冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲對(duì)嚴(yán)重鈣化病變斑塊旋磨術(shù)終點(diǎn)判斷的評(píng)價(jià)研究

王思琦 李琪 滕偉利 曹成富 馬玉良 盧明瑜 趙紅 宋俊賢 侯昌 王偉民

冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變一直以來都是心血管介入醫(yī)師所面臨的巨大挑戰(zhàn)之一［1］。不僅如此，嚴(yán)重鈣化病變還是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［2］。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)嚴(yán)重鈣化病變進(jìn)行充分預(yù)處理，可以明顯提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并改善患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。近年來，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)已經(jīng)成為嚴(yán)重鈣化病變的首選治療手段之一［4-5］。隨著腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）在嚴(yán)重鈣化病變介入治療前應(yīng)用能夠明確病變性質(zhì)、部位和范圍，并量化鈣化的程度，為介入策略、器械選擇以及是否需要冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)提供依據(jù)。術(shù)后IVUS可以評(píng)估支架擴(kuò)張程度、貼壁情況等信息，即刻指導(dǎo)介入策略，優(yōu)化介入手術(shù)結(jié)果和遠(yuǎn)期預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)對(duì)于旋磨終點(diǎn)的判定為旋磨后球囊可進(jìn)行充分?jǐn)U張［4］，但是以旋磨后球囊是否可充分?jǐn)U張為終點(diǎn)有時(shí)會(huì)造成明顯夾層，為后續(xù)可能再次進(jìn)行的旋磨術(shù)帶來風(fēng)險(xiǎn)，或因選擇球囊過小，無法準(zhǔn)確判斷病變是否已被充分旋磨和修飾，為后續(xù)置入支架帶來困難和風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在評(píng)價(jià)IVUS對(duì)嚴(yán)重鈣化病變斑塊旋磨術(shù)終點(diǎn)判斷的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年8月至2021年2月北京大學(xué)人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影顯示中重度鈣化病變，在IVUS指導(dǎo)下進(jìn)行斑塊旋磨術(shù)治療的患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影顯示缺血相關(guān)血管狹窄＞70%，且伴有中重度鈣化；（2）旋磨術(shù)前、旋磨術(shù)后即刻及PCI術(shù)后行IVUS檢查；（3）行斑塊旋磨術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性或者亞急性血栓形成病變；（2）冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重夾層或撕裂；（3）橋血管病變；（4）嚴(yán)重心力衰竭；（5）影像學(xué)資料缺失者。根據(jù)初次進(jìn)行旋磨術(shù)后半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊是否可以充分?jǐn)U張進(jìn)行分組，不能充分?jǐn)U張、需要強(qiáng)化預(yù)處理方案（包括升級(jí)旋磨頭或使用棘突/切割球囊進(jìn)行擴(kuò)張）定義為強(qiáng)化組，可充分?jǐn)U張不需要強(qiáng)化預(yù)處理方案定義為非強(qiáng)化組。強(qiáng)化組11例，非強(qiáng)化組43例。

旋磨術(shù)適應(yīng)證：IVUS檢查提示鈣化病變弧度＞180°或IVUS成像導(dǎo)管無法通過的嚴(yán)重鈣化病變。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1. 2 研究方法

冠狀動(dòng)脈造影：經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入徑，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影。采用Philips FD10、Philips FD20（荷蘭皇家飛利浦公司）或GE Innova IGS 530（美國(guó)通用公司）血管造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影圖像采集。

IVUS檢查：使用iLab IVUS顯像儀（Boston Scientific，美國(guó)），IVUS導(dǎo)管為40 MHz、2.5 F Atlantis SR Pro（Boston Scientific，美國(guó)）；POLARIS IVUS顯像儀（Boston Scientific，美國(guó)），IVUS導(dǎo)管為60 MHz、3.0 F OptiCrossTM（Boston Scientific，美國(guó)）。在進(jìn)行IVUS檢查前，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg以預(yù)防血管痙攣。沿指引導(dǎo)絲將IVUS導(dǎo)管送入要檢查的冠狀動(dòng)脈病變的遠(yuǎn)端，采用自動(dòng)回撤裝置， 緩慢從遠(yuǎn)端以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤IVUS導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，實(shí)時(shí)記錄IVUS 圖像。所有影像資料刻錄在DVD光盤以供脫機(jī)時(shí)分析。

