鹽酸達(dá)克羅寧膠漿用于門(mén)診消化內(nèi)鏡手術(shù)全麻插管時(shí)的表面麻醉效果

張少華，楊木澤，張昌盛，郭 英，韓春姬

近年來(lái)，消化內(nèi)鏡應(yīng)用發(fā)展迅速，各種新技術(shù)、新器械層出不窮，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的治療產(chǎn)生了重大影響，并已成為消化疾病治療的重要手段[1]。消化內(nèi)鏡手術(shù)治療需要麻醉配合，目前我院消化內(nèi)鏡中心需要在全麻氣管插管下進(jìn)行的手術(shù)主要為經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)，全麻誘導(dǎo)方式采取健忘鎮(zhèn)痛清醒慢誘導(dǎo)氣管插管，既能減輕插管反應(yīng)，又不使用肌松藥，保證患者清醒迅速，無(wú)肌松殘余，對(duì)提高門(mén)診手術(shù)的安全性、加快手術(shù)周轉(zhuǎn)有重要作用。

清醒慢誘導(dǎo)插管不僅是困難氣道處理的最佳選擇，還可減少插管后嗆咳、口腔軟組織損傷、心血管系統(tǒng)交感反應(yīng)等并發(fā)癥，但全面完善的口咽部和氣管表面麻醉是保證患者接受清醒插管過(guò)程的最重要組成部分[2,3]。

常用的表面麻醉方法為1%丁卡因進(jìn)行口咽部噴霧，總量約為2 ml。雖然該方法可以提供較為滿意的表面麻醉效果，但其安全范圍較小，增加口咽部分泌物，且口苦，患者耐受性較差[4]。達(dá)克羅寧是一種相對(duì)較新的表面麻醉劑，目前常用于門(mén)診消化內(nèi)鏡檢查，特別適用于對(duì)丁卡因、布比卡因等局麻藥過(guò)敏的患者[5]。但是，目前尚無(wú)將該藥常規(guī)應(yīng)用于門(mén)診消化內(nèi)鏡手術(shù)治療全麻插管的口咽部表面麻醉的報(bào)道。本研究旨在對(duì)比鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口含和丁卡因噴霧消化內(nèi)鏡手術(shù)治療時(shí)氣管插管過(guò)程中的口咽表面麻醉效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8—12月我院門(mén)診消化內(nèi)鏡中心擇期接受全麻下POEM及ESD的患者共70例，其中，男39例，女31例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口含組(達(dá)克羅寧組，35例)和丁卡因噴霧組(丁卡因組，35例)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其親屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為4 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：哮喘或已知對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；困難氣道者(無(wú)法定位環(huán)甲膜，Mallampati分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)，頦甲距離<6.5 cm)；其他嚴(yán)重合并癥患者。

兩組患者在年齡、性別、身高、體重、BMI、手術(shù)時(shí)間上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均未肌注阿托品，常規(guī)禁食水8 h。入室后開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram, ECG)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)，穩(wěn)定10 min后開(kāi)始健忘鎮(zhèn)痛清醒慢誘導(dǎo)氣管插管。具體方法為：咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg靜脈注射。達(dá)克羅寧組使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml行口咽部表面麻醉，囑患者口內(nèi)含 3 min后進(jìn)行吞咽。丁卡因組使用含1%丁卡因噴壺分3次行口咽部表面麻醉：第1次，舌背后半部及軟腭噴3下；第2次，2 min后囑患者發(fā)“啊”音，咽后壁及喉部噴3下；第3次，2 min后用喉鏡輕挑起舌根，將噴霧器頭對(duì)準(zhǔn)喉頭和聲門(mén)，在患者深吸氣時(shí)噴3下，再靜等2 min，丁卡因總量不超過(guò)2 ml[6]。

兩組均在咽部充分表面麻醉后采用2%丁卡因2 ml行環(huán)甲膜穿刺注射，注射后等待3 min行氣管插管。插管完成后平穩(wěn)10 min，然后指導(dǎo)患者自行翻身置于左側(cè)臥位，待體位擺好后，加深麻醉進(jìn)行手術(shù)，麻醉維持使用丙泊酚靶控輸注2～4 μg/ml，瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)，BIS維持在40～60。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入室后10 min(T0)、環(huán)甲膜穿刺前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后5 min(T3)、左側(cè)臥位后3 min(T4)、拔管即刻(T5)6個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)；口咽部麻木感評(píng)分(0分，無(wú)效；1分，略麻；2分，麻感；3分，強(qiáng)烈麻感)；氣管插管用時(shí)和次數(shù)；插管過(guò)程中吸痰發(fā)生率；拔管時(shí)嗆咳以及咽喉部疼痛發(fā)生率；術(shù)后24 h、48 h咽喉部疼痛評(píng)分(VAS)：0～10分，0為無(wú)痛，10為難以忍受的疼痛[7]；以及術(shù)后2 d內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中不同時(shí)間血壓比較 兩組患者T0、T1時(shí)MAP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.792、0.736)。T2、T3、T4、T5時(shí)丁卡因組MAP均高于達(dá)克羅寧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

