多西他賽聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑二線治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床分析

陳青 李艷 張文杰 楊圣杰 王晨 郭其森 史文娜

2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，肺癌發(fā)病率排名第二，占癌癥總發(fā)病率的11.4%，死亡率占癌癥總死亡人數(shù)的18.0%，是發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤之一[1]。驅(qū)動基因陰性的晚期非小細(xì)胞肺癌（non‐small cell lung cancer,NSCLC）的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案已經(jīng)很成熟，但二線標(biāo)準(zhǔn)治療至今為止僅有多西他賽/培美曲塞或程序性死亡受體1（programmed cell death 1,PD‐1）/程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1,PD‐L1）抑制劑。然而無論是多西他賽/培美曲塞單藥還是PD‐1/PD‐L1抑制劑，對經(jīng)治的驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC患者總體有效率均不到20%，于是為了增加療效，聯(lián)合用藥顯得尤為重要。相關(guān)研究顯示，化療藥物可以驅(qū)動免疫原性細(xì)胞死亡，激活機體適應(yīng)性免疫，這種適應(yīng)性免疫反應(yīng)既與免疫記憶的建立相關(guān)，又具有通過γ干擾素（interferon γ,IFN‐γ）依賴機制根除化療后存活的惡性細(xì)胞的潛力；此外，化療也可誘導(dǎo)亞克隆新抗原的產(chǎn)生，有助于增加腫瘤突變，從而激活細(xì)胞免疫反應(yīng)并增強免疫檢查點抑制劑的敏感性，因此，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，能夠使得腫瘤患者產(chǎn)生功能較好的淋巴細(xì)胞，增強機體抗腫瘤免疫應(yīng)答能力[2‐4]?；熕幬锱cPD‐1/PD‐L1抑制劑在抗腫瘤治療中具有相輔相成的作用。大量針對化療藥物聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑用于無驅(qū)動基因突變的晚期NSCLC一線治療的研究[5‐9]表明，含鉑雙藥化療聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑在無驅(qū)動基因突變的晚期NSCLC的一線治療的療效確切，患者耐受尚可。因此含鉑雙藥化療聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑成為驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC一線治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案?；诨熕幬锫?lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑在晚期NSCLC患者的一線治療取得的令人矚目的成績，本研究回顧分析了多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑二線治療驅(qū)動基因陰性的IV期NSCLC患者的臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月1日‐2020年12月31日山東省腫瘤醫(yī)院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的驅(qū)動基因陰性、一線治療失敗且驅(qū)動基因陰性的IV期NSCLC患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為IV期腺癌或鱗癌；②年齡≥18歲；③經(jīng)一線治療后病情進(jìn)展；④體能狀態(tài)（performance status,PS）評分≤1分；⑤表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anadegenerative lymphoma kinase,ALK）、鼠類肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene,KRAS）、間質(zhì)‐上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal‐epithelial transition factor,MET）等基因突變陰性；⑥臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期為I期‐III期；②病理分型為小細(xì)胞肺癌、大細(xì)胞肺癌或者混合癌；③一線治療方案中包含多西他賽以及PD‐1/PD‐L1抑制劑；④合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病或合并風(fēng)濕性心臟病或肝腎功能不全或哮喘等疾??；⑤合并其他惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。按照治療方法不同將患者分為觀察組（n=69）和對照組（n=49），觀察組患者接受多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療，對照組患者接受PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥治療。分析兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病理類型及PS評分?；颊呓邮芏辔魉惵?lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑或者PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥治療直至病情進(jìn)展、不可耐受的毒性反應(yīng)或其他原因?qū)е峦Ｋ?；根?jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.1（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1,RECIST 1.1）標(biāo)準(zhǔn)，治療期間至少每6周進(jìn)行1次影像學(xué)評估［胸部計算機斷層掃描（computed tomography,CT）、骨掃描、正電子發(fā)射斷層掃描‐計算機斷層掃描（positron emission tomography‐computed tomography,PET‐CT）加或不加頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）］，整個治療過程中不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。

