數(shù)字化曲面體層片攝影常見問題分析與解決方法

王曉艷 王昕瑩 姚恒偉 任文革 張鐵軍 柳登高

曲面體層攝影是口腔醫(yī)學(xué)臨床上常用的X 線檢查方法。它的投照原理是將被檢體置于X 線球管與膠片或信號接收器之間，使X 線球管與膠片或信號接收器按被檢體的弧度從一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)到另一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)做相反方向運(yùn)動，從而獲取一張弧形的體層影像。與普通口內(nèi)X 線片相比，該技術(shù)操作便捷經(jīng)濟(jì)，患者痛苦小[1]。若操作得當(dāng)，可清晰顯示全口牙列、頜骨、鼻腔、上頜竇及顳下頜關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)[2]，對口腔頜面骨疾病例如牙周病、頜面腫瘤、炎癥、骨折、阻生牙或埋伏牙定位及顳下頜關(guān)節(jié)疾病均有重要的診斷價值[3～5]。另外，曲面體層攝影在口腔種植領(lǐng)域也得到廣泛使用，可測量種植區(qū)牙槽骨高度、厚度、骨密度及與周圍解剖結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，從而提高牙齒種植的精準(zhǔn)度，減少種植治療并發(fā)癥[6，7]。

曲面體層圖像中可清晰顯示的受檢體范圍稱為體層域。拍攝曲面體層片時，為獲取清晰的牙列圖像必須將牙弓放置在體層域內(nèi)，否則牙弓無論是處于體層域前、后、左或右，所獲取的圖像都將模糊不清。盡管目前的曲面體層設(shè)備常預(yù)設(shè)多種不同的體層域形態(tài)和位置，以滿足不同頜弓形態(tài)的需要[8]，但由于不同個體頜面骨結(jié)構(gòu)及曲面體層X 線機(jī)構(gòu)造的差異，投照時仍然需要根據(jù)患者及設(shè)備的不同進(jìn)行精細(xì)的個性化調(diào)整。即使是一張合格的、能夠滿足診斷需要的曲面體層片，也可能存在一些不足。因此，本文擬對曲面體層影像顯示不佳的不同原因進(jìn)行分析，以期進(jìn)一步提高曲面體層片的影像質(zhì)量。

資料和方法

1.設(shè)備及投照方法

采用日本MORITA Veraviewepocs 曲面體層機(jī)。攝影體位：患者立位或坐位，腰部挺直，雙手握住扶手，雙肩自然下垂，頸椎呈垂直狀態(tài)并稍向前傾，前牙對刃咬，下頜頦部就位于頦托正中，調(diào)整患者頭部，使頭正中矢狀面垂直于地面，左右對稱（即定位燈縱光束通過鼻尖與頦部正中），并使聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行（即定位燈橫光束通過聽鼻線和聽眶線的角平分線），同時使冠狀定位線位于上頜尖牙的位置。調(diào)整好機(jī)器高度和頭部位置后，用顳夾固定頭部。使用自動曝光（Auto Level）范圍值為-1 至 1，管電壓 60～70kV，管電流 5～10mA，曝光時間14.8s。圖像后處理采用適用銳化濾鏡和適用AIE（Automatic Image Enhancer）補(bǔ)正。操作者共五位，均為有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資技師。

2.評片標(biāo)準(zhǔn)

