聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后少見多重類型并發(fā)癥一例

茹扎，胡瑛，黃勝華，白莉，朱蕾

聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogel，PAAG）是一種液態(tài)永久性注射填充材料，自1997年于我國(guó)獲批，被廣泛應(yīng)用于軟組織填充。但由于其在體內(nèi)的不穩(wěn)定性、可疑毒性、游走性等特質(zhì)，導(dǎo)致注射術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而2006年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局明令禁止PAAG的制造、銷售以及使用［1］。其中，PAAG用于隆乳術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更是高于其他術(shù)式，且并發(fā)癥的處理難度較大，甚至發(fā)生不可逆的嚴(yán)重?fù)p害［2］。2020年7月，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院整形燒傷外科診治一位PAAG注射隆乳術(shù)后一側(cè)乳房逐漸增大患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

女性患者，47歲，20年前在外院行雙側(cè)乳房PAAG注射隆乳術(shù)，具體術(shù)式及填充量不詳。近1年來患者自覺雙側(cè)乳房日益不對(duì)稱，右側(cè)逐漸增大，左側(cè)有一質(zhì)硬包塊。偶有自發(fā)疼痛，無明顯紅腫及破潰、無搔癢、無觸痛?，F(xiàn)自覺影響外觀，要求行注射物取出，我科以“雙側(cè)乳房PAAG注射隆乳術(shù)后形態(tài)不良”收住入院。近半年來，無發(fā)熱、胸悶等不適主訴，二便如常，體重?zé)o明顯變化。專科查體見：雙側(cè)乳房注射隆乳術(shù)后改變，右側(cè)明顯大于對(duì)側(cè)，雙側(cè)乳房輕度下垂；經(jīng)乳頭胸圍為99.0 cm，經(jīng)乳房下皺襞胸圍為77.0 cm；胸骨上凹至右側(cè)乳頭距離為26.0 cm，左側(cè)為23.5 cm；前正中線至右側(cè)乳頭距離為10.5 cm，左側(cè)為10.5 cm；雙側(cè)腋中線至乳頭距離分別為右側(cè)21.0 cm，左側(cè)18.0 cm；右側(cè)乳房上極下極距離為30.0 cm，左側(cè)為23.5 cm；右側(cè)乳房表面皮膚稍有發(fā)紅，乳房上級(jí)可見散在毛細(xì)血管，左側(cè)乳房表面皮膚無明顯發(fā)紅，雙側(cè)乳房無破潰、無青紫、無橘皮樣表現(xiàn)；左側(cè)乳房上級(jí)可觸及一質(zhì)硬、邊界欠規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、大小約5.0 cm×6.0 cm腫塊，雙側(cè)無觸痛、無壓痛、皮溫相近；雙側(cè)乳頭大小基本對(duì)稱，無內(nèi)陷、擠壓乳頭無溢液；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未捫及明顯腫大（圖1）。

圖1 PAAG隆乳術(shù)后a：正位；b：左側(cè)位；c：右側(cè)位；圖2雙側(cè)乳房MRI a：雙側(cè)T2壓脂像；b：雙側(cè)T2像；c：左側(cè)乳房注射物侵及胸大??；d：右側(cè)乳房包膜內(nèi)壁見多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突出

乳腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)：雙側(cè)隆乳術(shù)后，假體大部分位于乳腺后間隙，小部分位于胸大肌內(nèi)，右側(cè)假體較大，考慮合并感染可能；雙側(cè)乳腺內(nèi)見假體影，不對(duì)稱，右側(cè)較大，大部分位于乳腺后間隙；雙側(cè)乳腺腺體纖薄，觀察欠清，未見明確占位性病變；雙側(cè)假體T1WI呈等稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)不均，內(nèi)散在斑片狀、片狀等T2信號(hào)影，右側(cè)為著，右乳假體包膜增厚，內(nèi)壁見多發(fā)向腔內(nèi)突出的強(qiáng)化結(jié)節(jié)，以后壁為明顯；雙側(cè)胸大肌見多發(fā)斑片樣假體信號(hào)影，左側(cè)為著，邊界不清；雙乳皮膚及皮下脂肪未見異常，乳頭無內(nèi)陷，雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)影（圖2）。