1.2 治療方法 根據(jù)治療方法的不同將118例患者分為觀察組（n=69）和對照組（n=49），對照組給予PD‐1/PD‐L1抑制劑治療，包括信迪利單抗（22例）、納武力尤單抗（12例）、帕博利珠單抗（5例）、卡瑞麗珠單抗（3例）、阿替利珠單抗（7例），靜脈輸液，第1天，納武力尤單抗每2周為1個周期，其余每3周為1個周期。觀察組給予PD‐1/PD‐L1抑制劑聯(lián)合多西他賽治療，多西他賽（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字20020543，20 mg/支）75 mg/m2，靜脈輸液，第1天，每3周為1個周期；PD‐1/PD‐L1抑制劑包括信迪利單抗（40例）、納武力尤單抗（12例）、帕博利珠單抗（6例）、卡瑞麗珠單抗（8例）、特瑞普利單抗（3例）。靜脈輸液，納武力尤單抗每2周為1個周期，其余每3周為1個周期。用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、心肌酶譜、心電圖，不良反應(yīng)延遲治療不超過7天。每6周行CT、PET‐CT、全身骨掃描加或不加顱腦MRI檢查進(jìn)行評價療效，用藥至疾病進(jìn)展或不良反應(yīng)不能耐受。

1.3 療效評價 應(yīng)用R ECIST 1.1作為參考標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response,PR）、病情穩(wěn)定（stable disease,SD）和病情進(jìn)展（progressive disease,PD）?？陀^緩解率（objective response rate,ORR）為CR與PR之和在該組患者總例數(shù)所占的百分比，疾病控制率（disease control rate,DCR）為CR、PR與SD之和在該組患者總例數(shù)所占的百分比。無進(jìn)展生存期（progression‐free survival,PFS）定義為二線治療開始至疾病進(jìn)展、死亡或者患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止用藥的時間。采用電話或門診方式對患者進(jìn)行定期隨訪，每月隨訪1次，隨訪截止時間為2021年6月22日。根據(jù)不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)5.0版（Common Terminology Criteria for Adverse Events 5.0,CTCAE 5.0）來評估兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗；Cox比例風(fēng)險模型分析基線臨床特征對患者多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療療效的影響；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗進(jìn)行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究共納入118例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中觀察組男性44例，女性25例，對照組男性38例，女性11例，年齡18歲‐75歲，如表1所示，兩組患者在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病理類型及PS評分均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征比較Tab 1 Comparison of the clinical characteristics of the two groups

2.1 近期療效 如表2所示，觀察組和對照組的ORR分別為24.6%（17/69）和16.3%（8/49），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.185,P=0.276）；觀察組患者的DCR為89.9%（62/69），高于73.5%（36/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.465,P=0.019）。

表2 兩組近期療效對比Tab 2 The short-term efficacy comparison between the two groups

2.2 長期療效 所有患者均接受至少2個周期治療并進(jìn)行隨訪，隨訪截止時間為2021年6月22日。如圖1所示，觀察組中位PFS為7.17個月（95%CI:5.99‐8.35），對照組為4.43個月（95%CI:4.02‐4.84），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）。觀察組1年無進(jìn)展生存率為15.6%，對照組1年無進(jìn)展生存率為7.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.205）。我們采用Cox回歸模型分析了年齡、性別、吸煙史、飲酒史、病理類型、PS評分等對多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療效果的影響。如表3所示，性別（P=0.486）、吸煙史（P=0.613）、飲酒史（P=0.923）、病理類型（P=0.498）與多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑的PFS無顯著相關(guān)性，PS（P=0.020）和年齡（P=0.049）與PFS顯著相關(guān)。如圖2所示，在所有患者中，年齡≤65歲患者中位PFS為7.83個月，年齡>65歲的患者中位PFS為4.35個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005,4）；如圖3所示，PS評分為0分的患者較PS為1分的患者中位PFS明顯增高（7.23個月vs4.43個月，P=0.001,7）。

圖1 兩組PFS曲線比較Fig 1 Comparison of PFS curves between the two groups

圖2 觀察組患者不同年齡階段的生存曲線Fig 2 The survival curves of patients in the observation group at different ages

