微創(chuàng)鎢針在橫形包皮島狀皮瓣法尿道下裂一期修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

石芬，陳宸，梁偉強(qiáng)，張佳琦，肖小蓮，張金明

1980年Duckett［1］首先報道橫形包皮島狀皮瓣（transverse preputial island flap，TPIF）進(jìn)行尿道下裂修復(fù)術(shù)的方法以來，該方法得到大多數(shù)術(shù)者的支持，該皮瓣適用于絕大部分的尿道下裂一期修復(fù)患者［2］。但Duckett法尿道一期再造術(shù)的難度關(guān)鍵是橫形包皮瓣分離的操作，如何成功切取血運(yùn)良好的皮瓣用于尿道再造是手術(shù)成功的重要因素。部分學(xué)者為了減少組織創(chuàng)傷、精細(xì)解剖以提高皮瓣的血供，則用顯微鏡進(jìn)行皮瓣的分離，也取得不錯的效果［3］。如何更安全、簡易、有效的獲取血運(yùn)良好的包皮瓣進(jìn)行尿道再造術(shù)以及血運(yùn)良好的陰莖皮膚進(jìn)行創(chuàng)面的覆蓋，一直是Duckett法尿道下裂一期修復(fù)的挑戰(zhàn)。由于微創(chuàng)鎢針在組織切割及分離所具有的優(yōu)勢，我們從2013年5月開始，在橫形包皮島狀皮瓣管狀尿道成形法尿道下裂一期修復(fù)術(shù)時，利用微創(chuàng)鎢針進(jìn)行包皮脫套、皮瓣成形等操作，提高皮瓣分離的效率，并取得良好的手術(shù)效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與材料

我科2013年5月～2019年10月的226例尿道下裂患者，年齡6月～26歲，平均3.8歲，其中陰莖遠(yuǎn)端型、中段型及近端型的陰莖體型共119例，陰莖陰囊型83例，陰囊型及會陰型24例。全部患者背側(cè)包皮富余，既往均未行尿道下裂修復(fù)手術(shù)；尿道下裂分型以陰莖矯直后，直達(dá)正常尿道海綿體的近端尿道口位置而決定［4］。

1.2 主要材料及儀器

微創(chuàng)鎢針產(chǎn)品名稱為微型高頻針狀電極（Colorado?microdissection needle），規(guī)格型號為：N103 A（3 cm length straight，3/32 in.sleeve diameter），術(shù)前均已行環(huán)氧乙烷滅菌。全部手術(shù)均采用BOVIE IDS-300或Valleylab Force FX的高頻電刀主機(jī)（產(chǎn)地：美國），并連接高頻電刀，該高頻電刀為ConvidienⅡc公司生產(chǎn)的普通電外科手術(shù)器械一按鍵式電刀筆（見圖1）。

圖1 微創(chuàng)鎢針a：適當(dāng)放大的微創(chuàng)鎢針；b：微創(chuàng)鎢針連接于普通電刀

1.3 治療方法

患者麻醉成功后，術(shù)野常規(guī)消毒后鋪手術(shù)巾。連接高頻電刀負(fù)極板并開啟高頻電刀主機(jī)，并連接高頻電刀筆及微創(chuàng)鎢針，調(diào)節(jié)電切、電凝模式及參數(shù)，模式為電切時選用Low模式或Cut1模式，電凝一般使用點(diǎn)凝模式，而明顯出血時才采用Spray模式，電切和電凝能量參數(shù)均為4～6 W，根據(jù)患者年齡及組織厚度決定。陰莖頭縫線牽引后，分離包皮內(nèi)板與陰莖頭間的粘連及去除包皮垢，縱行切開尿道口腹側(cè)開大尿道口并直達(dá)健康、發(fā)育良好的尿道組織處。于距冠狀溝約0.5 cm處用環(huán)形切開包皮達(dá)Buck筋膜，電切模式下沿Buck筋膜與Colles筋膜間隙仔細(xì)解剖，將包皮及陰莖皮膚向陰莖根部脫套，遇出血時則予電凝止血；切開尿道口以遠(yuǎn)的尿道板，利用電切的Blend模式或者電凝的點(diǎn)凝模式切斷其深面及兩側(cè)發(fā)育不良的纖維組織，矯正陰莖下彎畸形。根據(jù)尿道缺損長度，于陰莖背側(cè)的包皮內(nèi)外板交界附近設(shè)計寬約15～20 mm的橫形包皮內(nèi)板島狀皮瓣。縫線牽引下，沿標(biāo)記線切開皮膚，在電切模式下沿陰莖深淺層肉膜間的疏松間隙逐步向陰莖根部進(jìn)行分離，形成帶血管及深層肉膜的橫形包皮內(nèi)板島狀皮瓣（見圖2）。