隨機(jī)抽取2019 年1 月至10 月投照的曲面體層片，每月各抽取20 張，共200 張。投照目的包括觀察牙列、頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)。觀察牙列共148 例，其中正畸69 例，正頜外科16 例，口腔修復(fù)22 例，智齒13 例，兒童牙科16 例，牙周疾病7 例，牙外傷5 例。觀察頜骨共43 例，其中上頜骨囊腫7 例，下頜骨囊腫9 例，頜骨骨髓炎7 例，骨纖維異常增殖癥3 例，頜骨腫瘤16 例，頜面多間隙感染1 例。觀察關(guān)節(jié)9例。200 例中男性75 例，女性125 例，年齡為4-83歲，平均32.8 歲。圖像質(zhì)量的評價由兩名主管技師獨(dú)立閱片評價，結(jié)果不一致者經(jīng)討論達(dá)成一致。評片標(biāo)準(zhǔn)：同時顯示包括雙側(cè)髁突和下頜骨下緣在內(nèi)的下頜骨整體全貌及雙側(cè)上頜骨與上頜竇影像，上下牙列顯示清晰，清晰顯示皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、牙釉質(zhì)、牙髓腔等結(jié)構(gòu)，影像無明顯變形、左右對稱，下頜升支后緣與頸椎無重疊。以上條件均滿足者評為甲級；僅有一項(xiàng)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者為乙級；兩項(xiàng)（或以上）未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但尚能用于診斷者為丙級；有嚴(yán)重缺陷，不能用于診斷的為丁級片。分析影像不佳的原因及此種原因出現(xiàn)的次數(shù)。

結(jié) 果

1.影像質(zhì)量評價結(jié)果：在上述200 張曲面體層片中，評為甲級片153 張，占76.5%，乙級片33 張，占16.5%，丙級片14 張，占7%，無丁級片，均能滿足臨床需要。

2.影像不佳的原因及其X 光片表現(xiàn)：乙級、丙級片中造成影像不佳的主要原因及發(fā)生次數(shù)見表1，包括：①正中矢狀面不正：X 線片上表現(xiàn)影像兩側(cè)放大率不均，近片側(cè)縮小，遠(yuǎn)片側(cè)放大，雙下頜緣高低不等。②頭過仰：咬合面曲度過于平直，兩側(cè)下頜升支變短。頭后仰時，使上頜骨偏離斷層域，造成上頜前牙過短，上牙根部不清及其周圍組織放大模糊，雙側(cè)髁狀突距離變寬甚至丟失。③頭過低：咬合面曲度過大，甚至呈“U”字形，兩側(cè)下頜升支上端明顯內(nèi)斜。頭低下時，使下頜骨偏離斷層域，造成下前牙部牙根顯示不清甚至不顯示，下后牙重疊， 雙側(cè)髁狀突距離變窄（圖1）。④選層過深：X 線片上表現(xiàn)牙列變窄和模糊不清，嚴(yán)重者頸椎影像可重疊在雙下頜升支上（圖2）。⑤選層過淺：牙列變寬，影像放大失真、模糊不清，雙側(cè)髁狀突距離變寬甚至丟失。⑥前牙未對刃：造成上下前牙的影像重疊（圖3）。⑦站位靠前或頸椎彎曲：導(dǎo)致頸椎與下頜升支重疊在一起，影響診斷（圖4）。⑧有異物：主要是耳環(huán)未摘下造成影像有異物影并影響頜骨及牙列的顯影。⑨患者頜骨結(jié)構(gòu)特殊：主要是由于患者頜骨下頜形態(tài)過長所致。⑩曝光條件過大，導(dǎo)致影像失真，皮質(zhì)骨不連續(xù)，影響診斷（圖5）。

表1 47 張乙、丙級曲面體層片影像不佳原因分析

圖1 咬合面曲度過大，下切牙牙根部部分顯示不清（乙級片）

圖2 選層過深，牙形態(tài)變窄（乙級片）

圖3 前牙未對刃，上下前牙的影像重疊（乙級片）

圖4 頸椎彎曲，導(dǎo)致頸椎與下頜升支重疊（丙級片）

圖5 曝光條件過大（乙級片） （A）33 位置的皮質(zhì)骨不連續(xù)，（B）減小曝光條件重新拍攝后可以看到皮質(zhì)骨基本連續(xù)

討 論

曲面體層攝影是根據(jù)口腔頜面部的解剖特點(diǎn)，利用體層攝影和窄縫攝影原理而設(shè)計的固定三軸連續(xù)轉(zhuǎn)換的體層攝影技術(shù)[2]，拍片時應(yīng)把所要顯示的部位恰到好處地置于它的體層域中。不同品牌、不同型號的曲面體層設(shè)備體層域厚度不同，體層域越薄則獲取的影像越清晰，但擺位操作難度增大；反之，體層域越厚則投照擺位容易掌握，但目標(biāo)影像相對模糊[9]。

