早產(chǎn)兒母乳宏量營養(yǎng)素和總能量橫斷面調(diào)查

劉 嬋 王 麗 竇亞蘭 李麗玲 花 瑋 張舒文 宦 夏 曹 云 胡曉靜

近年來，有研究提出，母乳中加入強化劑可提高母乳中部分營養(yǎng)素的含量及能量密度，滿足早產(chǎn)兒的生長發(fā)育需求[1-7]。而母乳的個體化喂養(yǎng)方案與生長關(guān)系的分析需依賴母乳成分(蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和總能量)的檢測分析。2016年國外已有研究發(fā)布關(guān)于早產(chǎn)兒母乳成分的報告[8]。由于國內(nèi)與國外早產(chǎn)兒母親遺傳、飲食習(xí)慣等不同，國外母乳成分分析可能不能代表國內(nèi)情況，且目前我國早產(chǎn)兒推廣母乳喂養(yǎng)仍處于早期階段，缺乏早產(chǎn)兒母乳營養(yǎng)成分及動態(tài)變化的資料。

本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)早產(chǎn)兒母親母乳中營養(yǎng)成分進行檢測，比較其在不同泌乳階段、不同孕周、不同分娩方式和不同分娩年齡上的差異，并比較不同國家早產(chǎn)兒母乳營養(yǎng)成分的差別，為進行早產(chǎn)兒個體化母乳強化喂養(yǎng)提供依據(jù)。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2020年9月至 12月我院NICU收治的出生體重<2 500 g、孕周<37周的早產(chǎn)兒的母親；②母親年齡>18歲；③母親無導(dǎo)致無法泌乳的嚴(yán)重先天畸形；④母親未使用免疫抑制劑；⑤母親無母乳喂養(yǎng)禁忌證；⑥母親簽署母乳喂養(yǎng)書面知情同意書，為NICU嬰兒提供母親新鮮母乳。

1.2 母乳收集 我院NICU實行母嬰分離管理(出院前母嬰同室)。①我院NICU泌乳師通過講座、電話溝通、微信群等渠道進行標(biāo)準(zhǔn)化的母乳采集流程的宣教，口頭告知母親將對其提供的新鮮母乳免費行成分分析，并將分析結(jié)果與其分享；②要求采用雙側(cè)電動吸奶器收集雙側(cè)乳房全乳至一次性儲奶瓶；③母乳采集時間規(guī)定為早上4～5時，保證當(dāng)次吸乳前3 h內(nèi)未進行吸乳；④吸乳后采用冷鏈運輸?shù)轿以篘ICU，⑤混勻一次性儲奶瓶中的母乳，留取 3 mL置于4℃冰箱待測。

1.4 成分分析 采用 MIRIS HMA 母乳分析儀(瑞典 Miris AB 公司)。應(yīng)用中紅外線透射光譜技術(shù)，利用蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分別吸收波長6.46、3.48和9.61 μm 中紅外線的能量來確定其含量。母親采集母乳至上機行成分分析的時間<4 h。檢測前將母乳樣本在40℃的水浴箱內(nèi)放置30 min，在檢測時用超聲技術(shù)進行勻化，然后將混勻后的母乳2～3 mL注入分析儀內(nèi)，自動獲取蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量數(shù)據(jù)[9]。

1.5 資料采集 通過病歷資料獲取早產(chǎn)兒性別、出生體重，母親年齡、孕周、分娩方式和并發(fā)癥；根據(jù)納入母親分娩孕周分為<28周組、～32周組和～<37周組；根據(jù)納入母親分娩年齡分為適齡產(chǎn)婦(≤34歲)和高齡產(chǎn)婦(>35歲)；根據(jù)采集母乳發(fā)生于產(chǎn)后時間分為產(chǎn)后初乳(1～7 d)、產(chǎn)后過渡乳(～14 d)、成熟乳(～42 d)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位間距描述；分類變量采用n(%)描述。為比較不同泌乳階段、不同分娩孕周、不同分娩方式及不同分娩年齡的早產(chǎn)兒母親母乳宏量營養(yǎng)素和總能量差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，采用單因素方差分析(多組比較)進行統(tǒng)計學(xué)分析，多組比較中如組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用Dunnett T3 檢驗進行兩兩比較。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒母親191例，陰道分娩79例(41.4%)，分娩年齡18～44(31.1±4.5)歲，分娩時孕周為(29.2±2.2)周；妊娠期高血壓21例，妊娠期糖尿病15例，采用輔助生殖技術(shù)5例，宮頸機能不全4例，多囊卵巢綜合征3例。分娩164例單胎，男87例，女77例；54例多胎，均為雙胞胎，男34例，女20例。共收集到母乳305份，其中初乳55份，過渡乳72份，成熟乳178份。