圖2 皮瓣切取a：切開陰莖皮膚及陰莖矯直；b：陰莖皮膚脫套；c：皮瓣解剖分離；d：形成橫形包皮島狀皮瓣

經(jīng)新尿道口插入鎳鈦記憶合金支架或硅膠尿道支架管（修剪多個側(cè)孔）達(dá)尿道口近端約2 cm，并經(jīng)支架管內(nèi)插入硅膠導(dǎo)尿管達(dá)膀胱內(nèi)進(jìn)行尿液轉(zhuǎn)流。將橫形包皮島狀皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，皮瓣近端與新尿道外口進(jìn)行吻合后，皮瓣再包繞支架縫合成管狀尿道。用微創(chuàng)鎢針在電凝模式下沿陰莖頭與陰莖海綿體間間隙分離，糾正陰莖頭下彎的同時并形成隧道直達(dá)陰莖頭頂端。將新尿道遠(yuǎn)端經(jīng)隧道穿出陰莖頂端并縫合固定形成新的尿道外口，縫合肉膜層加固覆蓋新尿道，必要時用微創(chuàng)鎢針切取尿道口周蒂肉膜瓣或睪丸鞘膜瓣、陰囊肉膜瓣覆蓋尿道吻合口。于背側(cè)的陰莖皮膚組織剪開形成Byars皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，覆蓋陰莖腹側(cè)皮膚缺損。如仍有皮膚缺損者，可設(shè)計并切取于陰囊肉膜蒂皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋殘留的陰莖部分皮膚缺損（見圖3）。如設(shè)計的包皮瓣長度不足以修復(fù)整段尿道缺損者（陰囊型及會陰型），則先于尿道口周圍及陰囊段尿道板兩側(cè)設(shè)計“U”形切口，利用Duplay法縫合成陰囊段管狀尿道，再與包皮瓣吻合并縫合成整段管狀尿道。合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位及陰囊裂等畸形可同期修復(fù)。

圖3 尿道成形a：包皮皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，包繞支架縫合成管狀尿道；b：分離并矯正陰莖頭下彎；c：隧道達(dá)陰莖頭頂端，形成新的尿道外口；d：Byars皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)陰莖腹側(cè)皮膚缺損

術(shù)后每天用含有慶大霉素的生理鹽水沖洗陰莖包扎紗布，以去除其內(nèi)的滲血、滲液，如再造尿道內(nèi)有明顯的滲血及滲液，則用慶大霉素的生理鹽水經(jīng)尿道支架管進(jìn)行新再造的沖洗。術(shù)后第5～6天拆除陰莖包扎傷口敷料，術(shù)后7～8天拔除硅膠導(dǎo)尿管自行排尿。

2 結(jié)果

術(shù)后1周，全部患者傷口無血腫形成，尿道口位于陰莖頭頂端，2例橫形包皮皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)欠佳，2例陰莖腹側(cè)皮緣血運(yùn)欠佳，拔除尿管排尿后，共發(fā)現(xiàn)12例傷口愈合不良、尿外滲及尿瘺及尿道部分裂開，重新回插尿管導(dǎo)尿1周后，3例患者傷口好轉(zhuǎn)。術(shù)后20～30天拔除尿道支架排尿后，發(fā)現(xiàn)尿道部分裂開及尿瘺21例。全部病例隨訪3月～2年，發(fā)現(xiàn)尿瘺及尿道裂開24例，尿道外口狹窄2例，尿道（包括吻合口）狹窄3例，尿道憩室1例，陰莖下彎復(fù)發(fā)2例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為32/226（14.2%），其余患者傷口愈合良好，陰莖外觀良好，陰莖下彎基本矯直，尿道口位置正常（見圖4）。30例尿瘺、尿道裂開、尿道狹窄及尿道外口狹窄患者中，28例于術(shù)后3月～1年內(nèi)成功行并發(fā)癥修復(fù)，其余2例成功二次并發(fā)癥修復(fù)。