圖3 觀察組患者不同體力活動狀態(tài)的生存曲線Fig 3 The survival curves of patients in the observation group at different performance status (PS)

表3 兩組安全性比較Tab 3 The safety comparison between the two groups

2.3 不良反應(yīng) 在我們的研究中，如表4所示，2組患者的不良反應(yīng)多數(shù)為1級‐2級，患者可耐受。觀察組3級‐4級骨髓抑制發(fā)生率顯著高于對照組（P=0.009），3級‐4級免疫相關(guān)性肺炎（P=0.371），胃腸道反應(yīng)（P=0.676）及心臟損傷（P=0.397）較對照組無顯著差異，分別予以暫停應(yīng)用PD‐1/PD‐L1抑制劑及應(yīng)用保護(hù)胃腸道黏膜藥物、升白細(xì)胞藥物及激素治療后好轉(zhuǎn)。

表4 觀察組Cox多因素分析Tab 4 Cox multivariate analysis of the observation group

3 討論

肺癌是中國乃至全世界發(fā)生率及死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌占所有肺癌病理類型的85%[10]。化療、靶向及免疫治療作為晚期NSCLC三大治療手段，在晚期NSCLC的一線治療中發(fā)揮著重要作用。PS評分為0分‐2分的晚期NSCLC在一線治療后繼續(xù)行抗腫瘤治療仍能從中獲益，然而晚期NSCLC二線治療方案很有限，僅PD‐1/PD‐L1抑制劑或多西他賽/培美曲塞單藥化療，但是實際效果并不理想。臨床上亟待更加高效低毒的方案來提高患者的生存時間和生活質(zhì)量。

多西他賽是肺癌中常用的化療藥物之一，由非細(xì)胞毒性前體半合成得到的類紫杉醇，能夠縮短集合的滯后時間，促進(jìn)微管組裝成穩(wěn)定的微管，提高微管組裝的速度和程度，使得癌細(xì)胞周期終止于G2期和M期，從而抑制癌細(xì)胞有絲分裂和增殖[11]。2002年，席勒等[12]通過對比多西他賽單藥與最佳支持治療在一線或多線含鉑化療失敗且PS評分為0分‐2分的IIIb期/IV期NSCLC，結(jié)果顯示多西他賽患者的進(jìn)展時間比最佳支持治療的患者更長（10.6周vs6.7周，P<0.001），中位總生存期（overall survival,OS）也更長（7.0個月vs4.6個月，P=0.047），證明對于一線或多線治療失敗、PS評分在0分‐2分的晚期NSCLC患者進(jìn)行積極的治療仍能使患者從中獲益。Fossella等[13]將多西他賽100 mg/m2（D100）或75 mg/m2（D75）與長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺（V/I）治療既往接受過含鉑治療的晚期NSCLC患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示D100組和D75組的ORR分別為10.8%和6.7%，分別顯著高于V/I的0.8%。接受多西他賽治療的患者26周PFS更高（P=0.005）。D75組的1年生存率顯著高于對照組（32%vs19%,P=0.025）。Hanna等[14]對比培美曲塞與多西他賽在既往接受過含鉑雙藥化療的晚期NSCLC療效與安全性，結(jié)果顯示：培美曲塞與多西他賽ORR分別為9.1%和8.8%（P=0.105），中位PFS均為2.9個月，中位OS分別為8.3個月和7.9個月。自此，多西他賽/培美曲塞成為晚期NSCLC二線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