初步診斷為雙側(cè)乳房PAAG注射隆乳術(shù)后，術(shù)前完善相關(guān)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌。術(shù)前半小時(shí)及術(shù)中追加給予頭孢唑啉2 g預(yù)防感染。于全麻取雙側(cè)乳暈下切口，依次縱行切開乳腺腺體，探及乳房包膜以薄剪剪開，左側(cè)見大量奶黃色顆粒膠狀物涌出（圖3a），以負(fù)壓吸引裝置充分吸出，約550 mL，右側(cè)見大量淡黃綠色較清亮液體涌出，并伴有特殊氣味，以20 mL注射器留取后送細(xì)菌及藥敏培養(yǎng)，抽吸出約300 mL后方見其中混有奶黃色顆粒物，繼續(xù)抽吸見與左側(cè)質(zhì)同膠狀物，總量約1450 mL。充分剝除左側(cè)包膜及與組織粘連的注射物，見多處淡黃色質(zhì)硬條索狀物與胸肌緊密粘連，最寬者約3.5 cm，自乳房下至左側(cè)腋窩方向走行，近腋窩處難以完整取出；乳房上級(jí)可見一質(zhì)硬腫物，與胸肌粘連，沿包膜外緣作鈍性剝離，完整剝除。后行右側(cè)乳房包膜祛除術(shù)，見右側(cè)包膜明顯厚于對(duì)側(cè)，包膜腔內(nèi)有大量與注射物粘連的樹枝樣肉芽腫（圖3b、c），較大者約5.0 cm×2.0 cm，完整剝除包膜（圖3d）。雙側(cè)反復(fù)刮匙搔刮后以鹽水沖洗，充分止血后，慶大霉素地塞米松鹽水沖洗腔隙，放置負(fù)壓引流裝置后逐層縫合。術(shù)區(qū)加壓包扎?；颊咝g(shù)畢送復(fù)蘇室，左側(cè)乳房腫物及雙側(cè)包膜送病理。

圖3 手術(shù)所見a：奶黃色膠狀物；b：包膜內(nèi)樹枝樣肉芽組織；c：包膜內(nèi)樹枝樣肉芽組織；d：完整包膜及部分與胸大肌粘連組織；圖4病理報(bào)告a：淺染或藍(lán)染無結(jié)構(gòu)膠樣物；b：炎細(xì)胞浸潤(rùn)；圖5拆線后雙側(cè)乳房正位

術(shù)后患者安返病區(qū)，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴，給予補(bǔ)液、消腫、抗感染等對(duì)癥處理。術(shù)后包膜內(nèi)液及血液一般細(xì)菌、真菌、分枝桿菌培養(yǎng)均為陰性。術(shù)后病理回報(bào)：送檢囊壁樣組織，囊壁為膠原化明顯的纖維組織，其內(nèi)見多量淺染或藍(lán)染無結(jié)構(gòu)膠樣物（圖4a），周邊較多多核巨細(xì)胞聚集，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖4b），部分變性、壞死，結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果，符合隆乳相關(guān)繼發(fā)改變。免疫組化結(jié)果：CD3（散在+），CD45RO（散在+），CD20（個(gè)別+），CD98a（-），CD68（較多+）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況可，術(shù)后3天拔除引流管，7天拆線后予出院（圖5）。

2 討論

PAAG是一種無色液態(tài)膠狀物，曾經(jīng)被認(rèn)為是無毒害且可穩(wěn)定存在于動(dòng)物體內(nèi)，且由于微創(chuàng)、便捷的術(shù)式及良好的術(shù)后效果，一時(shí)間受到廣大求美者和整形醫(yī)生的喜愛。但是隨著受術(shù)者人數(shù)的不斷增加以及更久的遠(yuǎn)期隨訪，PAAG注射隆乳術(shù)后的弊端日益顯現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)PAAG與體液接觸后，會(huì)降解為有細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腎毒性、生殖系統(tǒng)毒性的丙烯酰胺單體［3，4］。

