快速康復(fù)外科理念在股骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用觀察

吳柏初，吳賢駒，羅春強(qiáng)

髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，多達(dá)50%的老年人髖部骨折是轉(zhuǎn)子間的［1］。粗隆間骨折患者對醫(yī)療保健系統(tǒng)構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)，因?yàn)槠鋾?dǎo)致高發(fā)病率、殘疾率和死亡率［2］。髓內(nèi)固定系統(tǒng)已被證明是臨床上非常有效的干預(yù)措施，如減輕疼痛、提高生活質(zhì)量和改善髖關(guān)節(jié)功能［3，4］。近年研究顯示AO/ASIF（國際內(nèi)固定研究學(xué)會）推薦的新型內(nèi)固定系統(tǒng)PFNA（近端防旋髓內(nèi)釘）更適用于各類股骨粗隆間骨折［5，6］?？焖倏祻?fù)外科（ERAS）的概念起源于20世紀(jì)后期的結(jié)直腸手術(shù)，已成功證明其對結(jié)直腸和上消化道手術(shù)患者的益處。既往研究報(bào)道，ERAS在人工關(guān)節(jié)置換及腰椎融合術(shù)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用可降低術(shù)后LOS和死亡率，提高出院后的滿意度和安全性［7，8］。然而，這個(gè)概念的相對優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)在粗隆間骨折報(bào)道不多。本研究的目的是評估ERAS臨床路徑對接受髓內(nèi)固定術(shù)的股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2020年4月在我院診斷為股骨粗隆間骨折而實(shí)施PFNA髓內(nèi)固定治療的患者，根據(jù)是否接受ERAS將患者分為2組，對照組和ERAS，每組各50例。對照組入院時(shí)間2017年10月～2019年1月，ERAS組入院時(shí)間2019年2月～2020年4月。所有股骨粗隆間骨折患者為急診入院而選擇擇期手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受標(biāo)準(zhǔn)化治療路徑手術(shù)和接受ERAS路徑的手術(shù)患者。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得每位患者的書面和口頭知情同意。排除包括開放性骨折、轉(zhuǎn)移性病理性骨折、骨折前無法獨(dú)立行走的患者以及無法遵循口頭或書面指示的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法患者實(shí)施PFNA治療，患者呈平臥位，健側(cè)肢體呈截石位，硬膜外麻醉，在股骨大轉(zhuǎn)子尖部以上外側(cè)取長約4 cm的手術(shù)切口，助手牽引下進(jìn)行閉合復(fù)位，并維持至髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋，經(jīng)C臂機(jī)透視下觀察復(fù)位情況，確認(rèn)成功后放入定位導(dǎo)針，并使用軟鉆頭擴(kuò)大髓腔，放置PFNA主針，并將導(dǎo)針拔出，連接體外瞄準(zhǔn)器，引導(dǎo)下置入導(dǎo)針直至股骨軟骨下約0.5～1.0 cm處，使用C臂機(jī)透視確診導(dǎo)針位置后使用空心鉆將股骨外側(cè)皮質(zhì)破開，測定螺旋刀片深度，并將其置于解鎖狀態(tài)，C臂機(jī)透視下打入螺旋刀片后進(jìn)行鎖定，隨后在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下將遠(yuǎn)端螺釘鎖定，沖洗切口后常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口（治療效果如圖1）。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，均隨訪9個(gè)月。

圖1 患者左圖：術(shù)前X線；右圖：經(jīng)PFNA治療后

1.2.2 觀察和記錄的指標(biāo)收集入院時(shí)患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、麻醉ASA和伴隨疾病包括糖尿病、慢性病肺性肺性?。–OPD），評估術(shù)前狀態(tài)；術(shù)后指標(biāo)包括住院時(shí)間、術(shù)后早期關(guān)節(jié)特異性功能（HHS評分）、VAS評分、ADL量表、藥物相關(guān)的不良反應(yīng)、30天再入院率。

1.2.3 骨科ERAS路徑使用多學(xué)科和多模式ERAS途徑的基本組成部分如表1所示［9］。原則包括術(shù)前教育計(jì)劃、去阿片化麻醉和術(shù)后非阿片止痛、促進(jìn)早期活動以及安全出院。患者在手術(shù)前1小時(shí)服用400 mg口服西樂葆，老年患者（＞70歲）或低BMI（＜25 kg/m2）在手術(shù)當(dāng)天減至200 mg；根據(jù)麻醉師的判斷首選去阿片化腰麻，術(shù)前靜脈給予氨甲環(huán)酸1 g，術(shù)中地塞米松8 mg（IV）和40 mg帕瑞昔布鈉（IV）。

表1 骨科手術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）路徑

術(shù)后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下促進(jìn)早期活動，必要時(shí)口服非甾體類抗炎藥（塞來昔布200 mg，Bid）和曲馬多（100～200 mg，最多每天兩次）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包計(jì)算。使用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較基線臨床特征，采用t檢驗(yàn)比較兩組之間的正態(tài)分布連續(xù)數(shù)據(jù)的均值，如LOS（住院夜數(shù)）、HHS分?jǐn)?shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料和術(shù)前準(zhǔn)備