隨著腫瘤分子檢測水平的進(jìn)步，免疫治療一經(jīng)出現(xiàn)便成為研究的熱點，不同免疫檢查點抑制劑被陸續(xù)生產(chǎn)并上市。用于晚期NSCLC的免疫檢查點抑制劑包括PD‐1/PD‐L1抑制劑、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen‐4,CTLA‐4）抑制劑、淋巴細(xì)胞激活因子‐3（lymphocyte activation gene‐3,LAG‐3）抗體及T細(xì)胞免疫球蛋白及ITI M結(jié)構(gòu)域蛋白（T cell immunoglobulin and ITIM domain protein,TIGIT）抗體等，其中PD‐1/PD‐L1抑制劑最常用。腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD‐L1與T細(xì)胞表面的PD‐1相結(jié)合使得T細(xì)胞受體（T cell receptor,TCR）信號通路的磷酸化，降低TCR通路下游的激活信號及T細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子的生成。PD‐1/PD‐L1抑制劑能夠阻斷PD‐1通路使得T細(xì)胞恢復(fù)活性，還能增強免疫應(yīng)答，從而殺傷腫瘤細(xì)胞和阻止腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移[15]。PD‐1抑制劑納武力尤單抗對晚期NSCLC患者的兩項III期臨床研究CheckMate017和CheckMate057均表明：在鱗狀或非鱗狀NSCLC混合人群中，與多西他賽相比，納武力尤單抗顯示持續(xù)的OS獲益，估計3年OS分別為17%（95%CI:14%‐21%）和8%（95%CI:6%‐11%），納武力尤單抗組和多西他賽組的3年P(guān)FS分別為10%和<1%（HR=0.80,95%CI:0.69‐0.92）[16]。因此，納武力尤單抗對晚期NSCLC患者人群二線治療具有長期的OS和PFS獲益。吳一龍等[17]開展了一項納武力尤單抗對比多西他賽在既往含鉑化療失敗、驅(qū)動基因陰性的IIIb期/IV期或者復(fù)發(fā)的鱗狀及非鱗狀NSCLC患者的療效及安全性研究（CheckMate‐078研究），結(jié)果顯示：無論PD‐1表達(dá)如何，納武力尤單抗組較多西他賽組顯著延長OS（12.0個月vs9.6個月，P=0.000,6），1年生存率分別為50%和39%，ORR得到顯著提高（16.6%vs4.2%,P<0.000,1）。因此，2018年國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration,NMPA）批準(zhǔn)納武利尤單抗在NSCLC的二線適應(yīng)證。KeyNote010研究[18]是一項隨機、對照、多中心的II期/III期臨床研究，納入人群為PD‐L1表達(dá)陽性且既往接受過至少一種化療方案的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，研究結(jié)果顯示，中位OS在帕博利珠單抗2 mg/kg組、帕博利珠單抗10 mg/kg組和多西他賽組分別為10.4個月（P=0.000,8）、12.7個月和8.5個月（P<0.000,1），結(jié)果均有顯著差異。而在中位PFS上，帕博利珠單抗2 mg/kg組、帕博利珠單抗10 mg/kg組和多西他賽組分別為3.9個月、4.0個月和4.0個月，對比多西他賽組結(jié)果無顯著差異。在亞組PD‐L1≥50%的患者中，帕博利珠單抗2 mg/kg組的中位PFS明顯長于多西他賽組（5.0個月vs4.1個月，P=0.000,1），帕博利珠單抗10 mg/kg組的中位PFS明顯高于多西他賽組（5.2個月vs4.1個月，P<0.000,1）。因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南指出，帕博利珠單抗僅用于PD‐L1表達(dá)水平≥1%的NSCLC患者。OAK亞組分析結(jié)果顯示，阿替利珠單抗與多西他賽二線治療晚期肺鱗癌在ORR和PFS并沒有差異，而接受阿替利珠單抗治療的患者在OS上顯著獲益[19]。綜上所述，在不考慮PD‐L1表達(dá)的情況下，PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥二線治療驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC患者，可顯著增加患者中位OS，但在PFS上療效并不確切。

在本研究中，我們回顧性分析隨訪118例一線治療進(jìn)展的驅(qū)動基因陰性的IV期NSCLC患者的病歷資料，根據(jù)治療方法的不同，我們將其分為觀察組和對照組。觀察組接受多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療，對照組接受PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥治療。觀察組與對照組在性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病理類型、PS評分等一般特點上具有可比性（P>0.05）。在近期療效分析上，觀察組和對照組ORR分別為24.6%和16.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.185,P=0.276）；觀察組患者的DCR為89.9%，顯著高于對照組的73.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.465,P=0.019）。我們的研究結(jié)果還顯示，觀察組的中位PFS為7.17個月（95%CI:5.99‐8.35），對照組為4.43個月（95%CI:4.02‐4.84），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）。觀察組1年無進(jìn)展生存率為15.6%，對照組1年無進(jìn)展生存率為7.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.205）。由此可見，在不考慮PD‐L1表達(dá)的前提下，多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑對比PD‐1/PD‐L1抑制劑單藥二線治療IV期NSCLC能使患者在DCR和PFS上明顯獲益，但是在ORR和1年無進(jìn)展生存率上療效并不顯著。

