外周血炎癥指標(biāo)作為預(yù)測性指標(biāo)在晚期非小細(xì)胞肺癌免疫治療中的應(yīng)用

夏經(jīng)緯 陳羽中 溫少迪 杜曉月 沈波

根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)編制的GLOBOCAN的2020年最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌仍是全球癌癥相關(guān)死亡的首位病因，每年有18%的肺癌患者死亡，而非小細(xì)胞肺癌（non‐small cell lung cancer,NSCLC）發(fā)病率約占所有肺癌患者的80%‐85%，且大多數(shù)患者診斷時(shí)已是晚期，晚期患者的5年生存率更是僅為19%[1]。目前以程序性死亡受體1（programmed cell death 1,PD‐1）/程序性死亡配體1（programmed cell death‐ligand 1,PD‐L1）免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）為代表的免疫治療對NSCLC患者具有顯著的療效。KEYNOTE‐001研究[2]報(bào)道的一線接受Pembrolizumab治療的晚期NSCLC患者5年總生存率為23.2%。ICIs單藥或聯(lián)合治療已成為驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。然而免疫治療可能帶來嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，因此，準(zhǔn)確有效的生物標(biāo)志物對于確定免疫治療是否能夠獲益十分關(guān)鍵。目前，PD‐L1和腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）仍然是預(yù)測NSCLC免疫治療療效的最常見的生物標(biāo)志物，還有許多潛在的預(yù)測性生物標(biāo)志物，包括微生物組、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、基因標(biāo)志、多組學(xué)等[3]。但是這類生物標(biāo)志物檢測方法較為復(fù)雜、費(fèi)用昂貴、耗時(shí)久，這限制了它們的臨床應(yīng)用。因此需要可以簡易獲取的生物標(biāo)志物來選擇免疫治療的潛在受益人群。

近年來，炎癥反應(yīng)在腫瘤微環(huán)境中的重要作用逐漸被發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境中炎癥因子在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用，如白細(xì)胞介素‐6（interleukin‐6,IL‐6），腫瘤壞死因子‐α（tumor necrosis factor‐α,TNF‐α）和轉(zhuǎn)化生長因子‐β（transforming growth factor‐β,TGF‐β）等[4]。在諸多炎癥指標(biāo)中，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil‐to‐lymphocyte ratio,NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet‐to‐lymphocyte ratio,PLR）被證實(shí)與惡性腫瘤有明顯的相關(guān)性，可為預(yù)后提供重要的信息[5‐9]。然而基線值以及治療后不同時(shí)期數(shù)值的臨床意義仍有爭議，因此，我們進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，分析外周血炎癥標(biāo)志物對晚期NSCLC患者免疫治療療效和生存預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。具體包括：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute neutrophil counts,ANC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute lymphocyte counts,ALC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PLT）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil‐to‐lymphocyte ratio,NLR）及血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet‐lymphocyte ratio,PLR）。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月‐2019年8月于中國南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受抗P D‐1 治療（Pembrolizumab、Sintilimab或Toripalimab）的173例晚期NSCLC患者。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)明確診斷為NSCLC；②初診時(shí)臨床分期為不可手術(shù)III期或IV期；③接受過抗PD‐1免疫治療（單藥或聯(lián)合方案）；④病歷資料完整，存在可評估療效的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)炎癥性疾病或接受手術(shù)；②近期使用過類固醇藥物；③治療期間發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)，如骨髓抑制、肝功能受損等；④出現(xiàn)重度貧血、營養(yǎng)不良。

最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者173例，其中抗PD‐1單藥方案44例，聯(lián)合化療方案83例，聯(lián)合抗血管生成藥物方案18例，聯(lián)合化療和抗血管生成藥物方案28例。

