臨床病理住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的探索與實踐

付欣鴿，何萍，秦積龍，李廣秋，姜桔紅

(1 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病理科，廣東 廣州 510120；2廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸健康研究院呼吸疾病國家重點實驗室/國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心，廣東 廣州 510120)

病理學是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁學科，病理診斷作為診斷金標準，可謂疾病診療、預后評估提供科學依據(jù)。臨床病理醫(yī)生發(fā)揮著舉足輕重的作用，其診斷水平關系到醫(yī)院整體診療水平。目前，我國病理醫(yī)生人數(shù)嚴重匱乏且診斷水平參差不齊，嚴重制約了病理學科的發(fā)展，培養(yǎng)高素質診斷的病理醫(yī)生刻不容緩。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)病理專業(yè)醫(yī)師的一個重要階段，也是完善畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分。我院自2016年7月開始承擔臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務，通過不斷實踐與創(chuàng)新，逐步建立了規(guī)范化的培訓體系，取得較為顯著的培養(yǎng)成效?，F(xiàn)就我院開展臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的經(jīng)驗與方法報道如下。

1 導師負責制

規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師(簡稱規(guī)培醫(yī)生)初入科時基礎理論知識較薄弱，知識面窄，臨床實踐、創(chuàng)新思維及科研能力存在明顯不足。我院出臺了導師負責制度，給每位規(guī)培醫(yī)生選擇帶教導師，實施輪轉式的導師帶教模式，不同亞專科的導師負責培訓規(guī)培醫(yī)生，并定期更換帶教導師，這樣有助于其接受各專業(yè)系統(tǒng)培訓[1,2]。

首先，責任導師選擇高年資中級及以上職稱，具備豐富教育心理學知識和先進教學理念、教學方法，具有扎實的理論知識及授課經(jīng)歷的醫(yī)生擔任，導師還要不斷地學習本專業(yè)新的理論知識，如WHO各系統(tǒng)病理學的更新內(nèi)容，包括第五版WHO乳腺腫瘤、2020年版消化系統(tǒng)的更新內(nèi)容等。

其次，責任導師要具有豐富的臨床病理診斷經(jīng)驗及臨床科研能力，能夠指導規(guī)培醫(yī)生查閱文獻，總結病例，進行相應科學研究。醫(yī)院通過鼓勵責任導師到國內(nèi)頂級醫(yī)院及特色醫(yī)院進修學習，參加國內(nèi)外學術交流會議及繼續(xù)醫(yī)學教育培訓，開展責任導師專業(yè)知識培訓活動等形式，不斷地開闊導師的專業(yè)視野。

此外，責任導師還需要有高尚的品德，愛崗敬業(yè)、無私奉獻的精神，為提高責任導師工作積極性，醫(yī)院制定了一系列激勵措施，對優(yōu)秀導師進行嘉獎，鼓勵導師分享帶教經(jīng)驗，形成“傳、幫、帶”良好機制。

2 培訓實踐[3-4]

2.1 大體標本取材培訓

首先，熟悉病理科的工作流程，包括標本接收、查對、登記、編號、大體標本取材、標本脫水、包埋、切片及HE染色等系列內(nèi)容。其中大體標本取材尤為重要，正確辨識大體標本是規(guī)培醫(yī)生最基本的技能，也是臨床病理診斷中的第一步。規(guī)培醫(yī)生要認識和掌握取材組織的正常解剖學形態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)送檢組織中異常的大體形態(tài)表現(xiàn)；要認清病變位置，尤其是對于腫瘤根治標本，需觀察腫瘤部位，范圍及大小，腫瘤形狀、顏色、質地及繼發(fā)改變，肉眼觀腫瘤侵犯的深度，腫瘤與切緣的最近距離，盡可能的查及較多的淋巴結等，因為這些信息均與臨床分期及治療、預后密切相關。比如，一個肺腫瘤手術標本，取材的規(guī)培醫(yī)生應當掌握肺的正常解剖學知識，明確分辨出送檢肺組織是哪種手術方式切除的標本，腫瘤的位置，腫瘤是否靠近胸膜及距胸膜的距離，是否可疑胸膜侵犯，支氣管壁是否有腫瘤累及，查及支氣管旁淋巴結是否受累，支氣管斷端距腫瘤的最近距離等。一份規(guī)范的病理診斷報告要包括上述所有的內(nèi)容，而這些報告的內(nèi)容都基于正確的標本取材及大體描述[5]。

