審慎評估、穩(wěn)妥實施極重度支氣管肺發(fā)育不良氣管切開/家庭機械通氣治療

張華巖教授，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心主任醫(yī)師，美國費城兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)師，美國賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫(yī)學院臨床兒科副教授。

盡管采取了包括無創(chuàng)通氣、保護性肺通氣及謹慎的氧療等在內(nèi)的多種措施，BPD 的發(fā)生率在全球一直隨著超早產(chǎn)兒存活率的上升而上升。其中一小部分極重癥BPD患兒需要長時間機械通氣，氣管切開可以提供穩(wěn)定的氣道，從而使長期機械通氣成為可能。美國全國性住院患兒資料顯示，出生胎齡<30周的BPD患兒氣管切開的發(fā)生率在2008至2017年間由2.7/10萬上升至3.5/10萬[1]。升高的人群主要發(fā)生在出生胎齡<28周的超早產(chǎn)兒或出生體重<1 500 g的極低出生體重兒中，在這類人群中，大樣本橫斷面調(diào)查顯示[2]，BPD氣管切開的發(fā)生率從2006年至2012年上升了57%。近年來sBPD需要長期機械通氣在國外已經(jīng)成為早產(chǎn)兒氣管切開最常見的指征[3]。

與成人氣管切開的目標不同，BPD患兒氣管切開的主要目的在于進行長期有效的通氣支持。有效的通氣支持對于BPD患兒的益處不僅僅局限于呼吸功能的改善。在上述大樣本橫斷面調(diào)查研究中[2]發(fā)現(xiàn)，超早產(chǎn)兒氣管切開較非氣管切開病死率下降 (18%vs24%,P=0.002)。除此之外，近年來一系列研究[4-5]提示，氣管切開機械通氣在為肺損傷修復及肺發(fā)育提供機會的同時，也有助于sBPD患兒的營養(yǎng)、生長發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育預后的改善。由于氣管切開之后，治療的重心由盡量減低通氣支持和盡早拔管，轉換為患兒提供足夠的呼吸支持，使呼吸做功和呼吸耗能下降，間斷低氧發(fā)作(即BPD spell) 減少；加之穩(wěn)定的氣道，使得患兒對鎮(zhèn)靜、麻醉藥物需求減低，明顯縮短藥物的使用時間；同時患兒的活動度及對發(fā)育訓練的耐受力也得以明顯提高。

近年來，隨著國外家庭呼吸支持和慢性病護理中心的發(fā)展，氣管切開也使得需要機械通氣的sBPD患者能夠早日脫離ICU治療，由此縮短住院時間及減少住院的醫(yī)療花費。美國費城兒童醫(yī)院的兒童家庭機械通氣項目已經(jīng)開展了近30年，2010年建立的新生兒與小嬰兒慢性肺疾病項目在過去的10年中管理了近600例極重癥BPD的患兒，其中近200例接受了氣管切開及長期機械通氣治療，結合美國的其他文獻資料提示，氣管切開長期機械通氣在極重癥BPD的患兒中也是安全可行的。但是由于多種原因，這項治療在中國很難開展。主要的原因包括：家庭呼吸治療的器材與耗材的短缺、家長培訓與長期隨訪體系未建立、氣管切開機械通氣患兒家庭支持體系或慢性病護理中心的缺乏。上述原因迫使一些家長和醫(yī)護人員在數(shù)月的努力救治之后，不得不選擇放棄治療。

在《中國循證兒科雜志》的這一期，李淑涓等報道了2例sBPD患兒在多學科協(xié)作下成功進行氣管切開后長期機械通氣管理的病例，是國內(nèi)首次比較詳細地報道sBPD患兒氣管切開與長期家庭機械通氣，提示了這項治療在中國開展的可行性。

本文作者也非常恰當?shù)刂赋隽藲夤芮虚_/長期機械通氣是一項高成本、高風險的治療。因此氣管切開應該是慎重的、個體化的決定。即使是在歐美發(fā)達國家也不是所有的地方都可以做到的，這項治療不但花費高，而且也伴隨了短期和長期的合并癥。美國費城兒童醫(yī)院BPD項目的資料和美國其他醫(yī)院文獻報道的資料均顯示，需要氣管切開長期機械通氣的BPD患兒中位住院時間約為200 d，相應的住院花費的中位數(shù)高達52萬美元[1]。氣管切開的合并癥在成人報道頗多，雖然兒科的資料不多，但是據(jù)估計兒童氣管切開的合并癥可以高達39%[6]，其中早期合并癥以傷口愈合相關的合并癥為主，包括氣漏、皮膚與氣切口問題和假性竇道的形成。而意外拔管，堵管，氣管損傷(包括瘺管形成、氣道狹窄或塌陷等)在氣管切開后任何時間都可能發(fā)生[7]。由于氣管切開意外(包括意外拔管及堵管等)造成患者死亡或嚴重缺氧腦損傷是最嚴重的合并癥，目前國外資料提示BPD患者氣管切開的時間一般在2～5年[8,9]，屬于真正的慢性治療。因此在氣管切開前必須如文中提到的那樣，反復跟家長進行溝通，使其充分了解這一治療的獲益與風險，以及治療的性質(zhì)和挑戰(zhàn)，并且對家庭的人力、物力及經(jīng)濟支持能力、社區(qū)的醫(yī)療支持能力進行認真評估，在決定是否選擇氣管切開長期機械通氣的時候要考慮到這些因素。

李淑涓等報道的2例sBPD患兒，除了肺實質(zhì)疾病外都合并了比較嚴重的氣道疾病和BPD相關的肺動脈高壓。2例在氣管切開前均非常恰當?shù)剡M行了多系統(tǒng)的支持治療，特別是在肺動脈高壓明顯好轉、病情平穩(wěn)之后方選擇氣管切開術的實施。雖然目前對于sBPD患者何時考慮氣管切開及長期機械通氣并無很好的文獻資料和共識，但是比較明確的是，sBPD患兒氣管切開的主要目的是為了給患兒提供一個穩(wěn)定的氣道，而非為了治療肺部疾病。sBPD患兒對麻醉及手術應激的耐受能力常常都比較差，手術風險高。因此在術前，需要仔細評估病情的穩(wěn)定程度和對麻醉/手術的耐受程度，之后選擇手術時機和是否合并多種手術。美國費城兒童醫(yī)院的BPD項目每年都會收治數(shù)例氣管切開術后急性呼吸衰竭和/或肺動脈高壓危象的患兒，多數(shù)都是手術時機選擇問題，主要是在病情不穩(wěn)定的情況下盲目手術。此外，為了減輕反復麻醉和手術的風險，經(jīng)常會選擇多學科合作多種手術并行，比如五官科進行氣道纖維支氣管鏡檢查、氣管切開加減中耳積水引流，外科進行胃造瘺加減防返流手術，以及腹股溝疝修補等。但是是否選擇多種手術并行需要平衡手術創(chuàng)傷程度、時長和麻醉深度及預估的患兒耐受程度來決定。

綜上所述，氣管切開長期機械通氣可能能夠給sBPD患兒帶來明顯的好處，但同時也存在顯著的風險與難度。目前對于BPD患兒氣管切開的指征與最佳時間并沒有一個很好的國際共識。本期刊出的病例報告充分顯示了多學科合作對病情合理評估以及氣管切開前后的系列管理的重要性。sBPD患兒氣管切開長期機械通氣的治療在中國處于剛剛起步的階段，在鼓勵多學科積極探索和完善管理流程的同時，需要避免盲目上馬， 在仔細權衡利弊，充分考慮所處地區(qū)和家庭的資源條件后，進行個體化的治療。