通過電子病歷或電話隨訪收集患者的臨床病理特征，包括治療時(shí)的年齡、性別、病理類型、腫瘤原發(fā)灶‐淋巴結(jié)‐轉(zhuǎn)移（tumor‐node‐metastasis,TNM）分期[10]、東部合作腫瘤小組評分（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）、驅(qū)動(dòng)基因突變類型、吸煙史、治療線數(shù)等。分別于治療前、治療后第6周和第12周（0 w、6 w、12 w）收集患者的血液學(xué)指標(biāo)，包括ANC、ALC、PLT、NLR以及PLR。本研究由江蘇省腫瘤醫(yī)院機(jī)構(gòu)評審委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 具體治療方案如下：單藥方案患者每3周接受一次Pembrolizumab靜脈注射固定劑量200 mg，Sintilimab靜脈注射固定劑量200 mg，或Toripalimab靜脈注射固定劑量240 mg。聯(lián)合化療為含鉑雙藥化療，其他藥物根據(jù)腫瘤組織學(xué)確定，包括培美曲塞、多西紫杉醇、紫杉醇/白蛋白紫杉醇、吉西他濱。聯(lián)合抗血管生成藥物為貝伐珠單抗。其中存在一部分具有EGFR突變患者，其PD‐1抑制劑免疫治療的使用均為晚期后線治療。

1.2.2 療效評價(jià)及隨訪 通過電子病歷以及電話隨訪獲得數(shù)據(jù)，隨訪起止時(shí)間為2018年10月1日‐2020年12月10日。治療后每6周‐8周進(jìn)行一次全身電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT），根據(jù)實(shí)體瘤的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumour 1.1,RECIST1.1）標(biāo)準(zhǔn)評估患者對治療的療效，分為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response,PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease,PD）。以客觀緩解率（objective response rate,ORR）和疾病控制率（disease control rate,DCR）評價(jià)療效，以無進(jìn)展生存期（progression‐free survival,PFS）和總生存期（overall survival,OS）評價(jià)生存率。ORR定義為CR和PR之和，DCR定義為CR、PR和SD之和。PFS定義為從初始治療到臨床或影像學(xué)進(jìn)展或死亡的時(shí)間，OS定義為從初始治療到最后一次隨訪或死亡的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0、GraphPad Prism 8.3.0以及R等統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與繪圖。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)中位數(shù)結(jié)合既往研究及相關(guān)文獻(xiàn)，NLR截?cái)嘀等?，PLR截?cái)嘀等?60[11‐13]。使用χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸多因素分析確定影響DCR及ORR的顯著變量。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，繪制OS及PFS曲線，并采用Log-rank檢驗(yàn)對生存曲線進(jìn)行組間比較。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型確定PFS、OS的預(yù)后因素?；贑ox多因素分析結(jié)果，構(gòu)建列線圖，并使用自舉重采樣（bootstrap resampling）進(jìn)行驗(yàn)證，利用一致性指數(shù)（c‐index）以及校準(zhǔn)曲線評估預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。運(yùn)用單因素分析對預(yù)后因素初篩，變量篩選的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.10，即把單因素分析P<0.10的因素納入多因素回歸分析。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共173例患者納入研究，6例患者2個(gè)周期治療后因副反應(yīng)明顯、死亡或其他不明原因未能繼續(xù)后續(xù)治療，其余167例患者均完成4個(gè)周期及以上的治療并有可評估療效的影像學(xué)資料。中位年齡為64歲；男性134例（77.5%），女性39例；65.9%的患者為非鱗癌；79.8%的患者為IV期患者；97.7%患者ECOG評分為0分‐1分，只有4例患者ECOG評分為2分；33例患者攜帶EGFR基因突變；62.4%的患者有吸煙史；初治患者67例（38.7%），復(fù)治患者106例（61.3%）；其中接受過放療的患者占45.7%；使用Pembrolizumab、Sintilimab和Toripalimab的患者數(shù)分別為75例（43.4%）、79例（45.7%）和19例（11.0%）；25.4%（44/173）的患者接受單藥方案，幾乎一半患者（48.0%）接受ICIs聯(lián)合化療方案治療，10.4%（18/173）患者接受ICIs聯(lián)合抗血管生成藥物方案，16.2%（28/173）患者接受ICIs聯(lián)合化療、抗血管生成藥物方案治療（表1）。患者各階段實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果詳見表2。

