖尿病腎病、高血壓性腎損害、慢性腎炎; 發(fā)展中國(guó)家目前則以原發(fā)性腎小球疾病為主[6-9]。當(dāng)前, 我國(guó)CRF主要病因雖仍是慢性腎炎, 但由于糖尿病和高血壓患病率迅速增加, 糖尿病與高血壓已經(jīng)成為導(dǎo)致CRF的第2和第3位病因; 慢性腎炎的患病率呈下降趨勢(shì), 在老年人群中糖尿病與高血壓已經(jīng)超過(guò)慢性腎炎, 成為導(dǎo)致CRF的主要原因[10,11], 本研究結(jié)果也再次驗(yàn)證這一點(diǎn)。在慢性腎炎中, 我國(guó)仍主要是IgA腎病, 在本次調(diào)研的尚能夠進(jìn)行腎穿刺的CRF患者中, IgA腎病占66.7%, 表明IgA腎病仍是我國(guó)目前導(dǎo)致 CRF的主要病因, 該結(jié)果與2004年國(guó)內(nèi)黎磊石等[12]報(bào)道的結(jié)果一致。

在本組數(shù)據(jù)中, CKD5期患者的高血壓患病率顯著低于其他組別, 這可能是由于與其他組別相比,CKD5期患者絕大多數(shù)都已進(jìn)行了透析治療, 容量負(fù)荷得到了有效控制, 故此高血壓的發(fā)生率反而比未行透析者有所減少。

研究顯示, CRF患者的貧血患病率隨腎功能下降而逐漸升高, 來(lái)自美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示, CKD1～3和4期貧血患者分別達(dá)1%和9%, 而CKD5期的男性和女性貧血患者分別為33%和67%[13]。而另一組來(lái)自沙特阿拉伯的數(shù)據(jù)顯示, CKD1～5期患者貧血發(fā)生率分別為42%, 33%, 48%, 71%和82%[14]。而在本研究中, CKD2～5期患者貧血率分別達(dá)到了 66.7%,53.1%, 85.6%和 75.5%, 表明我國(guó) CRF患者貧血的患病率與中東地區(qū)相近, 明顯高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,說(shuō)明CKD患者貧血患病率在不同地區(qū)存在差異。

尤其值得注意的是, 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn), 在 CRF患者中, 首次就診即診斷為 CRF的患者 691例, 占72.3%, 32.2%的 CRF患者就診時(shí)已發(fā)展到終末期,住院時(shí)已無(wú)法進(jìn)行腎活檢穿刺, 導(dǎo)致病因已經(jīng)無(wú)法判明; 有357例患者已經(jīng)需要透析治療, 占37.3%。這些結(jié)果顯示, 我國(guó)CKD患者多數(shù)就診時(shí)間比較晚,已處于CRF階段, 其中不少患者已經(jīng)需要腎臟替代治療, 表明我國(guó)CKD的防治目前仍任重道遠(yuǎn), 也提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視CKD的篩查, 力爭(zhēng)早期進(jìn)行診斷和治療。

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