入院24小時(shí)內(nèi)乳酸水平與老年重癥ICU患者預(yù)后相關(guān)性分析

南宇飛

作者單位：航天中心醫(yī)院 北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)二科，北京 100049

乳酸作為細(xì)胞無氧代謝的標(biāo)志，可衡量機(jī)體的氧代謝和組織灌注狀態(tài)，尤其是重度膿毒癥和膿毒癥休克患者極易出現(xiàn)氧供與氧耗失衡和組織灌注異常，因此，乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)于危重病患者十分必要。大量研究表明，無論在患者入院時(shí)還是恢復(fù)期，乳酸水平與重癥患者預(yù)后明確相關(guān)，同時(shí)對(duì)重癥患者的預(yù)后也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[1～11]。然而針對(duì)年齡≥60 歲的老年人群尚缺少相關(guān)研究證據(jù)。MIMIC 數(shù)據(jù)庫是麻省理工大學(xué)下屬管理的一個(gè)公共臨床數(shù)據(jù)庫，全稱為Medical Information Mart for Intensive Care，對(duì)公眾免費(fèi)開放，其中共收集了2001～2016年來自BIDMC醫(yī)學(xué)中心的ICU 病房患者數(shù)據(jù)大約5 萬例[12]。包含患者人口統(tǒng)計(jì)特征、基本體征記錄、醫(yī)療干預(yù)記錄、護(hù)理記錄、影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果與出院、死亡記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù)。本研究擬應(yīng)用MIMIC 數(shù)據(jù)庫資料分析入院乳酸水平與老年重癥ICU 患者預(yù)后相關(guān)性,為臨床提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為回顧性隊(duì)列研究,作者已注冊(cè)并考核通過Protecting Human Research Participants exam,證書編號(hào)7757099，獲得了MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫下載及使用權(quán),通過采用 PostgreSQL 10.7 和Navicat Premium 11.0 軟件，運(yùn)用SQL 語言從MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫中提取數(shù)據(jù)，MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫所有患者相關(guān)信息均為匿名，研究獲免了知情同意。本研究納入人群為年齡≥60 歲，首次住院并且首次住ICU 的重癥老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為住ICU 時(shí)間不足24h，剔除變量缺失人群。

1.2 數(shù)據(jù)的收集和檢測(cè)變量收集包括年齡、性別、入住ICU 時(shí)間及出ICU 時(shí)間、死亡時(shí)間、入住ICU 24h 內(nèi)收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、體溫、呼吸、血氧飽和度平均值，序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA），格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），有無機(jī)械通氣、血液凈化治療。自變量為入住ICU 24h 內(nèi)乳酸水平最高值，結(jié)局變量包括院內(nèi)死亡率、30 天死亡率、90 天死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R4.0.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用F檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示， 組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用R4.0.2 軟件應(yīng)用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線圖，并應(yīng)用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。使用多因素Cox 回歸模型計(jì)算不同乳酸水平患者死亡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比(HR)和95%置信區(qū)間（95%CI），統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人群特征描述ICU 患者共46 428 例，排除年齡<60 歲、非首次住ICU 及非首次住院患者22 795 例，變量缺失患者10 399 例，入住ICU 時(shí)間不足24h 患者530 例，最終納入12 704 例。納入患者年齡為（75.0±8.9）歲，院內(nèi)病死率為15.0%，30天病死率為18.1%，90 天病死率為25.1%。按乳酸值將患者分為低水平組（<1.7mmol/L）、中水平組(1.7～2.7mmol/L)、高水平組（>2.7mmol/L），三組間收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、血氧飽和度平均值，SOFA 評(píng)分,使用機(jī)械通氣、血液凈化治療，院內(nèi)死亡率、30 天死亡率及90 天死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中乳酸高水平組SOFA 評(píng)分，機(jī)械通氣、血液凈化治療使用率，院內(nèi)死亡率、30 天死亡率及90 天死亡率高于中水平組和低水平組。見表1。

表1 基線臨床特征

2.2 單因素及多因素COX 回歸分析入院24h 內(nèi)乳酸水平與30 天預(yù)后的關(guān)系乳酸作為連續(xù)變量，未調(diào)整模型乳酸增加1mmol/L，30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.13，P<0.0001；模型I 調(diào)整年齡、性別，乳酸增加1mmol/L，30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.13，P<0.0001，模型Ⅱ調(diào)整年齡、性別、血液凈化、機(jī)械通氣、SOFA 評(píng)分、GCS 評(píng)分后乳酸增加1mmol/L，30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.06，P<0.0001。乳酸高水平組與低水平組相比，未調(diào)整模型30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.49，P<0.0001；模型I 調(diào)整年齡、性別，30天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.51，P<0.0001；模型Ⅱ調(diào)整年齡、性別、血液凈化、機(jī)械通氣、SOFA 評(píng)分、GCS 評(píng)分后，30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.11，P=0.0442；趨勢(shì)性檢驗(yàn)P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 單因素和多因素COX 回歸分析

2.3 生存曲線分析乳酸高水平組與其他組比較，30 天內(nèi)生存率更低，經(jīng)Kaplan-Meier 法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見圖1。

圖1 不同乳酸水平患者30 天內(nèi)生存曲線圖

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)入院24h 內(nèi)乳酸水平與老年重癥ICU 患者不良預(yù)后相關(guān)。乳酸高水平組與低水平組相比，經(jīng)調(diào)整年齡、性別、血液凈化、機(jī)械通氣、SOFA評(píng)分、GCS 評(píng)分后30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.11，30天死亡風(fēng)險(xiǎn)增加11.0%，可作為老年重癥ICU 患者臨床預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

既往曾有研究顯示乳酸水平是重癥患者預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13～15]，楊從山等[14]在一項(xiàng)對(duì)外科感染性休克患者研究中發(fā)現(xiàn)死亡組患者0h、6h、24h和72h 動(dòng)脈血乳酸水平均顯著高于存活組。本研究顯示乳酸高水平組30 天死亡率為22.0%，明顯高于乳酸中水平組和低水平組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。楊其霖等[13]在一項(xiàng)研究中探討入ICU 內(nèi) 1h 血清乳酸水平與ICU 重癥患者 30 天病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)乳酸高水平（≥3.35mmol/L）組30 天病死率為乳酸低水平組的2.34 倍，本研究發(fā)現(xiàn)乳酸高水平組與低水平組相比， 30 天死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR為1.11 倍，結(jié)果低于前者，考慮本研究乳酸截?cái)嘀禐?.7mmol/L 和2.7mmol/L，與前者截?cái)嘀挡煌嘘P(guān)。

本研究為針對(duì)老年人群的回顧性隊(duì)列研究，樣本量大，隨訪近期院內(nèi)死亡及中遠(yuǎn)期（30 天和90天）死亡結(jié)局,同時(shí)調(diào)整SOFA 評(píng)分、機(jī)械通氣、血液凈化治療校正了混雜因素，結(jié)果具有可靠性，對(duì)老年危重人群臨床病情及預(yù)后評(píng)價(jià)具有臨床意義。但本研究為回顧性觀察性單中心研究，不能排除存在未控制的混雜因素的可能性，所以結(jié)論具有局限性,今后尚需進(jìn)一步開展前瞻性多中心研究獲得更多臨床研究證據(jù)。

綜上所述，老年重癥患者入院24h 內(nèi)乳酸水平與病死率密切相關(guān)，乳酸水平升高顯著增加老年重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。