表1 173例患者的臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of 173 patients

2.2 療效評價(jià) 隨訪時(shí)間截至2020年12月10日，全組患者中位隨訪時(shí)間為19.70（14.88‐24.52）個(gè)月。如表2所示，173例患者中，無人達(dá)到CR，48例達(dá)到PR，107例達(dá)到SD，18例PD。ORR和DCR分別為27.7%（48/173）和89.6%（155/173）。

表2 173例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療反應(yīng)及生存Tab 2 Laboratory tests and scores,response to treatment and survival of 173 patients

如表3所示，通過χ2檢驗(yàn)分析影響療效的因素，結(jié)果顯示年齡、吸煙、治療線數(shù)、NLR12w影響DCR，年齡、NLR0w、NLR6w、NLR12w與ORR相關(guān)。隨后的多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥64（OR=4.141,95%CI:1.304‐13.146）和NLR12w<3（OR=6.567,95%CI:1.392‐30.975）與更高的DCR相關(guān)；年齡≥64（OR=2.175,95%CI:1.093‐4.330），NLR6w<3（OR=2.827,95%CI:1.369‐5.838）和NLR12w<3（OR=2.393,95%CI:1.178‐4.860）與更高的ORR顯著相關(guān)。

表3 非小細(xì)胞肺癌患者療效與臨床因素的相關(guān)分析Tab 3 Associations between response to treatment and clinical factors in patients with non-small cell lung cancer

2.3 生存分析 總?cè)巳旱闹形籔FS及OS分別為8.3個(gè)月（95%CI:7.491‐9.109）和15.5個(gè)月（95%CI:14.087‐16.913）。對PFS及OS分別進(jìn)行單因素與多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)ECOG評分0‐1組患者PFS較長（HR=0.196,95%CI:0.070‐0.550,P=0.002），接受放療可以降低患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.602,95%CI:0.413‐0.877,P=0.008），單藥方案也顯示出更好的控制疾病進(jìn)展的能力（HR=0.489,95%CI:0.303‐0.787,P=0.003），NLR6w≥3（HR=1.882,95%CI:1.296‐2.732,P=0.001）和NLR12w≥3（HR=1.536,95%CI:1.048‐2.251,P=0.028）組患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高；EGFR突變組（HR=1.956,95%CI:1.127‐3.395,P=0.017），NLR0w≥3組（HR=1.700,95%CI:1.119‐2.584,P=0.013），NLR6w≥3組（HR=1.719,95%CI:1.129‐2.616,P=0.012）以及NLR12w≥3組（HR=2.015,95%CI:1.319‐3.079,P=0.001）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，詳見表4、表5。

表5 非小細(xì)胞肺癌患者OS單因素與多因素Cox回歸分析Tab 5 Univariate and multivariate Cox regression analysis of OS in all patients with non-small cell lung cancer

根據(jù)Cox回歸發(fā)現(xiàn)的影響預(yù)后的因素分組繪制相應(yīng)的生存曲線圖1、圖2。發(fā)現(xiàn)NLR6w<3的患者PFS顯著長于NLR6w≥3的患者（P<0.001），NLR12w<3組的患者相較于NLR12w≥3組也同樣有更長的PFS（10.8個(gè)月vs7.3個(gè)月，P=0.02），接受放療或者單藥方案的患者的無進(jìn)展生存期更長（P=0.007,2,P=0.002,5）。接受ICIs單藥治療的患者多為一線初治患者，這類患者往往有著更加良好的早期療效。ECOG評分為2的患者無進(jìn)展生存期較短（4.15個(gè)月vs8.5個(gè)月，P<0.001），僅有4例患者ECOG評分為2，樣本量較少，可能對最終結(jié)果有所影響。在OS方面，不論檢測時(shí)間，NLR<3組均顯示出OS的臨床獲益。無基因突變患者相較于有EGFR突變患者有更長的OS（15.7個(gè)月vs15.3個(gè)月，P=0.035），這一結(jié)果也與目前大多數(shù)大型研究一致，顯示出攜帶基因突變患者免疫治療療效的局限性。