2.2 術(shù)中不同時(shí)間心率比較 兩組患者T0時(shí)HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.564)，具有可比性，T1、T2、T3、T4、T5時(shí)兩組HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組消化內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)中不同時(shí)間心率比較 次/min)

2.3 插管時(shí)間和插管時(shí)氣道反應(yīng)性等指標(biāo)比較 達(dá)克羅寧組插管時(shí)間為(18.37±2.78)s，少于丁卡因組的(22.49±6.62)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.390，P<0.001)。插管前口咽部麻木感評(píng)分兩組[(1.29±0.52)分vs.(1.11±0.32)分]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。插管前丁卡因組有4例分泌物增多需要吸痰，達(dá)克羅寧組無(wú)吸痰，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均一次插管成功。

2.4 拔管時(shí)嗆咳和咽喉痛的比較 拔管時(shí)咳嗽、咽喉痛發(fā)生率，達(dá)克羅寧組均低于丁卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后24 h咽喉痛評(píng)分，達(dá)克羅寧組低于丁卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后48 h咽喉痛評(píng)分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2 d內(nèi)達(dá)克羅寧組有1例發(fā)生惡心嘔吐，丁卡因組有2例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 兩組消化內(nèi)鏡手術(shù)患者拔管時(shí)嗆咳和咽喉痛的比較 (n=35)

3 討 論

內(nèi)鏡下治療突出特點(diǎn)是微創(chuàng)和精準(zhǔn)，具有創(chuàng)面小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能夠減輕患者痛苦[8]。隨著消化內(nèi)鏡的普及，越來(lái)越多的消化內(nèi)科疾病患者愿意接受消化內(nèi)鏡治療[9]。我院門(mén)診消化內(nèi)鏡手術(shù)治療多在全麻氣管插管下進(jìn)行，如何既能保證患者安全，又能加快周轉(zhuǎn)率，已成為對(duì)麻醉醫(yī)師提出的新要求。

健忘鎮(zhèn)痛清醒慢誘導(dǎo)氣管插管的最大特點(diǎn)是在患者保留自主呼吸、意識(shí)淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管，可減少誘導(dǎo)過(guò)程中的缺氧風(fēng)險(xiǎn)和插管反應(yīng)[10]，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且圍術(shù)期可不使用肌松藥，降低了患者清醒后呼吸抑制和肌松殘余的風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于門(mén)診短小手術(shù)的麻醉。

臨床上慢誘導(dǎo)插管口咽部的表面麻醉常規(guī)使用丁卡因噴霧，但其藥性苦，容易引起惡心嘔吐，部分患者會(huì)將剛噴入尚未發(fā)揮藥效的麻藥吐出或吞咽，導(dǎo)致麻醉效果不理想，繼而需要更多次數(shù)的噴霧，故藥量不易掌握[4]。同時(shí)，丁卡因可刺激口腔分泌物分泌，影響操作視野，容易造成反復(fù)試插，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心跳驟停，降低了患者的安全性[11,12]。此外，丁卡因的毒性比普魯卡因高10倍(中毒劑量?jī)H為60 mg)，較易引起中毒反應(yīng)，作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)不良后果。文獻(xiàn)[13,14]報(bào)道，使用丁卡因進(jìn)行表面麻醉引起全身反應(yīng)。本研究采用丁卡因噴霧進(jìn)行口咽部表面麻醉后，其插管視野中較易出現(xiàn)泡沫，影響可視喉鏡視野，延長(zhǎng)麻醉醫(yī)師的插管時(shí)間，而且術(shù)后易發(fā)生嗆咳和口咽部的疼痛。

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿是一種新型的適用于皮膚和黏膜的局部麻醉藥物，對(duì)黏膜無(wú)刺激且穿透力強(qiáng)，其麻醉效果和口感均優(yōu)于利多卡因凝膠[15,16]。在用于胃鏡檢查前咽喉表面麻醉、祛除胃內(nèi)泡沫的作用也已被大量的臨床實(shí)踐所證實(shí)，而且一人一瓶，避免交叉感染。它主要成分是丁氧基-β哌啶苯基乙基酮，可以阻斷各種神經(jīng)沖動(dòng)或刺激的傳導(dǎo)，抑制觸覺(jué)和痛覺(jué)，幾乎無(wú)過(guò)敏致死的報(bào)道[17]。其特點(diǎn)是患者可自行口服，毒性小，對(duì)中樞神經(jīng)影響小，同時(shí)具有祛泡作用，使操作視野清晰，起效時(shí)間2～10 min，維持時(shí)間可達(dá)2～4 h。

本研究表明，在門(mén)診消化內(nèi)鏡手術(shù)中，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口含用于健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管的口咽部表面麻醉，和丁卡因噴霧相比，可縮短插管時(shí)間，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，減少了拔管時(shí)的嗆咳和咽喉痛，患者主觀感受更加舒適。

綜上所述，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口含簡(jiǎn)潔方便，毒性低，在清醒慢誘導(dǎo)氣管插管期間可提供良好的口咽部表面麻醉效果，在門(mén)診全麻手術(shù)中值得推廣。