血管內(nèi)超聲在慢性完全閉塞病變介入治療中的價(jià)值

宋雷 張晗 楊躍進(jìn)

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變一直被視為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）最后的堡壘。隨著技術(shù)的提升、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累與專(zhuān)用器械的研發(fā)和不斷完善，目前較大的中心CTO介入成功率已經(jīng)能夠達(dá)到90%以上［1］。在當(dāng)前主流的CTO介入技術(shù)中，包括前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)（含平行導(dǎo)絲技術(shù)）、正向內(nèi)膜下再進(jìn)入（antegrade dissection reentry，ADR）技術(shù)、逆向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)以及反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，反向CART）技術(shù)為代表的逆向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)［2］，血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）都發(fā)揮了重要作用，不僅有助于尋找閉塞段入口，精準(zhǔn)判斷導(dǎo)絲位置與血管真腔的空間關(guān)系并指引導(dǎo)絲穿刺，還有助于指導(dǎo)器械選擇與支架置入并優(yōu)化最終結(jié)果［3］。2018年中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療俱樂(lè)部制定的CTO病變介入治療推薦路徑中，推薦將IVUS指導(dǎo)作為近端纖維帽不清晰CTO病變的首選策略，并作為缺乏ADR/逆向條件或失敗后的后備選擇（圖1）［4］。本文結(jié)合該領(lǐng)域的最新進(jìn)展及作者經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)要介紹IVUS在CTO介入治療中的應(yīng)用及其對(duì)臨床療效的影響。

圖1 CTOCC的CTO-PCI推薦路徑

1 IVUS在CTO前向介入技術(shù)中的應(yīng)用

1. 1 前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)

前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)是最常見(jiàn)的PCI初始策略，但單純?cè)煊爸笇?dǎo)有一定局限：（1）無(wú)法明確閉塞段導(dǎo)絲位置及其與血管真腔空間結(jié)構(gòu)的關(guān)系；（2）正向注射對(duì)比劑可能導(dǎo)致已經(jīng)形成的夾層或血腫范圍擴(kuò)大，甚至造成穿孔，因此導(dǎo)絲或微導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段后前向推注對(duì)比劑應(yīng)慎重，對(duì)某些側(cè)支循環(huán)主要由同側(cè)提供的病變單純?cè)煊爸笇?dǎo)難度更大。IVUS檢查可明確閉塞近段纖維帽的部位與特征，實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)絲位置：如導(dǎo)絲位于斑塊內(nèi)，內(nèi)膜和中膜組織通常包繞在導(dǎo)管周?chē)矣蟹种R入；如導(dǎo)絲位于內(nèi)膜下，導(dǎo)管周?chē)鸁o(wú)清晰的三層結(jié)構(gòu)，斑塊組織（真腔）多被擠壓到血管結(jié)構(gòu)一側(cè)（圖2）。但當(dāng)導(dǎo)絲在靠近嵴部進(jìn)入內(nèi)膜下時(shí)，嵴部結(jié)構(gòu)遭到破壞則容易引起誤判，或?qū)Ч芪挥谥睆捷^小的血管節(jié)段，超聲分辨率有限，亦不足以明確導(dǎo)絲是否位于真腔。

圖2 血管內(nèi)超聲判斷導(dǎo)管位置示意 A、C. 超聲導(dǎo)管位于閉塞段斑塊內(nèi)；B、D. 超聲導(dǎo)管位于閉塞段內(nèi)膜下，血管真腔被內(nèi)膜下血腫擠壓到11點(diǎn)方向