圖1 PFS的Kaplan-Meier生存分析。A：用藥6周后，按NLR分組的患者無進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier生存曲線；B：用藥12周后，按NLR分組的患者無進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier生存曲線；C：按ECOG評分分組的患者無進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier生存曲線；D：按患者有無放療分組的無進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier生存曲線；E：不同用藥方案的無進(jìn)展生存期的Kaplan-Meier生存曲線。Fig 1 Kaplan-Meier survival analysis for PFS.A:Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival in patients grouped by NLR after 6 weeks of dosing;B:Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival in patients grouped by NLR after 12 weeks of dosing;C:Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival in patients grouped by ECOG PS;D:Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival in patients grouped by radiotherapy;E:Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival in patients grouped by option of treatment.

圖2 OS的Kaplan-Meier生存分析。A：用藥前，按NLR分組的患者總生存期的Kaplan-Meier生存曲線；B：用藥6周后，按NLR分組的患者總生存期的Kaplan-Meier生存曲線；C：用藥12周后，按NLR分組的患者總生存期的Kaplan-Meier生存曲線；D：按是否存在EGFR突變分組的患者總生存期的Kaplan-Meier生存曲線。Fig 2 Kaplan-Meier survival analysis for OS.A:Kaplan-Meier survival curves for overall survival in patients grouped by NLR before dosing;B:Kaplan-Meier survival curves for overall survival in patients grouped by NLR after 6 weeks of dosing;C:Kaplan-Meier survival curves for overall survival in patients grouped by NLR after 12 weeks of dosing;D:Kaplan-Meier survival curves for overall survival in patients grouped by EGFR mutation.

2.4 列線圖評分 基于Cox多因素分析結(jié)果，構(gòu)建列線圖預(yù)測6個(gè)月和12個(gè)月的無進(jìn)展生存率及總生存率。NLR6w及NLR12w分組預(yù)測無進(jìn)展生存率的c指數(shù)分別為0.640及0.629；NLR0w、NLR6w及NLR12w分組預(yù)測總生存率的c指數(shù)分別為0.603、0.607及0.595。并且各個(gè)分組的校準(zhǔn)曲線圖顯示出良好的一致性（圖3、圖4）。

圖3 預(yù)測6個(gè)月及12個(gè)月無進(jìn)展生存率的列線圖及校準(zhǔn)曲線圖。A：ECOG評分和NLR6w的列線圖；B：NLR6w預(yù)測6個(gè)月和12個(gè)月PFS概率的校準(zhǔn)曲線；C：ECOG評分和NLR12w的列線圖；D:NLR12w預(yù)測6個(gè)月和12個(gè)月PFS概率的校準(zhǔn)曲線。Fig 3 Nomogram predicting the probability of 6-months and 12-months progression-free survival (PFS) and calibration plots.A:A nomogram incorporating the presence of ECOG and NLR6w;B:Calibration curve for predicting the probability of 6-months and 12-months PFS using NLR6w;C:A nomogram incorporating the presence of ECOG and NLR12w;D:Calibration curve for predicting the probability of 6-months and 12-months PFS using NLR12w.ECOG PS_group:0=PS 0-1,1=PS 2;NLR6w_group:0=NLR6w<3,1=NLR6w≥3;NLR12w_group:0=NLR12w<3,1=NLR12w≥3;Treatment_option:0=monotherapy,1=combination therapy;Radiotherapy:0=no radiotherapy,1=receiving radiotherapy.

