一種新型氣管切開(kāi)套管的研制*

章潔，皮紅英，霍春暖，張華果，宋杰

（1 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，北京，100048；2 解放軍總醫(yī)院護(hù)理部，北京，100039）

氣管切開(kāi)置管是建立和維持人工氣道，解除呼吸道梗阻的有效方法［1，2］。因此，氣管切開(kāi)套管的選擇、置管和護(hù)理對(duì)于患者呼吸支持和氣道保護(hù)有著重要的作用。氣管切開(kāi)術(shù)后置管時(shí)間一般較長(zhǎng)。目前，現(xiàn)有的氣管切開(kāi)套管氣囊中的壓力會(huì)對(duì)氣管內(nèi)壁造成壓迫，尤其是對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣或長(zhǎng)期人工氣道保持的患者，長(zhǎng)期壓迫使得氣管內(nèi)壁組織失去彈性，尤其是氣管與食管之間的隔膜層（平滑?。┦軗p，造成氣管食管瘺。另外，氣囊一旦密封不嚴(yán)密，積痰容易滲漏，極易造成肺部感染，尤其是在稀釋積痰的過(guò)程中，更容易造成稀釋的痰液滲漏。鑒于上述問(wèn)題，本研究旨在研制一種對(duì)氣管內(nèi)壁壓力較小，且積痰不易滲漏便于抽吸的氣管切開(kāi)套管?，F(xiàn)將研制方法報(bào)道如下。

1 設(shè)計(jì)與使用

1.1 目標(biāo)

由于現(xiàn)有的氣管切開(kāi)套管氣囊中的壓力會(huì)對(duì)氣管內(nèi)壁造成壓迫，本研究改良現(xiàn)有的氣管切開(kāi)套管，在保證安全性的前提下，將球囊內(nèi)的壓力分為膨脹壓力和密封壓力，減少球囊對(duì)氣管內(nèi)壁組織的壓迫，方便收集痰液并吸出，降低氣道內(nèi)壁損傷、氣管食管瘺以及積痰滲漏導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者舒適度。改良的氣管切開(kāi)套管應(yīng)具有安全、實(shí)用和可操作性，能夠解決臨床現(xiàn)有問(wèn)題，降低現(xiàn)有氣管切開(kāi)套管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

該裝置包括套管本體和在套管本體遠(yuǎn)端設(shè)置的球囊，其剖面示意圖見(jiàn)圖1。氣管切開(kāi)套管的球囊結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖2。從圖2所示，球囊形截面為橢圓形環(huán)狀的柱體，柱體內(nèi)部為封閉密封空間，球囊環(huán)繞套管本體，其包括內(nèi)層和外層，外層用于與氣管的內(nèi)壁接觸；內(nèi)層與套管本體之間形成用于容納積痰的容納空間，其上端開(kāi)放，下端通過(guò)在橢圓形環(huán)狀柱體與套管本體外側(cè)設(shè)置的膜封閉。內(nèi)層與套管本體的外側(cè)之間設(shè)置有彈性支撐臂，彈性支撐臂處于容納空間中，與套管本體成預(yù)定角度。彈性支撐臂設(shè)置成上層彈性支撐臂和下層上層彈性支撐臂，上層彈性支撐臂的第一端設(shè)置在橢圓形環(huán)狀柱體的內(nèi)側(cè)頂端，第二端設(shè)置在套管本體外側(cè)；下層彈性支撐臂的第一端設(shè)置在橢圓形環(huán)狀柱體的內(nèi)側(cè)底端，第二端設(shè)置在套管本體外側(cè)。多條彈性支撐臂處于自然撐開(kāi)狀態(tài)時(shí)，球囊的橫截面外輪廓與氣管內(nèi)輪廓對(duì)應(yīng)，且球囊的橫截面外輪廓大于氣管的橫截面內(nèi)輪廓。球囊的密封空間通過(guò)通氣管與第一接頭連通，對(duì)密封空間進(jìn)行充氣或放氣。密封空間內(nèi)充入氣體時(shí)，球囊膨脹而與氣管內(nèi)壁貼合形成密封。

圖1 數(shù)據(jù)氣管切開(kāi)套管的剖面示意圖

圖2 數(shù)據(jù)氣管切開(kāi)套管球囊結(jié)構(gòu)的示意圖

1.3 使用方法

使用時(shí)，首先使用超聲裝置對(duì)患者氣管成像，得到患者氣管的輪廓尺寸，然后根據(jù)患者氣管輪廓尺寸，選擇相應(yīng)尺寸的氣管切開(kāi)套管。該氣管切開(kāi)套管的彈性支撐臂在自然伸展?fàn)顟B(tài)下形成的輪廓要略大于患者氣管的輪廓。置管時(shí)，首先將球囊壓縮后裝在導(dǎo)入管中，將導(dǎo)入管插入患者的氣管，然后撤去導(dǎo)入管，使得球囊在彈性支撐臂的彈力作用下貼在氣管內(nèi)壁，然后通過(guò)通氣管道向球囊的密封空間注入適當(dāng)?shù)臍怏w，使得球囊膨脹，實(shí)現(xiàn)密封?？谇恢杏刑狄毫飨聲r(shí)，會(huì)流到容納空間中，可通過(guò)沖洗管稀釋并吸出。