1. 2 閉塞病變近端纖維帽的識(shí)別

IVUS在處理近端纖維帽不清晰，且有分支血管從閉塞近端發(fā)出的CTO病變時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可提供近端纖維帽的位置、角度、斑塊成分等關(guān)鍵信息，以確定導(dǎo)絲的選擇與頭端塑形，以及穿刺的方向和角度。此時(shí)需注意［3］：（1）分支血管直徑至少應(yīng)大于1.5 mm且角度不能太大。分支血管較短時(shí)，推薦使用頭端較短的相共振式 IVUS導(dǎo)管，但其分辨率相對(duì)偏低，存在一定的劣勢(shì)。（2）如需實(shí)時(shí)指導(dǎo)，建議使用8 Fr指引導(dǎo)管以同時(shí)容納IVUS導(dǎo)管和微導(dǎo)管，使用7 Fr或更小指引導(dǎo)管時(shí)，可采用非實(shí)時(shí)、先后多次的IVUS指導(dǎo)與驗(yàn)證。采用新的外徑更小的雙腔微導(dǎo)管輔助技術(shù)，在7 Fr指引導(dǎo)管下也能完成實(shí)時(shí)的IVUS指導(dǎo)。（3）根據(jù)近端纖維帽的斑塊成分選擇第1根CTO導(dǎo)絲，如為低信號(hào)的疏松組織，不伴鈣化甚或有少量斑點(diǎn)樣血流信號(hào)，首選Fielder XT系列導(dǎo)絲穿刺；否則推薦頭端硬度更高的穿刺型導(dǎo)絲，如Gaia系列或Conquest系列導(dǎo)絲［5］。（4）根據(jù)主支匯入的速度判斷閉塞入口與分支的角度，匯入與消失得越快，分支角度越大，則穿刺導(dǎo)絲頭端預(yù)塑形的角度也應(yīng)更大。有時(shí)需塑形第2個(gè)彎或雙腔微導(dǎo)管輔助以提高穿刺成功率。（5）從邊支IVUS觀察主支導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)絲位置不應(yīng)太靠近嵴部，太靠近則內(nèi)膜下走行的概率增加，從嵴部近段朝向閉塞段起始部中心位置穿刺更易成功［6］。

1. 3 IVUS指導(dǎo)的主動(dòng)（正向）真腔尋徑技術(shù)［active（antegrade）true-lumen seeking，簡(jiǎn)稱(chēng)ATS技術(shù)］

當(dāng)前向?qū)Ыz已進(jìn)入內(nèi)膜下時(shí)，IVUS指導(dǎo)能夠提高重入真腔的成功率。近年來(lái)阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授［7］在傳統(tǒng)IVUS操作基礎(chǔ)上，提出了ATS技術(shù)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。該技術(shù)系統(tǒng)地整合了一系列IVUS指導(dǎo)CTO病變介入治療的技術(shù)，其核心是將進(jìn)入內(nèi)膜下的導(dǎo)絲撤回至偏離真腔節(jié)段并重新穿刺血管真腔，以盡量確保導(dǎo)絲始終在閉塞段斑塊內(nèi)（真腔）走行（圖3）。該技術(shù)適用于不具備ADR或逆向介入條件或上述技術(shù)均失敗的CTO病變患者，通常在其他技術(shù)未成功或前向平行導(dǎo)絲失敗的基礎(chǔ)上啟動(dòng)，推薦應(yīng)用短頭的Eagle-eye IVUS導(dǎo)管（火山，美國(guó)），多數(shù)情況下可基于第1根診斷導(dǎo)絲，沿著微導(dǎo)管留下的通路順利到位，在恰好偏離真腔部位或其近端找到更靠近中心、適合送入第2根導(dǎo)絲的位置。第2根穿刺型導(dǎo)絲一般選擇頭端硬度較高的Conquest系列導(dǎo)絲，頭端塑形角度應(yīng)大于第1根導(dǎo)絲，在IVUS指導(dǎo)下朝向斑塊中心部位穿刺，最終進(jìn)入充盈著逆向血流的真腔。前期研究顯示，IVUS指導(dǎo)的ATS技術(shù)能提高復(fù)雜CTO行PCI的成功率，也有助于避免大的分支閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)具有安全性高和全程“真腔內(nèi)”置入支架的潛在優(yōu)勢(shì)，對(duì)其他技術(shù)失敗甚至冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)無(wú)機(jī)會(huì)的復(fù)雜CTO病變介入治療具有重要的補(bǔ)充價(jià)值［8］。