圖4 預(yù)測6個(gè)月及12個(gè)月總生存率的列線圖及校準(zhǔn)曲線圖。A：基因突變類型和NLR0w的列線圖；B：NLR0w預(yù)測6個(gè)月和12個(gè)月OS概率的校準(zhǔn)曲線；C：基因突變類型和NLR6w的列線圖；D：NLR6w預(yù)測6個(gè)月和12個(gè)月OS概率的校準(zhǔn)曲線；E：基因突變類型和NLR12w的列線圖；F：NLR12w預(yù)測6個(gè)月和12個(gè)月OS概率的校準(zhǔn)曲線。Fig 4 Nomogram predicting the probability of 6-months and 12-months OS and calibration plots.A:A nomogram incorporating the presence of gene mutation and NLR6w;B:Calibration curve for predicting the probability of 6-months and 12-months OS using NLR6w;C:A nomogram incorporating the presence of gene mutation and NLR6w;D:Calibration curve for predicting the probability of 6-months and 12-months OS using NLR6w;E:A nomogram incorporating the presence of gene mutation and NLR12w;F:Calibration curve for predicting the probability of 6-months and 12-months OS using NLR12w.Gene_group:0=non-EGFR mutation,1=EGFR mutation;NLR0w_group:0=NLR0w<3,1=NLR0w≥3;NLR6w_group:0=NLR6w<3,1=NLR6w≥3;NLR12w_group:0=NLR12w<3,1=NLR12w≥3.

3 討論

眾所周知，對于晚期NSCLC患者，ICIs相對于傳統(tǒng)化療有更顯著的療效獲益[14‐16]，但是由于免疫治療可能帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此，預(yù)測使用ICIs的患者的療效尤為重要。病理類型、PD‐L1表達(dá)水平、TMB和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞等可以有效地預(yù)測免疫治療療效，然而這些標(biāo)記的檢測方法較為復(fù)雜，并且只能反應(yīng)某一個(gè)固定時(shí)間段的特征，無法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)預(yù)測，因此，通過常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)來預(yù)測免疫治療療效就顯得尤為重要。在腫瘤發(fā)生發(fā)展的不同階段，炎癥反應(yīng)發(fā)揮著不同的作用，并且其對腫瘤的免疫治療反應(yīng)有所影響，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）具有免疫抑制功能，在腫瘤組織中聚集，在炎癥反應(yīng)中，這些細(xì)胞也被樹突狀細(xì)胞募集和激活[17]。骨髓來源的抑制性細(xì)胞（myeloid‐derived suppressor cells,MDSCs）亦屬于促炎細(xì)胞，它被炎癥反應(yīng)激活，并向特定部位聚集，促進(jìn)血管形成，同時(shí)它也具有免疫抑制作用[18]。因此，腫瘤相關(guān)性炎癥通過產(chǎn)生促炎和抗炎信號(hào)，導(dǎo)致腫瘤生長并逃避免疫監(jiān)視。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥標(biāo)志物在此過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[19]。

在本回顧性研究中，我們評估了173例符合條件的NSCLC患者的臨床特征和預(yù)后，并通過分析可能與NSCLC相關(guān)的外周血炎癥相關(guān)指標(biāo)（ANC、ALC、PLT、NLR、PLR等）對患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。與既往部分研究不同的是，本研究根據(jù)不同時(shí)期的NLR、PLR數(shù)據(jù)構(gòu)建了多個(gè)模型，從而可以動(dòng)態(tài)地預(yù)測患者的療效及生存。最終我們的數(shù)據(jù)顯示NLR與患者預(yù)后密切相關(guān)，具體來講，NLR12w<3的患者有更好的DCR，NLR6w和NLR12w<3的患者ORR更高并且有更長的PFS，在OS方面，不管何時(shí)，NLR<3的患者的OS都更長。