其次，隨著新輔助治療、基因靶向治療技術的應用，臨床醫(yī)師對病理診斷的要求越來越高，需要對新輔助治療后的腫瘤根治標本進行腫瘤退縮的分級評估，這就要求規(guī)培醫(yī)生做到規(guī)范化取材，要看清申請單的臨床病史信息是否標注為新輔助治療后標本，以乳腺癌新輔助治療后根治標本為例[6]，先將全乳腺切除標本每間隔5～10 mm平行切開，仔細觀察各切面的病變情況，并進行標本瘤床大小評估，測量殘余腫瘤或纖維化瘤床的三維徑線。根據(jù)影像學檢查新輔助治療前腫瘤的大小和范圍，按每1 cm取1塊的原則對病灶進行取材。如果首次取材大體標本中有明確的病變或瘤床，但鏡下未見殘余腫瘤者，應將其全部取材。如果大體標本中沒有明確的病變或瘤床，則應盡可能的多取材，必要時根據(jù)治療前腫瘤所在的相應部位全部取材，使標本取材更加細致化、規(guī)范化；按規(guī)范要求，固定時間不達標的標本要滯后取材，標本固定時間有嚴格的要求，以便日后適合做分子檢測。這些新的要求和規(guī)范正是病理住院醫(yī)師培訓中必須訓練和掌握的內(nèi)容。

目前，我科以《外科病理取材圖解指南(第二版)》[7]作為大體標本取材的操作規(guī)范，由帶教導師及高年級規(guī)培醫(yī)生用講小課的方式對各系統(tǒng)大體標本取材的流程、規(guī)范及原則進行講解，然后讓住院醫(yī)生觀摩高年資醫(yī)師如何進行大體標本檢查、描述和規(guī)范化取材，理論與實踐相結合，使規(guī)培醫(yī)生的大體取材做到規(guī)范化、標準化。

2.2 病理切片閱片培訓

首先，規(guī)培醫(yī)生應熟悉人體正常組織學形態(tài)結構和特點，掌握患病機體的組織學結構及特征，對比兩者在鏡下的組織形態(tài)學改變，從正常形態(tài)到異常結構進行比較、分析，才能真正的掌握疾病的病變特征。其次，從基礎病理學著手，觀察病變組織的基本特征，弄清病變是腫瘤還是炎癥，如果是腫瘤，是良性的還是惡性的，是哪一種類型的腫瘤，腫瘤是原發(fā)的還是轉移的；如果是炎癥，是哪一種類型的炎癥？規(guī)培醫(yī)生就是要帶著這種思維方式從常見病開始觀察, 從簡單到復雜逐步的、循序漸進地掌握常見病、多發(fā)病的病理診斷要點。

HE制片完成后，規(guī)培醫(yī)師先自行在顯微鏡下觀察切片[8]，如果HE切片有刀痕或切片染色欠佳，就及時在朗珈病理信息系統(tǒng)中對切片質量進行評價，督促病理技師改進技術；同時，規(guī)培醫(yī)師還要了解病理申請單上提供的各項臨床信息，如果申請單上臨床信息缺乏，則可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱該患者的臨床病史、手術史及既往病理檢查等情況，并查閱相應的影像學及其它實驗室檢查,并在病理報告系統(tǒng)上寫出初步病理診斷意見。如果遇到疑難病例及罕見病例，規(guī)培醫(yī)生則可查閱病理書籍及登錄互聯(lián)網(wǎng)平臺進行查詢相關資料，該過程可訓練其獨立的臨床病理診斷能力。完成單獨閱片后，帶教導師在多頭顯微鏡下與規(guī)培醫(yī)生一起閱片并做出病理診斷，該過程可讓規(guī)培醫(yī)師先驗證自己的初步診斷，然后再學習帶教老師的病理診斷思路，找出自己診斷中出現(xiàn)的問題，提高病理診斷能力。規(guī)培醫(yī)師診斷的每一個病例都要經(jīng)過導師復診并加以評價。規(guī)培醫(yī)師若有疑問可隨時提出，帶教老師現(xiàn)場解答，以加深規(guī)培醫(yī)師對病變的認識、理解并拓展知識面。對相關的免疫組化、特殊染色和原位雜交指標，規(guī)培醫(yī)生可初步判讀，再由帶教老師在多頭顯微鏡下與規(guī)培醫(yī)師一起判讀各項免疫組化染色及特殊染色的結果，并明確陽性信號的定位、是否有非特異性著色等，指導規(guī)培醫(yī)師真正理解每項指標的意義。