首先，投照體位是否標(biāo)準(zhǔn)直接關(guān)系到曲面體層片的圖像質(zhì)量。分析本研究中影像不佳的原因，可找到解決方法：①由于正中矢狀面不正導(dǎo)致影像不佳，在擺位時要使頭顱正中矢狀面與機(jī)器所定的正中面重疊[10]。②由于仰低頭過大造成影像不佳。投照前要明確病變部位，看上頜病變時，使聽眶線與地面平行；看下頜病變及顳下頜關(guān)節(jié)時，使聽鼻線與地面平行；看全口牙列時，使聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行[2，4]。③由于選層過深或過淺導(dǎo)致影像不佳[11]。觀察頜骨病變及顳下頜關(guān)節(jié)時，選層定位線可以略深一些；觀察牙列時，選層定位線放在上頜尖牙位置即可。④由于前牙未對刃導(dǎo)致影像不滿意。對于老年人與低齡兒童，投照時可以囑其輕咬舌尖，以保證上下前牙影像不重疊[10]。⑤由于站位靠前頸椎彎曲導(dǎo)致影像不佳?；颊哒疚坏木嚯x應(yīng)該是可以使頸椎呈垂直狀態(tài)并稍向前傾[12]，并囑患者直立，再調(diào)節(jié)機(jī)器以適應(yīng)患者的高度。⑥投照前一定要叮囑患者摘掉耳釘、卡子及活動義齒，以避免圖像偽影[13]。⑦由于患者頜骨結(jié)構(gòu)特殊導(dǎo)致的影像顯示不佳。對于反牙合的患者，投照時囑其輕輕咬住舌尖，使聽鼻線與地面平行，選層略深一些[12]。⑧盡管目前數(shù)字化攝影設(shè)備圖像寬容度較大，但也應(yīng)根據(jù)不同患者的體型和疾病特點(diǎn)選擇合適的曝光條件[14]。本研究中1 例由于曝光條件過大導(dǎo)致影像顯示不佳。

另外，病人的配合能力及緊張心理也是影響曲面體層片圖像質(zhì)量的因素。投照前應(yīng)囑患者在投照過程中保持頭頸部靜止[13]，避免吞咽、咀嚼、發(fā)音等口腔運(yùn)動；低齡兒童更應(yīng)加強(qiáng)溝通，使其克服恐懼心理。

數(shù)字化曲面體層片相對于傳統(tǒng)X 線膠片具有圖像質(zhì)量高，病變細(xì)微結(jié)構(gòu)層次清晰，曝光條件低，成像速度快，輻射劑量低，圖像存儲方便等優(yōu)點(diǎn)，且節(jié)能環(huán)保[15，16]，包括計算機(jī) X 線攝影（computed radiography， CR） 和 數(shù) 字 化 X 線 攝 影（digital radiography，DR）兩種。本研究采用的設(shè)備屬于DR曲面體層設(shè)備。當(dāng)然對于數(shù)字化曲面體層片來說，采用適當(dāng)?shù)膱D像后處理功能也非常重要。本文采用的MORITA Veraviewepocs 曲面體層設(shè)備，若不使用銳化濾鏡則圖像較模糊，適度銳化后皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、牙髓腔、牙周膜顯示更加清楚，但是過度銳化又會導(dǎo)致圖像失真[17]。

總之，獲得一張優(yōu)質(zhì)的曲面體層片要結(jié)合臨床需要采用正確的投照體位，選擇合理的斷層域并使用恰當(dāng)?shù)膱D像后處理功能；同時注意患者的個體差異并避免人為因素的影響[10，12]，以便使診斷部位全面清晰顯示，提高甲級片率，為臨床提供滿意優(yōu)質(zhì)的影像資料。