該病例在PAAG注射隆乳術(shù)后發(fā)生一側(cè)乳房逐漸增大及乳房腫塊的原因考慮與注射物的性質(zhì)以及機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)：①PAAG呈細(xì)顆粒狀，是無法被人體代謝的異物，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞大量聚集，巨噬吞噬這些細(xì)顆粒后發(fā)生纖維化［2］，考慮此例右側(cè)乳房形成較厚的假包膜，及罕見的樹枝樣異物肉芽腫考慮與此相關(guān)［5］；病理報(bào)告也提示可見膠原化明顯的纖維組織及較多多核巨噬細(xì)胞且CD68較多陽(yáng)性。②左乳上級(jí)的質(zhì)硬腫塊，與嚴(yán)重的異物排斥反應(yīng)及肉芽組織的形成有關(guān)，包膜包裹后的PAAG變?yōu)榘牍虘B(tài)膠狀或橡膠狀［6］，需完整剝離包膜后取出送檢。③盡管此病例細(xì)菌等培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但是病理報(bào)告提示炎細(xì)胞浸潤(rùn)及CD3（散在+），CD45RO（散在+）提示存在炎癥反應(yīng)。乳頭表面的定植菌可通過乳腺導(dǎo)管進(jìn)入注射腔隙，且吸水后的PAAG是良好的培養(yǎng)基，可發(fā)生急性感染或慢性感染［7，8］。④PAAG具有良好的親水性［1］，當(dāng)發(fā)生炎癥反應(yīng)后，注射腔隙內(nèi)的炎性滲出物被PAAG吸收，可發(fā)生急性或慢性的乳房體積增大。⑤本例在接受PAAG注射時(shí)，注射層次不清，胸大肌內(nèi)形成條索狀假包膜，內(nèi)有大量注射材料，并致乳房解剖結(jié)構(gòu)紊亂。⑥本例左側(cè)乳房并發(fā)癥表現(xiàn)與右側(cè)相異，左側(cè)乳房假包膜較菲薄，發(fā)生PAAG游走，向周圍組織浸潤(rùn)［9］。

本病例較為特殊，同時(shí)出現(xiàn)了三種類型并發(fā)癥：包膜型、散在團(tuán)塊型及游走型［1，10］，并且伴有慢性無菌性炎癥及罕見的樹枝樣肉芽組織。PAAG隆乳術(shù)后并發(fā)癥的類型各不相同，甚至同一患者可出現(xiàn)2至3種并發(fā)癥，因而術(shù)前乳房MRI檢查顯得尤為重要，在壓脂像中，可以清晰辨認(rèn)PAAG的浸潤(rùn)部位及深度［11］，為術(shù)者提供充足的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于形成較厚假包膜、硬結(jié)以及浸潤(rùn)胸大肌者，采用經(jīng)乳暈下切口的開放手術(shù)，能更好地祛除包膜及與組織粘連的異物［3］。目前，關(guān)于PAAG是否會(huì)直接導(dǎo)致乳腺癌尚未定論，世界衛(wèi)生組織將其定為可疑致癌物［12］，且近年來偶有PAAG隆乳術(shù)后發(fā)生乳腺癌的報(bào)道［2，13］，由于手術(shù)無法完全取盡PAAG，因而術(shù)后患者仍需定期復(fù)查MRI，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

總之，對(duì)于發(fā)生PAAG并發(fā)癥患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即采取及時(shí)的外科治療是非常必要的。另外，雖然國(guó)家藥監(jiān)局現(xiàn)已禁止PAAG的使用，但仍有許多非法工作室在使用含有PAAG的不明注射材料，短期之內(nèi)PAAG注射并發(fā)癥的患者只會(huì)有增無減。所以，在國(guó)家加大監(jiān)管力度的同時(shí)，廣大醫(yī)者也應(yīng)在與求美者溝通時(shí)做好健康宣教，引導(dǎo)其選擇正規(guī)的機(jī)構(gòu)及正規(guī)的產(chǎn)品。