隨著中國人口的不斷增加及老齡化，老年肺癌患者的發(fā)病率也日漸升高，對于60歲以上的老年患者，肺癌是主要的癌性死亡原因[20]。老年人肺癌發(fā)生率高的原因主要在于虛擬記憶T細(xì)胞（virtual memory T cell,TVM）會隨著年齡的增長而增多，TVM缺乏對TCR信號作出反應(yīng)的增殖能力，使得CD8+T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)與年齡相關(guān)的增殖缺陷，同時，其他功能性T淋巴細(xì)胞的增殖受到TVM的阻礙，從而導(dǎo)致幼稚T淋巴細(xì)胞減少[21]。Zhang等[22]認(rèn)為，在年齡分界線為65歲時，抗PD‐1/PD‐L1抑制劑對年輕及老年患者均有效，在年輕患者的療效（HR=0.75,95%CI:0.65‐ 0.87）略高于老年患者（HR=0.81,95%CI:0.72‐0.92）。在年齡分界線為75歲時，PD‐1/PD‐L1抑制劑在老年患者中的獲益不明顯。隨著年齡的增長，患者的身體機能不斷下降Wedding等[23]認(rèn)為，雖然老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者化療的不良反應(yīng)較大，但是當(dāng)PS作為評價療效的指標(biāo)時，年齡則顯得沒那么重要。在本研究中，以65歲為分界線，觀察組年齡>65歲患者有16例，與該組年齡≤65歲患者相比，老年患者的中位PFS縮短了3.36個月（4.47個月vs7.83個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012,2）。因此，年齡可被認(rèn)為是影響多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療效果的獨立預(yù)后因素，年齡越小，患者獲益越多。結(jié)合檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)可知，在年齡≥75歲的晚期NSCLC患者二線治療應(yīng)用PD‐1/PD‐L1抑制劑效果不佳，因此我們有理由慎重考慮在年齡≥75歲的晚期NSCLC患者二線是否應(yīng)用多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療。

此外，PS評分也是影響多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療效果的獨立預(yù)后因素。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)PS評分為0分時，患者的中位PFS為8.30個月，當(dāng)PS評分為1分時，患者的中位PFS為5.12個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001,7）。當(dāng)患者PS評分較低時，患者的身體條件較好，對PD‐1/PD‐L1抑制劑有良好的耐受性[24]。因此，患者PS評分越低，對藥物的耐受性越好，應(yīng)用多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑治療效果越好。

綜上所述，多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑能夠給一線治療進(jìn)展、驅(qū)動基因陰性的IV期NSCLC患者帶來良好的治療效果，在DCR以及PFS更好的獲益，且毒副反應(yīng)低，安全可控。但是由于我們的樣本量太小，免疫藥物使用較雜且隨訪時間較短，無法針對PD‐1/PD‐L1抑制劑進(jìn)行單獨對比，也未能對PD‐L1表達(dá)情況進(jìn)行分組和統(tǒng)計OS的結(jié)果。因此后續(xù)我們會繼續(xù)擴大樣本量，進(jìn)一步分析在不同PD‐L1表達(dá)和不同的PD‐1/PD‐L1抑制劑藥物使用情況下多西他賽聯(lián)合PD‐1/PD‐L1抑制劑的二線治療效果，以及繼續(xù)隨訪統(tǒng)計該方案二線治療驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC的OS結(jié)果。

Author contributions

Chen Q,Guo QS and Shi WN conceived and designed the study.Chen Q,Zhang WJ,Yang SJ and Wang C enrolled patients,collected data,and performed the experiments.Chen Q and Li Y analyzed the data and provided critical inputs on design,analysis and interpretation of the study.Guo QS,Shi WN and Chen Q contributed to revision and editing of the manuscript.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.