患者基本情況見表2。共選擇100例粗隆間骨折患者（ERAS 50例，對照組50例）。兩組間在年齡、性別、BMI、ASA評分、伴隨疾病方面沒有統(tǒng)計(jì)差異；兩組均采用腰麻為主要麻醉方法；所有患者的基礎(chǔ)疾病都得到相關(guān)?？茀f(xié)助診治，既往長期服用抗凝藥和抗血小板藥物者在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下術(shù)前停藥。

表2 患者的一般情況

2.2 臨床效果

ERAS組的平均住院時(shí)間為4.9±2.6天，對照組為6.3±2.8，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組臨床結(jié)果見表3。VAS評分：術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后1～3天，兩組間有顯著差異。ERAS組中有48例實(shí)現(xiàn)了早期活動（＜24小時(shí)），對照組僅有31例在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)活動。ERAS組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)平均HHS評分有顯著改善，但在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后9個(gè)月時(shí)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后ADL評分在兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥

兩組術(shù)后30天內(nèi)的并發(fā)癥見表4。ERAS組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪期間所有創(chuàng)面均基本愈合，無兩組均未發(fā)生死亡；兩組各有一例患者在術(shù)后30天內(nèi)再次入院，但均與本次疾病無關(guān)。

表4 兩組30天并發(fā)癥比較（例）

3 討論

本研究顯示了股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期治療可采用ERAS方式，并表現(xiàn)出良好的效果，包括術(shù)后住院時(shí)間減少（4.9±2.6天vs.6.3±2.8天），同時(shí)不會增加術(shù)后并發(fā)癥。

股骨粗隆間骨折多見于老年人，為了降低致殘率和并發(fā)癥，普遍共識是粗隆間骨折治療的主要目標(biāo)應(yīng)該是在獲得骨折的穩(wěn)定固定后早期活動和恢復(fù)肢體的功能［10］。早期外科手術(shù)對于降低死亡率、獲得良好的功能結(jié)果和避免植入物發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要［11］。然而，股骨粗隆間骨折的最佳圍手術(shù)期處理仍存在爭議。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)在股骨粗隆間骨折中具有機(jī)械和生物學(xué)優(yōu)勢。PFNA是基于AO/ASIFPFN的改進(jìn)，旨在克服早期設(shè)計(jì)的髓內(nèi)近端股骨釘遇到的一些困難。盡管釘子設(shè)計(jì)和/或合金材料的變化可能導(dǎo)致一些問題如斷裂［12］，但與傳統(tǒng)拉力螺釘相比，植入的PFNA刀片通過松質(zhì)骨壓實(shí)實(shí)現(xiàn)了良好的貼合［13］。因此，PFNA更適合老年人尤其是合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者。然而，盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但外傷和手術(shù)引起的潛在并發(fā)癥仍然不容忽視，可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長和術(shù)后康復(fù)效果不佳。

之前文獻(xiàn)中已經(jīng)描述了一些涉及關(guān)節(jié)置換術(shù)采用ERAS的臨床研究［7，8，14，15］，但很少有報(bào)告創(chuàng)傷外科手術(shù)后ERAS對患者治療效果的影響。本研究為粗隆間骨折手術(shù)中ERAS方式的研究提供了初步的經(jīng)驗(yàn)，即ERAS在股骨粗隆間骨折患者實(shí)施中安全和有效。根據(jù)ERAS原則治療的患者可以期待更快的康復(fù)，而不會增加不良事件。雖然ERAS在其他外科領(lǐng)域顯示出諸多優(yōu)點(diǎn)如減少并發(fā)癥、早期活動、疼痛和縮短住院時(shí)間。然而ERAS總體實(shí)施進(jìn)展緩慢，在許多機(jī)構(gòu)中仍然采用傳統(tǒng)的方式。ERAS的實(shí)施需要醫(yī)院多科室的合作，將ERAS方法轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床實(shí)踐取決于多學(xué)科合作、醫(yī)生和護(hù)士之間的常規(guī)培訓(xùn)、教育以及文化認(rèn)識等，因此ERAS實(shí)施需要一個(gè)漸進(jìn)過程［14-17］。

在ERAS概念中，疼痛管理是最重要的組成部分之一。術(shù)后疼痛不僅延長了住院時(shí)間，而且降低了患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的主觀意愿。傳統(tǒng)的做法是在患者訴說疼痛難忍時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委?，ERAS的思路是在麻醉完全消失前給予COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛，VAS評分大于4分進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可以加用阿片類藥物但減少了阿片藥物總量。ERAS理念對疼痛管理的強(qiáng)調(diào)和高級鎮(zhèn)痛的應(yīng)用減少了對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

對于老年患者，早期康復(fù)鍛煉非常重要，ERAS理念強(qiáng)調(diào)早期功能康復(fù)，增加腸道蠕動和肺活量，促進(jìn)下肢肌力恢復(fù)，保持髖關(guān)節(jié)活動，加速切口部位血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合和降低四肢靜脈回流，防止術(shù)后深靜脈血栓形成。ERAS組HHS和ADL評分的改善表明下肢血栓形成和肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)降低，這對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有利。

總之，在粗隆間骨折中實(shí)施骨科特定ERAS計(jì)劃可減少住院時(shí)間而不會影響早期功能結(jié)果，也沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率。由于病例數(shù)不多，部分患者不能完成ERAS的實(shí)施，研究范圍和深度不夠，這些都是文章的劣勢。需要進(jìn)一步的研究以確定各個(gè)體措施的相對重要性以及接受ERAS治療的患者的長期功能結(jié)果