橈骨小頭置換術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬微創(chuàng)全關(guān)節(jié)鏡下松解1例

賈丙申，云大科，紀(jì)志華，付 昆

橈骨小頭置換術(shù)是治療橈骨小頭粉碎性骨折較為常見的術(shù)式，但該術(shù)式有時(shí)出現(xiàn)肱橈關(guān)節(jié)填塞，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，影響患者滿意度[1]。以往此類患者采用傳統(tǒng)大切口進(jìn)行開放松解，損傷大，感染概率高，術(shù)后易再次黏連。鑒于此，筆者采用微創(chuàng)全關(guān)節(jié)鏡下松解1例，療效滿意。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者，男，28歲，主因“右肘關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬約3個(gè)月”入院。3個(gè)月前因訓(xùn)練時(shí)高處墜落，傷及右肘部及腕部。在就近醫(yī)院行X線片及CT檢查，提示“右腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)骨折”，進(jìn)行簡(jiǎn)單石膏外固定后送至我院就診，由創(chuàng)傷科醫(yī)師進(jìn)行腕關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定及右側(cè)橈骨小頭置換術(shù)(圖1)。術(shù)后右肘部持續(xù)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限，飲食差，睡眠不佳。進(jìn)行近3個(gè)月的康復(fù)鍛煉療效不佳，遂轉(zhuǎn)入我病區(qū)擬進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)。?？撇轶w：右上肢可見多處手術(shù)瘢痕，皮膚完整，無破潰流膿，皮膚光亮、腫脹，以肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)明顯。右肘外側(cè)及內(nèi)側(cè)明顯壓痛，右肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯受限，ROM為屈26°～57°(圖2)，為肘關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。

圖1 橈骨小頭置換術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬側(cè)位X線片

圖2 肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)前肘關(guān)節(jié)功能角度

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)入路 患者取仰臥位，標(biāo)記肘關(guān)節(jié)各解剖標(biāo)志及手術(shù)入路切口，常規(guī)消毒鋪巾、貼膜，不用止血帶。采用近端外側(cè)入路(肱骨外上髁近側(cè)2 cm，前方1 cm)和近端內(nèi)側(cè)入路(肱骨內(nèi)上髁近側(cè)2 cm，前方2 cm)，以松解肘關(guān)節(jié)前間室。采用直接外側(cè)入路、后外側(cè)和后正中入路松解后室(直接外側(cè)入路：肱骨外上髁、鷹嘴尖端和橈骨頭的三角中心；后外側(cè)入路：屈肘30°，尺骨鷹嘴頂點(diǎn)近端3 cm，沿外側(cè)髁上嵴向近端緊貼肱三頭肌邊緣的外側(cè)；后正中入路：尺骨鷹嘴后方近端3 cm，后外側(cè)入路內(nèi)側(cè)2 cm)。松解后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍見圖3。

圖3 肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能角度

1.2.2 手術(shù)方法 首先建立外側(cè)入路，以穿刺針穿刺皮膚并直達(dá)骨，再注入生理鹽水20 ml，撐開肘關(guān)節(jié)腔，拔出穿刺針，以尖刀切開皮膚長(zhǎng)約0.5 cm，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，將關(guān)節(jié)鏡鏡鞘沿皮膚切口插向近段內(nèi)側(cè)。此操作期間肘關(guān)節(jié)固定在屈曲90°位置，可以避開神經(jīng)血管，避免出現(xiàn)副損傷。鏡鞘抵達(dá)內(nèi)側(cè)近端內(nèi)側(cè)入路皮膚標(biāo)記處后，以尖刀切開皮膚約0.5 cm，拔出鞘芯，更換為交換棒，從內(nèi)側(cè)以交換棒為軸心，置入關(guān)節(jié)鏡專用入路套管。由外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，作為觀察通道，內(nèi)側(cè)入路套管置入等離子刀、刨刀及磨頭，作為操作通道，清理磨削松解前間室。前間室松解滿意后，以同樣的方法建立直接外側(cè)入路、后外側(cè)和后正中入路松解后室。邊松解邊屈伸肘關(guān)節(jié)直至屈伸活動(dòng)范圍滿意。

1.3 結(jié)果 術(shù)前MAYO肘關(guān)節(jié)評(píng)分15分，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲范圍26°～57°，VAS評(píng)分9分。術(shù)后MAYO肘關(guān)節(jié)評(píng)分為65分，屈曲活動(dòng)范圍15°～118°，VAS評(píng)分3分，肘關(guān)節(jié)功能改善明顯。

2 討 論

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)始于1921年，其與關(guān)節(jié)置換術(shù)并稱為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域的重大技術(shù)進(jìn)步。相對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)較為曲折，由早期的“不可能階段”逐漸到“成熟階段”，現(xiàn)在普遍被臨床醫(yī)師和患者所接受[2]。肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)體位有仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位三種體位[3]。筆者常采用仰臥位，其優(yōu)點(diǎn)是容易麻醉和進(jìn)行氣道管理，手術(shù)容易處理前間室病變，并且容易轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

肘關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)適應(yīng)證比較廣泛，目前有：肘關(guān)節(jié)游離體、骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、肱骨外上髁炎、橈骨頭切除、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)及肘關(guān)節(jié)僵硬等。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前應(yīng)注意以下原則：(1)將肱骨外髁、內(nèi)髁、橈骨肱骨小頭、尺骨鷹嘴及尺神經(jīng)進(jìn)行體表標(biāo)記；(2)用5 ml注射器針頭進(jìn)行外側(cè)入路穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，注入20 ml生理鹽水，可以使肘關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，減少外側(cè)神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；(3)初學(xué)者可采用交換棒技術(shù)在內(nèi)側(cè)入路使用關(guān)節(jié)鏡通道套管，減少手術(shù)時(shí)間及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬常見于橈骨頭骨折、肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征等嚴(yán)重創(chuàng)傷[4]，臨床上根據(jù)引起僵硬的部位分為關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)外和混合型三種類型[5]。按照僵硬的程度，分為輕度、中度和重度[6]。傳統(tǒng)的松解術(shù)為切開松解，手術(shù)入路包括后側(cè)、前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路[7]，但傳統(tǒng)松解手術(shù)切口大，出血多，容易再黏連，從而導(dǎo)致活動(dòng)范圍再次丟失。橈骨小頭骨折在肘關(guān)節(jié)骨折中較常見，約占其33%[8]。按照Mason分型，Ⅲ型橈骨小頭骨折可進(jìn)行橈骨小頭置換術(shù)[9,10]，但術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬是常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效及患者滿意度。近年來，隨著微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下松解肘關(guān)節(jié)逐漸為醫(yī)患所接受，此方法創(chuàng)傷小，出血少，視野清晰，松解效果好[11]，但橈骨小頭置換后肘關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)鮮有報(bào)道。

本例采用近端外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路松解前間室，采用直接外側(cè)、后外側(cè)及后正中入路松解后室，解除了肘關(guān)節(jié)僵硬的病因，從而快速恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)功能，提高了患者生活質(zhì)量及滿意度，而且未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。此方法安全可靠，值得臨床推廣。