旋磨術(shù)：采用美國(guó)Boston Scien tif ic公司Rotablator?旋磨介入治療儀進(jìn)行旋磨治療，旋磨頭采用Rota Link?（直徑分別為1.25、1.50和1.75 mm），旋磨具體操作要點(diǎn)包括：（1）旋磨頭選擇參照IVUS檢查結(jié)果，按照血管內(nèi)徑×（0.5～0.6）mm選擇合適的旋磨頭進(jìn)行旋磨治療。如果IVUS成像導(dǎo)管不能通過鈣化病變，則參照造影結(jié)果，按照上述方法選擇旋磨頭；（2）旋磨頭轉(zhuǎn)速為140 000～160 000 r/min；（3）每次旋磨時(shí)間為10～15 s，間隔時(shí)間為30 s～2 min；（4）旋磨頭通過病變后，再次于病變局部打磨3～4次，直至無阻力通過；（5）術(shù)中經(jīng)旋磨系統(tǒng)常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)加壓持續(xù)滴注含肝素、硝酸甘油的生理鹽水。冠狀動(dòng)脈旋磨后，再次進(jìn)行IVUS檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否強(qiáng)化預(yù)處理方案（包括升級(jí)旋磨頭或使用棘突/切割球囊進(jìn)行擴(kuò)張）。

1. 3 相關(guān)定義

收集兩組患者的臨床基線資料、病變及手術(shù)特點(diǎn)、住院期間主要不良心血管事件及IVUS檢查結(jié)果。中度鈣化定義為在心臟搏動(dòng)時(shí)見到較清晰的鈣化陰影；重度鈣化定義為在心臟搏動(dòng)及不搏動(dòng)時(shí)均可見到清晰的鈣化陰影。手術(shù)成功定義為支架完全覆蓋病變，支架邊緣無夾層，殘余狹窄≤20%，前向血流達(dá)心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)。住院期間主要不良心血管事件包括死亡、緊急冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、靶血管再次血運(yùn)重建。

1. 4 觀察指標(biāo)

（1）臨床相關(guān)指標(biāo)：性別、年齡、心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素、心功能、腎功能等；（2）冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)指標(biāo)：靶病變血管；（3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：是否存在鈣化結(jié)節(jié)及多重反射、鈣化弧度、鈣化長(zhǎng)度、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊平均直徑及最大擴(kuò)張壓力、旋磨頭數(shù)量、最小支架面積、對(duì)比劑用量、X線輻射劑量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney-U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、既往病史（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死、PCI及CABG）、左心室射血分?jǐn)?shù)（lef t ve n t r ic u la r e ject io n fraction，LVEF）、估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2. 2 兩組患者病變特點(diǎn)及手術(shù)情況比較

兩組患者的旋磨靶血管、三支病變情況、旋磨頭/血管直徑比值、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊平均直徑及最大擴(kuò)張壓力、手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑用量、X線輻射劑量等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。強(qiáng)化組患者旋磨頭數(shù)量多于非強(qiáng)化組［2（1，2）個(gè)比1（1，1）個(gè)，P＜0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者手術(shù)成功率均為100%，術(shù)中未發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔、緊急CABG、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院期間無主要不良心血管事件發(fā)生（表2）。

表2 兩組患者病變特點(diǎn)及手術(shù)情況比較

2. 3 兩組患者IVUS檢查結(jié)果比較（圖1、圖2）

圖1 非強(qiáng)化組血管內(nèi)超聲（IVUS）影像 A. 旋磨前IVUS示270°鈣化；B. 1.5 mm旋磨頭旋磨后IVUS可見多重反射（箭頭所示）；C. 半順應(yīng)性球囊可充分?jǐn)U張；D. 支架術(shù)后IVUS示貼壁良好

圖2 強(qiáng)化組血管內(nèi)超聲（IVUS）影像 A. 旋磨前IVUS導(dǎo)管不能通過，1.5 mm旋磨頭旋磨后IVUS示360°鈣化；B. 切割球囊不能充分?jǐn)U張；C. 升級(jí)1.75 mm旋磨頭旋磨后IVUS可見多重反射（箭頭所示）；D. 切割球囊可充分?jǐn)U張

強(qiáng)化組患者的病變鈣化弧度明顯高于非強(qiáng)化組［（357.3±9.0）°比（339.1±41.7）°，P=0.011］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組在鈣化長(zhǎng)度、鈣化結(jié)節(jié)、旋磨后出現(xiàn)多重反射等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。雖然強(qiáng)化組患者鈣化病變更重，經(jīng)過強(qiáng)化預(yù)處理后，最終進(jìn)行PCI后的最小支架面積以及支架膨脹率與非強(qiáng)化組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者血管內(nèi)超聲結(jié)果比較