既往諸多研究表明NLR、PLR等指標(biāo)對NSCLC患者使用免疫治療的預(yù)后有預(yù)測價(jià)值，且大部分研究表明基線的數(shù)值更有預(yù)測價(jià)值[20‐23]。Capone等[24]的研究發(fā)現(xiàn)基線NLR≥5的接受免疫治療的惡性黑色素瘤患者的OS和PFS顯著低于NLR <5的患者；Bartlett等[25]的研究也顯示出基線NLR≥5與較短的OS相關(guān)（HR=2.0;95%CI:1.3‐2.9）。而在本研究中，我們根據(jù)基線、治療后6周以及12周三個(gè)時(shí)間段的NLR及PLR值預(yù)測患者的預(yù)后，然而我們并沒有發(fā)現(xiàn)PLR在預(yù)測療效及生存方面的價(jià)值，也沒有發(fā)現(xiàn)基線NLR在患者免疫治療療效以及PFS方面的預(yù)測價(jià)值，只在預(yù)測OS方面發(fā)現(xiàn)基線NLR具有預(yù)測價(jià)值?？赡艿慕忉屖?，本研究納入患者以復(fù)治患者居多，這類患者前期的化療方案可能對免疫治療前所測定的標(biāo)志物的基線值有所影響。在PFS方面，我們發(fā)現(xiàn)接受過放療的患者往往有更加良好的PFS獲益，提示放療在患者早期獲益中的重要地位，但是對OS并沒有影響，這可能是由于本研究樣本量相對較少，有一定的局限性。需要注意的是，本研究中發(fā)現(xiàn)，接受ICIs單藥治療的患者有著更長的PFS，這可能是因?yàn)閱嗡幹委煹幕颊咭砸痪€初治患者為主，而這類患者往往有著更好的早期獲益可能。在OS方面發(fā)現(xiàn)了基線NLR的預(yù)測價(jià)值可能是因?yàn)樵贜LR0w<3分組中，初治患者居多，這類患者免疫治療進(jìn)展后往往有更多后續(xù)治療方案的選擇，因此總生存期可以得到延長。為了評估本研究中的預(yù)測模型的準(zhǔn)確性，我們還構(gòu)建了列線圖、計(jì)算一致性指數(shù)并繪制了校準(zhǔn)曲線?？梢园l(fā)現(xiàn)本研究中的預(yù)測模型的一致性指數(shù)及校準(zhǔn)曲線均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的不足之處主要是本研究為單中心研究，患者樣本量有限，不同時(shí)期NLR的預(yù)后價(jià)值有待擴(kuò)充病例數(shù)后進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，本研究的隨訪時(shí)間尚短，因此后續(xù)需要更長的隨訪時(shí)間來探索不同時(shí)期NLR對于生存預(yù)后的價(jià)值。最后，血液學(xué)指標(biāo)的變化可能僅為化療引起，需要只接受化療的患者為對照組，然而，我們無法招募足夠數(shù)量的患者，因?yàn)樵谀壳暗呐R床實(shí)踐中單獨(dú)化療方案十分少見，后續(xù)將繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究，建立驗(yàn)證隊(duì)列。盡管有著如上局限性，但是免疫細(xì)胞在反應(yīng)腫瘤免疫治療時(shí)機(jī)體免疫炎癥狀態(tài)的作用仍不容忽視，這也是進(jìn)行本研究的機(jī)制背景[26‐28]。參照諸如NLR等簡易實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行免疫治療方案的選擇可能是未來的一個(gè)研究方向。

綜上所述，不同時(shí)期的NLR可能是一種可以預(yù)測NSCLC患者免疫治療療效的臨床生物標(biāo)志物，并且其具有簡易獲取、動(dòng)態(tài)監(jiān)測的優(yōu)勢。未來可以通過更大樣本量的研究進(jìn)一步探索NLR等相關(guān)指標(biāo)在NSCLC患者中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床醫(yī)生提供更方便有效的參考依據(jù)。

Author contributions

Xia JW,Chen YZ and Shen B conceived and designed the study.Xia JW,Wen SD,Du XY and Shen B analyzed the data.Xia JW,Chen YZ,Wen SD,Du XY and Shen B contributed analysis tools.Xia JW,Chen YZ and Shen B provided critical inputs on design,analysis and interpretation of the study.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.