圖4 陰囊型尿道下裂一期修復(fù)術(shù)a：術(shù)前可見陰莖明顯下彎，尿道口位于陰囊中縫處；b：設(shè)計橫形包皮島狀皮瓣；c：尿道及陰莖頭成形；d：陰莖腹側(cè)缺損修復(fù)及陰囊裂畸形修復(fù)；e：術(shù)后7天皮膚血運(yùn)良好、水腫較輕，傷口干潔無裂開，予以拔除尿管自行排尿；f：術(shù)后1月，傷口愈合良好，拔除尿道支架未見尿瘺發(fā)生

3 討論

Duckett首先報道橫形包皮島狀皮瓣的方法進(jìn)行尿道下裂修復(fù)，由于包皮薄、順應(yīng)性好，抗尿液刺激能力強(qiáng)，血運(yùn)豐富，取材及皮瓣轉(zhuǎn)移方便，術(shù)后尿道狹窄少等優(yōu)點(diǎn)，包皮瓣已成為尿道再造的良好替代材料［5］，該方法可以進(jìn)行尿道板的切開以最大限度地矯直陰莖，而不犧牲陰莖的長度。Duckett法一期尿道下裂修復(fù)發(fā)生并發(fā)癥的原因較多，并發(fā)癥可達(dá)13.6%～26.6%［5-7］，而減少并發(fā)癥的發(fā)生，最重要是要獲得血運(yùn)良好的尿道再造材料-皮瓣，而該方法缺點(diǎn)是橫形包皮瓣分離技術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者要求較高，需積累一定的經(jīng)驗(yàn)才能獲得滿意效果［8］。如何更安全、簡易、有效的分離切取該皮瓣且不損傷殘留的陰莖背側(cè)皮膚血運(yùn)，從而獲取血運(yùn)良好的橫形包皮瓣進(jìn)行尿道再造術(shù)以及血運(yùn)良好的皮膚進(jìn)行陰莖腹側(cè)創(chuàng)面的覆蓋，以進(jìn)一步提高該方法的手術(shù)效果，顯得尤其重要。

對于皮瓣法尿道再造來說，術(shù)后并發(fā)癥的影響因素較多，而保持術(shù)中術(shù)野的清晰，有利于安全有效地進(jìn)行尿道再造組織的精細(xì)解剖分離和縫合等操作也很重要［9］。已報道較多方法應(yīng)用于尿道下裂術(shù)中止血，包括陰莖根部止血帶的應(yīng)用［10，11］，血管收縮劑如腎上腺素［12］、雙極電凝［13］等，但以上方法均存在不同程度的缺陷。如陰莖止血帶占據(jù)術(shù)野而影響手術(shù)操作，且對組織有壓迫損傷作用；腎上腺素有引起局部組織缺血壞死及術(shù)后反彈出血風(fēng)險；雙極電凝止血的范圍要大于針點(diǎn)狀止血，對這些脆弱的皮下組織的損傷程度不會降低，且雙極電凝不便于組織的解剖分離。因此為減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，加快手術(shù)效率，臨床上仍有相當(dāng)部分術(shù)者在尿道下裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用單極高頻電刀。我們既往應(yīng)用普通單極高頻電刀頭在小兒尿道下裂修復(fù)時，其電切及電凝模式的能量參數(shù)均較大（12～15 W以上）才能產(chǎn)生一定的工作效應(yīng)，且電刀頭部不夠精細(xì)，在進(jìn)行橫形包皮瓣解剖分離時效率仍不盡人意，且能量偏大時也存在組織熱損傷風(fēng)險。