3 討論

由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變手術(shù)成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，一直以來都是心臟介入醫(yī)師面臨的巨大難題之一［6］。隨著老齡化社會(huì)的到來，PCI數(shù)量逐年攀升，嚴(yán)重鈣化病變也屢見不鮮，而冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)能夠有效提高這類介入手術(shù)的成功率［7-8］。但是，目前單純應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影來評(píng)估鈣化病變的嚴(yán)重程度存在一定局限性。近年來，隨著腔內(nèi)影像學(xué)的發(fā)展，IVUS已經(jīng)成為診斷冠狀動(dòng)脈鈣化病變的金標(biāo)準(zhǔn)。由于IVUS不僅可以對(duì)鈣化病變進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，還可以進(jìn)行一系列定量測(cè)量，現(xiàn)已成為旋磨過程中不可或缺的檢查手段之一。歐洲專家共識(shí)建議，IVUS檢查發(fā)現(xiàn)的360°環(huán)形鈣化或鈣化病變弧度超過270°的內(nèi)膜鈣化病變，單純使用球囊擴(kuò)張進(jìn)行預(yù)處理常不能充分?jǐn)U張，無法完成后續(xù)的支架置入，對(duì)于此類病變應(yīng)主動(dòng)選擇冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)，通常選擇旋磨頭/血管直徑比為0.5～0.6［5］。而對(duì)于鈣化弧度＜270°的鈣化病變或者非內(nèi)膜鈣化病變，可選擇先嘗試非順應(yīng)性球囊、棘突球囊及切割球囊等擴(kuò)張，如果能充分?jǐn)U張鈣化病變，則進(jìn)一步置入支架；如果不能充分?jǐn)U張病變，可進(jìn)一步選擇非計(jì)劃性冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)對(duì)病變進(jìn)行預(yù)處理。Kim等［9］的研究歸納了支架膨脹不全患者的IVUS影像學(xué)特點(diǎn)，該研究入選了IVUS檢查鈣化弧度＞270°的患者，根據(jù)支架膨脹程度是否良好進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，最終結(jié)果表明鈣化病變?cè)介L(zhǎng)、病變血管直徑越小、支架置入前未出現(xiàn)＞90°的多重反射及存在鈣化結(jié)節(jié)的患者，其支架膨脹不全概率較高。提示對(duì)于該類患者，在冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)前后均要進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，以做到最優(yōu)化的預(yù)處理，提高患者的支架膨脹率，改善手術(shù)即刻效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究通過旋磨后預(yù)處理方案進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)升級(jí)旋磨頭或應(yīng)用棘突/切割球囊組患者較單純應(yīng)用半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊組患者相比，其鈣化弧度明顯增加，接近360°，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（357.3±9.0）°比（339.1±41.7）°，P=0.011］，說明對(duì)于360°嚴(yán)重鈣化病變，需要更強(qiáng)的預(yù)處理方案從而獲得更好的治療效果。

IVUS可以判斷啟動(dòng)旋磨治療的時(shí)機(jī)，而在旋磨治療后進(jìn)行IVUS檢查評(píng)估旋磨效果也是十分重要的。既往研究表明，鈣化環(huán)斷裂可以作為終止旋磨操作的適應(yīng)證之一［10］，但最終需要球囊是否能夠充分?jǐn)U張病變來驗(yàn)證。也有少部分極嚴(yán)重鈣化病變的患者，盡管出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂，但球囊仍不能充分?jǐn)U張，需進(jìn)一步充分對(duì)鈣化斑塊進(jìn)行預(yù)處理［11-12］。已有研究證實(shí)，旋磨后出現(xiàn)多重反射或多重反射增多提示鈣化病變已被充分修飾，球囊可充分?jǐn)U張［9］。本研究中，非強(qiáng)化組患者經(jīng)過初次旋磨治療后出現(xiàn)多重反射的比例明顯高于強(qiáng)化組，由于樣本量較小，兩者未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其趨勢(shì)與既往研究一致，這也表明出現(xiàn)多重反射可能是提示旋磨終點(diǎn)的影像學(xué)特征之一，此時(shí)無需再次升級(jí)旋磨頭或使用棘突/切割球囊擴(kuò)張，直接進(jìn)行半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張及支架置入是安全有效的，從而減少升級(jí)旋磨頭或使用棘突/切割球囊等操作所帶來的相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用和時(shí)間的增加。該結(jié)果有待增加樣本量后進(jìn)一步研究。值得注意的是，強(qiáng)化組鈣化結(jié)節(jié)的比例明顯高于非強(qiáng)化組，提示對(duì)于鈣化結(jié)節(jié)可能需要更加積極的預(yù)處理策略，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

雖然冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)明顯提高了嚴(yán)重鈣化病變的手術(shù)成功率，但是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視［13-15］。因此嚴(yán)格把握旋磨適應(yīng)證、規(guī)范操作，才能保證旋磨治療的安全性和有效性。本研究?jī)山M患者手術(shù)成功率均為100%，未發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔、緊急CABG、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院期間無主要不良心血管事件發(fā)生。

本研究存在一定局限性：為單中心回顧性研究，樣本量較小，有待更大樣本量的前瞻性研究證實(shí)。

總之，IVUS提示對(duì)鈣化弧度為3 60°或接近360°的嚴(yán)重鈣化病變需要更加積極的預(yù)處理策略，包括升級(jí)旋磨頭或使用棘突/切割球囊進(jìn)行擴(kuò)張，對(duì)鈣化結(jié)節(jié)也需要更多的關(guān)注及以積極進(jìn)行充分預(yù)處理；而旋磨治療后出現(xiàn)多重反射可能提示可終止旋磨。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突