2.2 不同泌乳階段早產(chǎn)兒母乳宏量營養(yǎng)素和總能量比較 表1顯示(多重比較)，初乳、過渡乳和成熟乳中的脂肪含量呈遞增趨勢，蛋白質(zhì)呈遞減趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；過渡乳較初乳碳水化合物和總能量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，過渡乳和成熟乳的碳水化合物和總能量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同孕周早產(chǎn)兒母親母乳中宏量營養(yǎng)素和總能量的比較 表2顯示(多重比較)，不同孕周的早產(chǎn)兒母親的母乳中宏量營養(yǎng)素及總能量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 不同孕周、分娩方式和分娩年齡在不同泌乳階段的乳汁成分比較 表3顯示，①不同分娩方式：初乳中的脂肪含量陰道分娩低于剖宮產(chǎn)，過渡乳和成熟乳中的蛋白質(zhì)含量陰道分娩均低于剖宮產(chǎn)，成熟乳中的碳水化合物含量陰道分娩高于剖宮產(chǎn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。②不同孕周：過渡乳中的蛋白質(zhì)含量<28周高于～32周和 ～<37周，過渡乳中的碳水化合物含量<28周和～32周高于 ～<37周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。③母親分娩時年齡：成熟乳中的脂肪含量和總能量適齡產(chǎn)婦低于高齡產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究中比較了早產(chǎn)兒母親不同分娩年齡、胎兒成熟程度、分娩方式等對母乳宏量營養(yǎng)素和總能量的影響。過渡乳中<28周早產(chǎn)兒母親的蛋白質(zhì)含量高于～32周的早產(chǎn)兒母親，成熟乳中<28周早產(chǎn)兒母親的蛋白質(zhì)含量低于～32周的早產(chǎn)兒母親。乳汁蛋白質(zhì)含量與孕周的相關(guān)性及其可能機制尚不十分明確，需要進一步研究。關(guān)于母乳中的碳水化合物水平，有研究發(fā)現(xiàn)足月兒母乳中的乳糖含量高于早產(chǎn)兒，但碳水化合物總量顯著低于早產(chǎn)兒，本研究發(fā)現(xiàn)28～32周早產(chǎn)兒母親過渡乳中的碳水化合物水平顯著高于33周以上的早產(chǎn)兒母親，但在初乳和成熟乳中未發(fā)現(xiàn)類似趨勢，同時由于本研究中不包含足月母乳，且33周以上的母乳樣本較少，可能不足以驗證這些差異，國外研究也顯示早產(chǎn)兒的乳糖和低聚糖水平明顯高于足月乳樣本，反映了早產(chǎn)兒的不同營養(yǎng)需求[10]。本次研究與既往研究的結(jié)果也可以看出，不同孕周的母親的母乳營養(yǎng)素占比不同，證明了不同孕周的母乳適合不同孕周的早產(chǎn)兒，母乳是為孩子“量身定做”的營養(yǎng)。

表1 不同泌乳階段的早產(chǎn)兒母乳成分比較

表2 不同孕周的早產(chǎn)兒母乳成分比較

表3 不同孕周、分娩方式和分娩年齡在不同泌乳階段的乳汁成分比較

針對早產(chǎn)兒母親的健康狀況，特別是妊娠糖尿病、高血壓、肥胖、體外受精等因素，已有研究已經(jīng)表明，會對泌乳產(chǎn)生影響，也可能對母乳成分產(chǎn)生改變。例如，妊娠期糖尿病早產(chǎn)兒母親母乳中的食欲刺激激素的水平可能較低。產(chǎn)前BMI指數(shù)較高并合并糖尿病的早產(chǎn)兒母親,其產(chǎn)后48 h內(nèi)母乳中的鈉水平較高[11]。

根據(jù)既往的研究，母乳成分受到多種因素的影響，包括泌乳階段、是否早產(chǎn)、母親飲食、生活環(huán)境、生活方式(如是否吸煙、喝酒)、健康狀態(tài)等[12]。國內(nèi)外飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的不同，導(dǎo)致母乳中蛋白質(zhì)及脂肪的差異，對于早產(chǎn)兒的發(fā)育有著不同影響[13]，表4顯示不同國家的母乳成分分析，印度母親初乳和成熟乳中的蛋白質(zhì)含量高于其他國家，捷克母親初乳中脂肪含量高于其他國家；而印度則低于其他國家，過渡乳以及成熟乳中脂肪的含量也以捷克最高，各國研究中初乳的碳水化合物含量相近，但是土耳其的過渡乳和成熟乳中的碳水化合物含量高于其他國家，捷克和土耳其的初乳、過渡乳和成熟乳的能量高于其他國家。中國的幾項研究中，初乳、過渡乳和成熟乳中的營養(yǎng)素含量也不盡一致，但比較相近[9, 14-19]。

表4 國內(nèi)外不同研究中的母乳乳汁成分

雖然母乳成分存在很大的個體差異，但整體的宏量元素在整個人類群體中又是相對穩(wěn)定的。研究表明，出生后第1個月的大量營養(yǎng)素攝入量對嬰兒6個月前的生長和身體成分有影響[20]。初乳含有高濃度的蛋白質(zhì)，在進入過渡乳和成熟乳時，蛋白質(zhì)含量迅速下降，初乳中的脂肪和乳糖含量較低，之后會逐漸上升[21,22]。乳糖水平的個體內(nèi)差異較小，相對穩(wěn)定，而脂肪水平與一天的不同時間、乳房的滿脹程度、乳房排空度等均有關(guān)系，因此乳汁脂肪含量波動較大。目前所知的影響母乳蛋白質(zhì)含量及成分的因素包括不同的哺乳階段晝夜節(jié)律，早產(chǎn)兒母親膳食，蛋白質(zhì)攝入量，胎兒成熟度和分娩方式[23]。故在國內(nèi)外不同的研究中初乳、過渡乳和成熟乳的成分都存在較大的差異，除了受種族、生活習(xí)慣、膳食的影響以外，提示在進行母乳成分研究時，為了獲得可進行比較的結(jié)果，應(yīng)該限定泵乳的方法、時間等細節(jié)，才能保證同質(zhì)化的比較。

本研究局限性：①本院為兒童?？漆t(yī)院，目前為母嬰分離狀態(tài)，未采集24 h各個時間點的母乳，是以一個統(tǒng)一時間點來代替，可以減少時間的影響，但是母乳成分在24 h各個時間點上的變化無法獲得。②本院患兒多為超低或極低早產(chǎn)兒，所以≥33孕周亞組的樣本量偏少。