圖3 IVUS-ATS技術(shù)開(kāi)通 CTO病變的基本原理示意 A.真腔尋找：第一次 IVUS 沿診斷導(dǎo)絲（黑色）檢查發(fā)現(xiàn)閉塞段入口位于 2 點(diǎn)鐘方向（白色虛線），治療導(dǎo)絲（紅色）穿刺閉塞段入口（A1）；IVUS 驗(yàn)證導(dǎo)絲位于閉塞段斑塊內(nèi)（白色箭頭）（A2）；B. IVUS指導(dǎo)的真腔循徑：診斷和治療導(dǎo)絲①均位于內(nèi)膜下，真腔位于11點(diǎn)方向（白色虛線），將治療導(dǎo)絲后撤并在 IVUS指導(dǎo)下穿刺閉塞段真腔（B1）；從診斷導(dǎo)絲 IVUS 檢查證實(shí)穿刺導(dǎo)絲②位于9點(diǎn)方向閉塞段斑塊內(nèi)（B2）；C. 將IVUS交換到穿刺成功的導(dǎo)絲進(jìn)一步確認(rèn)：證實(shí)診斷導(dǎo)絲（白色箭頭）位于內(nèi)膜下（C1）；在 IVUS 指導(dǎo)下始終保持導(dǎo)絲在血管真腔范圍內(nèi)（C2）

2 IVUS在CTO逆向介入技術(shù)中的作用

逆向技術(shù)是前向技術(shù)的有益補(bǔ)充，對(duì)于某些閉塞段長(zhǎng)且有理想側(cè)支通道，遠(yuǎn)端血管條件差的患者是首選。在那些失敗的逆向患者中，正向與逆向?qū)Ыz交匯困難往往是反向CART無(wú)法成功的主要原因，此時(shí)通過(guò)正向?qū)Ыz送入IVUS導(dǎo)管，有助于判斷正向、逆向?qū)Ыz的相對(duì)位置及與血管真腔的關(guān)系，指導(dǎo)下一步治療策略［9］。當(dāng)正向、逆向?qū)Ыz都位于斑塊內(nèi)或都位于內(nèi)膜下時(shí)可選擇合適大小的球囊擴(kuò)張，或升級(jí)更硬的逆向?qū)Ыz穿刺；當(dāng)正向位于斑塊內(nèi)、逆向位于內(nèi)膜下時(shí)，可正向用與血管直徑相匹配的球囊擴(kuò)張或在更遠(yuǎn)端交匯；正向位于內(nèi)膜下、逆向位于斑塊內(nèi)時(shí)，可將逆向?qū)Ыz推送至更近段，轉(zhuǎn)化成兩者均位于斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下模式后交匯，此種模式成功率最低，幾乎都要重新調(diào)整導(dǎo)絲位置才有可能獲得成功（圖4）［10］。

圖4 血管內(nèi)超聲（IVUS）觀察正、逆向?qū)Ыz位置與相對(duì)關(guān)系 A. 正、逆向?qū)Ыz都位于斑塊內(nèi)；B. 正向?qū)Ыz位于斑塊內(nèi)、逆向?qū)Ыz位于內(nèi)膜下；C. 正向、逆向?qū)Ыz都位于內(nèi)膜下；D. 正向?qū)Ыz位于內(nèi)膜下、逆向?qū)Ыz位于斑塊內(nèi)

IVUS指導(dǎo)可實(shí)時(shí)觀察到逆向?qū)Ыz的確切位置，明確管腔大小、斑塊成分及性質(zhì)，有助于優(yōu)化器械選擇，減小夾層血腫范圍，減少冠狀動(dòng)脈穿孔的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于左前降支開(kāi)口或其他位于大分支開(kāi)口的閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)球囊后擴(kuò)張，以IVUS確認(rèn)閉塞段入口位于斑塊內(nèi)非常重要，否則將導(dǎo)致左回旋支或大分支的丟失。

3 IVUS在CTO病變開(kāi)通后優(yōu)化PCI中的作用

閉塞病變遠(yuǎn)端血管在開(kāi)通前長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，造影顯示為彌漫纖細(xì)的血管床。在病變開(kāi)通后，可觀察到晚期管腔擴(kuò)大的現(xiàn)象，因此單純根據(jù)造影指導(dǎo)容易造成支架直徑偏小。IVUS發(fā)現(xiàn)的中膜周?chē)呋芈晭В╬eri-medial high-echoic band，PHB）征象，可以預(yù)測(cè)CTO病變開(kāi)通后的晚期管腔擴(kuò)大［10］。此外，前向造影可能造成夾層或血腫延展，而IVUS不僅可提供血管大小，病變長(zhǎng)度、形態(tài)，以及支架的落腳點(diǎn)等方面的信息，還有助于減少邊緣夾層或地理丟失，減少在心肌橋段置入支架的風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者更推薦使用IVUS指導(dǎo)支架的選擇及定位。在置入支架術(shù)后，IVUS還有助于優(yōu)化支架的膨脹及貼壁，減少支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率［11］。