2.3 理論基礎知識及臨床病理知識培訓

科室統(tǒng)一安排并制定教學內(nèi)容，針對不同階段的規(guī)培醫(yī)師，每月舉辦相應講座。每周開展讀片及PPT小組病例匯報，帶教教師結合小組匯報病例系統(tǒng)講解臨床病理學專業(yè)知識，使規(guī)培醫(yī)師的思考能力、邏輯能力及表達能力得以提升。此外，每周組織一次疑難病例討論，通過參與科室疑難病例討論及專業(yè)理論知識學習，以提高規(guī)培醫(yī)師的病理診斷能力。

2.4 輪轉模式培訓

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院附設廣州呼吸健康研究院、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心、呼吸疾病國家重點實驗室等，尤以呼吸系統(tǒng)疾病病種最齊全且學科最強勢；規(guī)培醫(yī)生可以系統(tǒng)掌握肺及縱隔疾病常見病、少見病及罕見病，全面深入學習胸部疾病的病理診斷知識。附屬第二醫(yī)院以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病種最齊全，規(guī)培醫(yī)生可系統(tǒng)學習和掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病及少見病等；附屬第三醫(yī)院以婦科及產(chǎn)科病種最齊全，規(guī)培醫(yī)生可系統(tǒng)學習婦產(chǎn)科常見病及少見病。

我院規(guī)培醫(yī)生在本院規(guī)培2年后，會再去附二院及附三院輪轉培訓，通過三家附屬醫(yī)院輪轉式的培訓，博采眾家之長，有助于規(guī)培醫(yī)生掌握最全面的病理診斷知識，彌補各個附屬醫(yī)院病種相對單一的不足，這樣培養(yǎng)出來的病理規(guī)培醫(yī)生才是合格的全科病理醫(yī)生，才符合國家對病理規(guī)培醫(yī)生的要求，更好地服務于臨床。

2.5 醫(yī)學人文素質培養(yǎng)[9]

規(guī)培醫(yī)師不僅需要掌握牢固的臨床病理知識及醫(yī)學知識，還應該具有豐富的醫(yī)學人文知識。在規(guī)培實踐中，導師不僅要將自己豐富的臨床診斷經(jīng)驗傳授給住院醫(yī)師，還要培養(yǎng)其樹立社會主義核心價值觀，強調奉獻、敬業(yè)、誠實、尊重患者及他人、保護患者隱私等工作理念，將這種理念貫穿于病理診斷的工作中[11]。

2.6 科研及醫(yī)學倫理學方面的培養(yǎng)[10]

將最新科研成果融入教學，轉化為教學資源。除完成臨床技能的培訓外，規(guī)培醫(yī)生還要在導師指導下參與臨床試驗研究，熟悉科研流程，可通過查閱文獻，回顧性分析病例資料研究并文獻復習，撰寫個案報道等形式，培養(yǎng)文獻檢索及科研寫作能力，為今后科研工作奠定良好基礎；應了解涉及人或動物的科研需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會認證，凡是涉及患者的資料均需獲得知情同意；要培養(yǎng)誠信品質，保證科研數(shù)據(jù)的真實性。

3 考核評價體系的建立

導師閱片時可通過朗珈病理信息系統(tǒng)考查規(guī)培醫(yī)生的大體取材及病理診斷是否規(guī)范準確，并予以評價；每月統(tǒng)計規(guī)培醫(yī)生病理診斷符合率。制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量管理控制辦法等管理制度，對導師帶教工作進行監(jiān)督考核，對教學培訓工作不達標的科室予以懲罰，對優(yōu)秀帶教導師予以獎勵，嚴把培訓質量關。此外，將中國醫(yī)師協(xié)會的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓360度評估系統(tǒng)引入評價體系，使規(guī)培醫(yī)生了解培訓中各層面評價結果，并針對性整改，不斷提高自身解決臨床病理診斷問題的能力。帶教導師再根據(jù)反饋評估結果，制定新的培養(yǎng)方案，以進一步完善規(guī)范化培訓工作。

4 總 結

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是病理專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)的重要階段，帶教醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)生應當高度重視，持續(xù)加強規(guī)范化訓練，實施導師帶教模式，開展臨床病理診斷培訓、臨床病理學各系統(tǒng)理論授課、小組病例展示、疑難病例討論、醫(yī)學人文、科研及醫(yī)學倫理學等多種形式的培訓，規(guī)范定期考核體系，以考促學，以評促改，全面提高臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓水平。