2 討論

氣管切開(kāi)置管常用于需要長(zhǎng)時(shí)間通氣支持的患者［3］，為患者人工氣道的建立和維持提供支持。但氣管切開(kāi)套管的長(zhǎng)期留置也會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，其中氣囊的相關(guān)不良事件較為多見(jiàn)。一方面，氣囊充氣過(guò)度會(huì)引起氣管內(nèi)壁壓力性損傷甚至氣道狹窄或氣管食管瘺；另一方面，氣囊充氣不足或漏氣會(huì)導(dǎo)致患者潮氣量不足，甚至誤吸［4］，加之氣管切開(kāi)導(dǎo)致患者的上呼吸道防御能力減弱或缺失，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。因此，應(yīng)該定時(shí)監(jiān)測(cè)，維持合理的氣囊壓力［6］。氣囊壓力過(guò)大，會(huì)壓迫氣管黏膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。理想的氣囊壓力應(yīng)低于氣管內(nèi)壁黏膜毛細(xì)血管滲透氣壓，將套囊內(nèi)壓力控制在有效密封氣道的范圍內(nèi)，需要每天檢測(cè)套囊壓力3 次［7］。但是臨床實(shí)踐中，氣囊壓力檢測(cè)率較低，加之導(dǎo)管因素、患者體位、吞咽反射等因素對(duì)氣囊壓力的影響，以及護(hù)士對(duì)氣囊護(hù)理的知識(shí)掌握和操作技能的水平參差不齊，使得氣囊的安全管理并不規(guī)范［8］。因此，設(shè)計(jì)一種既能減壓又能密封良好的氣管切開(kāi)套管氣囊裝置可解決以上的臨床問(wèn)題，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本課題研制的新型氣管切開(kāi)套管改良了現(xiàn)有的充氣膨脹球囊，采用彈性支撐臂支撐球囊膨大，通過(guò)通氣管道向球囊的密封空間注入少量的氣體即可實(shí)現(xiàn)密封，減少了套管對(duì)氣管內(nèi)壁的大面積壓迫，且不影響套管的固定。

雖然氣管切開(kāi)置管為存在上呼吸道梗阻、異常通氣驅(qū)動(dòng)和不充分的氣道清除等問(wèn)題的患者提供了一個(gè)安全的氣道保護(hù)，但其潛在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥增加了護(hù)理人員及患者家屬護(hù)理的難度。隨著現(xiàn)有技術(shù)和家庭護(hù)理資源的改善，越來(lái)越多的患者需要在家中進(jìn)行慢性有創(chuàng)通氣治療［9］。因此，患者家屬面臨著氣管切開(kāi)置管的家庭監(jiān)測(cè)以及安全管理的挑戰(zhàn)。現(xiàn)有氣管切開(kāi)套管在使用時(shí)，吸痰管不易插至氣囊上方，使得氣囊上方及周圍常有大量分泌物或痰痂積聚，加之氣管切開(kāi)患者的吞咽功能下降、咳嗽反射能力減弱，氣囊漏氣或充氣不足，導(dǎo)致痰液滲漏等的發(fā)生，使得肺部感染的發(fā)生率增加，尤其是機(jī)械通氣的患者，其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率增加［10］。針對(duì)這一問(wèn)題，本研究在氣管切開(kāi)套管球囊上方設(shè)計(jì)了容納空間專門收集積痰，方便痰液吸出，以降低積痰滲漏造成的肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的學(xué)者擬通過(guò)相關(guān)的研究減少氣管切開(kāi)置管的相關(guān)并發(fā)癥及提高患者舒適度。靳榮秀研制了一種改良?xì)夤芴坠芄潭◣В?］；劉聰?shù)龋?1］改進(jìn)了常規(guī)氣管套管固定帶的材質(zhì)；趙佳佳等［12］通過(guò)循證方法薈萃有關(guān)氣管切開(kāi)外套管固定材質(zhì)、方法的研究，認(rèn)為納米硅膠材質(zhì)氣管套管固定帶是較優(yōu)選擇，但由于存在硅膠變色的健康問(wèn)題，仍需要研制安全、實(shí)用的套管固定方法。綜合文獻(xiàn)，目前的研究多從氣管切開(kāi)外套管固定的類型、材質(zhì)和方法等進(jìn)行改良，忽視從氣管切開(kāi)套管內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行改良以減少氣管切開(kāi)套管長(zhǎng)期留置導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。本研究針對(duì)這些主要潛在風(fēng)險(xiǎn)和臨床問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)有的氣管切開(kāi)套管進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改良，以降低因氣囊充氣過(guò)多或不足、痰液滲漏引起的氣道內(nèi)壁損傷、氣管食管瘺、誤吸、肺部感染等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

本研究從現(xiàn)有氣管切開(kāi)套管臨床應(yīng)用中存在的實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，進(jìn)行套管內(nèi)部結(jié)構(gòu)改良，該設(shè)計(jì)已獲得國(guó)家發(fā)明專利。研制的新型氣管切開(kāi)套管成型良好，降低因氣囊充氣過(guò)多或不足、痰液滲漏引起的氣道內(nèi)壁損傷、誤吸、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。