最近，多項(xiàng)臨床研究評(píng)估了IVUS在優(yōu)化CTO-PCI方面的作用。Kim等［12］入選了402例CTO病變患者，在導(dǎo)絲通過(guò)后隨機(jī)接受IVUS指導(dǎo)或造影指導(dǎo)的PCI。隨訪12個(gè)月與造影指導(dǎo)組相比，IVUS指導(dǎo)組患者不僅主要不良心血管事件發(fā)生率更低（2.6%比7.1%，P=0.035），死亡或心肌梗死的“硬終點(diǎn)”事件發(fā)生率也更低（0比2.0%，P=0.045）。AIR-CTO研究［13］入選230例CTO病變患者，隨機(jī)接受IVUS指導(dǎo)或造影指導(dǎo)的PCI，2年隨訪發(fā)現(xiàn)IVUS指導(dǎo)組患者肯定的和（或）可能的支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率明顯下降（0.9%比6.1%，P=0.043），晚期管腔丟失更?。郏?.28±0.48）mm 比（0.46±0.68）mm，P=0.025］，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率更低（3.9%比13.7%，P=0.021）。Kalogeropoulos等［14］入選了來(lái)自CTO注冊(cè)登記研究中的514例成功的CTO-PCI患者，經(jīng)傾向性評(píng)分配對(duì)后分為IVUS指導(dǎo)組與冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)組，前者支架直徑更大（3.5 mm 比3.2 mm，P＜0.001）且長(zhǎng)度更長(zhǎng)（60 mm比38 mm，P＜0.001），經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)8年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生率并無(wú)顯著差異（13.7% 比15.9%，P=0.67），但統(tǒng)計(jì)效能尚不足以評(píng)估臨床終點(diǎn)的差異。

4 IVUS在CTO介入治療中的局限性

IVUS指導(dǎo)CTO介入治療仍存在一定局限：（1）由于超聲探頭是側(cè)方掃描，因此導(dǎo)管必須靠近或進(jìn)入閉塞病變內(nèi)部方可成像，如閉塞段無(wú)可供IVUS操作的分支血管，對(duì)于近端纖維帽的探查就無(wú)法進(jìn)行。在閉塞段內(nèi)進(jìn)行IVUS檢查，頭端更短，外徑更小的IVUS導(dǎo)管更具有優(yōu)勢(shì)。具有正向掃描功能的超聲探頭已用于外周動(dòng)脈疾病的介入治療，但尚未應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈血管。（2）IVUS指導(dǎo)重回真腔技術(shù)在嚴(yán)重扭曲成角或鈣化病變中存在局限，IVUS可能無(wú)法探測(cè)位于鈣化后的結(jié)構(gòu)，或雖然能明確真腔方向但穿刺困難。（3）IVUS指導(dǎo)的CTO介入技術(shù)依賴(lài)于對(duì)IVUS影像與空間解剖關(guān)系的正確解讀，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要更長(zhǎng)時(shí)間實(shí)踐，才可能深刻理解并實(shí)現(xiàn)切換應(yīng)用自如。

總之， IVUS指導(dǎo)在CTO介入治療的各種正向、逆向技術(shù)策略中均有著廣泛的應(yīng)用，貫穿了尋找閉塞入口，判斷導(dǎo)絲位置，指導(dǎo)穿刺真腔以及開(kāi)通后優(yōu)化支架置入的全過(guò)程，不僅可以提高PCI成功率，更重要的是有助于減少介入相關(guān)并發(fā)癥，提高安全性并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，推薦術(shù)者在CTO介入治療中盡可能使用IVUS指導(dǎo)，以真正讓患者持久獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突