臂叢神經(jīng)阻滯下地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯對上肢骨科手術(shù)患者單一地佐辛靜脈PCA效應(yīng)的影響

江琦，楊進(jìn)輝，吳寶華，陳宇，張思甜，辛典，周麗華

(廣州市正骨醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510045)

骨科上肢手術(shù)疼痛劇烈，單純以阿片類藥物為主的靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果有限，80% 以上的患者有明顯術(shù)后疼痛[1]。目前，多模式鎮(zhèn)痛方案主要是通過合理配伍不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，優(yōu)化圍麻醉期的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的大量使用，有效降低藥物的不良反應(yīng)[2]。如何配伍多模式鎮(zhèn)痛方案獲得最佳效果是麻醉醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。本研究對骨科上肢手術(shù)患者采用單次小劑量地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯進(jìn)行輔助鎮(zhèn)痛，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAΙ或Ⅱ級；年齡18～62歲；骨科上肢手術(shù)時(shí)間少于2 h；意識清楚，能使用視覺模擬評分(VAS)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓或糖尿??；肝腎功能不全者；消化道出血；對阿片類藥物過敏者。

選取2019年4-8月我院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例上肢骨科手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前用藥為鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。入室常規(guī)監(jiān)測生命體征，靜脈滴注復(fù)方電解質(zhì)5 ml·kg-1·h-1。面罩給氧1.5 L/min。所有患者在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)下行肌間溝入路臂叢或鎖骨上入路臂叢阻滯，注射局麻藥0.5%羅哌卡因25 mL。DF組在手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢靜注地佐辛2 mg+氟比洛芬酯50 mg，F(xiàn)組則在手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢靜注單一氟比洛芬酯50 mg。兩組均在手術(shù)結(jié)束前靜注托烷司瓊4.48 mg預(yù)防惡心嘔吐，然后將地佐辛40 mg稀釋至100 mL生理鹽水持續(xù)靜脈泵注48 h，背景劑量2.0 ml/h，沖擊劑量2.0 mL，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)和24 h(T5)靜息疼痛強(qiáng)度，疼痛評分采用視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；>7分則靜注地佐辛3mg；(2)術(shù)后4 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)PCA有效按壓次數(shù)和總按壓次數(shù)；(4)觀察惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、瘙癢、尿潴留、胃痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、手術(shù)側(cè)及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

與F組比較，DF組T2、T3靜息VAS評分明顯降低(P<0.05)，兩組T1、T4、T5VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。與F組比較，DF組T2、T3、T4PCA有效按壓次數(shù)和總按壓次數(shù)明顯偏少(P<0.01)，見表3。DF組出現(xiàn)1例頭暈、1例尿潴留；F組出現(xiàn)1例尿潴留。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)相點(diǎn)PCA有效按壓次數(shù)和總按壓次數(shù)的比較次)

3 討 論

骨科手術(shù)疼痛劇烈，術(shù)后急性疼痛鎮(zhèn)痛不足易造成不良后果[3]。地佐辛是阿片類受體激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，呼吸抑制程度低[4]，但單獨(dú)使用地佐辛，對于重度疼痛單鎮(zhèn)痛效果仍不理想[5]。而且該藥物的特性具有“天花板效應(yīng)”[6]，容易產(chǎn)生阿片類藥物的副作用。國內(nèi)有學(xué)者對地佐辛近年來在預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面進(jìn)行了深入闡述，為臨床應(yīng)用提供了相關(guān)依據(jù)[7-8]。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的藥物或不同鎮(zhèn)痛技術(shù)是解決急性疼痛的主要手段[9]，多模式鎮(zhèn)痛用于老年髖部骨折手術(shù)，能減少創(chuàng)傷產(chǎn)生的炎癥因子對機(jī)體的不利影響[10]。作為非阿片類的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬酯單獨(dú)應(yīng)用于手術(shù)并不能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，但對骨關(guān)節(jié)、軟組織的損傷有良好效應(yīng)[11]。以往研究者認(rèn)為，地佐辛是一種部分μ受體激動劑、κ受體拮抗劑，最新研究表明，地佐辛還是去甲腎上腺素再攝取抑制劑，具有抑制5-羥色胺重吸收的作用[12-13]。唐莉等[14]對創(chuàng)傷性休克患者搶救成功后行地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，患者腎上腺素、去甲腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)均低于對照組。還有研究顯示，地佐辛與氟比洛芬酯聯(lián)合用藥對減輕運(yùn)動痛的效果也較為理想[15]。

本研究在手術(shù)結(jié)束前注射小劑量地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯，患者術(shù)后4、6 h靜息VAS評分，4、6、12 hPCA有效按壓次數(shù)和總按壓次數(shù)均低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)小劑量地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯在骨科上肢手術(shù)后引起的急性疼痛中可以發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后兩組患者均有1例發(fā)生尿潴留，說明無論是地佐辛單次注射還是持續(xù)泵注都有可能產(chǎn)生阿片類藥物的副作用。需要注意的是，本研究只是注射固定劑量的氟比洛芬酯，并沒進(jìn)行藥物劑量關(guān)系實(shí)驗(yàn)，也并沒有剔除地佐辛靜脈泵的影響，未對運(yùn)動痛的效果比較，這些不足均需要進(jìn)一步進(jìn)行深入探討。