微創(chuàng)鎢針應(yīng)用于外科手術(shù)約30年，臨床報道主要應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)［14，15］、甲狀腺切除手術(shù)［16］、顱頜面手術(shù)皮膚軟組織切開及眼整形手術(shù)等［17，18］，與其他傳統(tǒng)器械如手術(shù)刀、普通高頻電刀及雙極電凝等比較，可減少術(shù)中出血量、術(shù)中時間及組織損傷的機(jī)會，且不增加術(shù)后水腫、血腫、感染及傷口裂開的概率［18，19］。該產(chǎn)品與高頻單極電刀發(fā)生器配合使用，可直接用于精細(xì)皮膚軟組織的精細(xì)切開與分離解剖，同時可對出血進(jìn)行精確凝固。我們正是利用其高效而安全分離精細(xì)組織的特點(diǎn)，應(yīng)用于橫形包皮島狀皮瓣法尿道下裂一期修復(fù)時，進(jìn)行包皮脫套、陰莖矯直、橫形包皮島狀皮瓣解剖分離、龜頭隧道的分離、肉膜組織瓣的解剖及陰囊皮瓣的切取等操作。

微創(chuàng)鎢針前端為一針尖樣結(jié)構(gòu)，纖細(xì)而又質(zhì)硬，在進(jìn)行包皮脫套及帶蒂包皮皮瓣的分離時，包皮在保持適當(dāng)?shù)臓恳龔埩ο?，較低的能量參數(shù)（4～6 W）應(yīng)用微創(chuàng)鎢針僅使用輕度的切割力下，即可在陰莖皮下肉膜層兩層血管間間隙內(nèi)達(dá)到良好的組織切割及分離效果，且分離操作時間相對更短，解剖層次及血管形態(tài)較一般的電刀頭分離時要清晰，使蒂部肉膜組織及血管得到更好的保護(hù)。因微創(chuàng)鎢針應(yīng)用的能量參數(shù)較低且接觸面積較小，可減少組織及血管的熱損傷；同時其尖部后方約3 mm處即有絕緣的橡膠膜保護(hù)，切割時只有其尖部接觸切割組織而避免對周圍組織的明顯熱損傷。基于以上優(yōu)勢，微創(chuàng)鎢針可使切取的橫形包皮島狀皮瓣及保留的陰莖皮膚血運(yùn)更有保證，極少發(fā)生皮膚及皮瓣壞死等情況，該方法的尿道下裂一期修復(fù)的整體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%，屬于可接受的水平。與普通高頻電刀相比，其提高了手術(shù)效率，并可減輕組織損傷、有利于組織水腫消退、促進(jìn)組織的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生［20］。因尿道板及下方的纖維組織與周圍的海綿體組織存在豐富的側(cè)枝循環(huán)，以及陰莖頭與海綿體間有廣泛的血管分布，故在尿道板切開、陰莖矯直時，以及陰莖頭進(jìn)行隧道形成過程中，建議應(yīng)用電切的Blend模式或者電凝的點(diǎn)凝模式下，并將能量參數(shù)應(yīng)調(diào)節(jié)到8 W左右，并根據(jù)情況結(jié)合兩種模式的功能交替應(yīng)用以獲得更好的分離及止血的功能。對于成年患者，微創(chuàng)鎢針應(yīng)用時，能量參數(shù)需適當(dāng)上調(diào)2～3 W。

應(yīng)用微創(chuàng)鎢針能更能充分而安全有效進(jìn)行皮瓣的蒂部的解剖形成，減少陰莖皮膚脫套或皮瓣蒂部解剖分離不充分的機(jī)會發(fā)生，避免了蒂部分離不充分造成的陰莖皮膚及皮瓣的牽拉而造成陰莖旋轉(zhuǎn)、蒂部壓迫、尿道退縮等情況。雖然微創(chuàng)鎢針價格上遠(yuǎn)高于一般的電極刀頭，但得益于手術(shù)及麻醉時間的減少、術(shù)后并發(fā)癥的降低，總體平均費(fèi)用相對無明顯升高。

在Duckett法尿道下裂一期修復(fù)手術(shù)中，合理應(yīng)用微創(chuàng)鎢針的電切及電凝功能優(yōu)勢，可更安全有效的進(jìn)行包皮脫套、陰莖矯直、陰莖頭下彎矯正及精細(xì)分離解剖橫形包皮島狀皮瓣甚至肉膜瓣組織，以保證安全獲取尿道再造所需要的血運(yùn)良好的包皮島狀瓣及尿道加固覆蓋的肉膜組織和陰莖腹側(cè)缺損修復(fù)的皮瓣，有利于提高手術(shù)效率、減輕組織的損傷，可促進(jìn)組織的愈合、降低術(shù)后并發(fā)癥。