誘導(dǎo)前應(yīng)用達(dá)克羅寧在全麻患者手術(shù)中的應(yīng)用

朱希良　柳西好　吳鳳姣

[摘要] 目的 探討麻醉誘導(dǎo)前使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿導(dǎo)尿?qū)p少患者蘇醒期躁動(dòng)的效果。 方法 選擇60例在全麻下施行手術(shù)的男性患者，隨機(jī)分為誘導(dǎo)后組和誘導(dǎo)前組（n=30）。誘導(dǎo)后組的患者在全麻誘導(dǎo)后使用達(dá)克羅寧膠漿行導(dǎo)尿術(shù)，而誘導(dǎo)前組的患者在全麻誘導(dǎo)前清醒狀態(tài)下使用達(dá)克羅寧膠漿后再行導(dǎo)尿術(shù)。觀察兩組患者置管過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化并記錄麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。術(shù)后隨訪，記錄滿意度評(píng)分。 結(jié)果 兩組患者基線資料具有可比性（P>0.05）；在導(dǎo)尿管置入前、導(dǎo)尿管置入即刻，兩組患者SBP、DBP、HR比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在導(dǎo)尿管置入后1 min、5 min，誘導(dǎo)前組患者SBP、DBP、HR數(shù)值明顯小于誘導(dǎo)后組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；誘導(dǎo)前組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于誘導(dǎo)后組（P<0.01），術(shù)后兩組患者滿意度評(píng)分無顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 全麻手術(shù)患者在誘導(dǎo)前使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿導(dǎo)尿安全有效，可減少患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 達(dá)克羅寧；導(dǎo)尿；全身麻醉；蘇醒期躁動(dòng)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）28-0109-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of dyclonine hydrochloride mucllage in catheterization before induction of anesthesia on the reduction of agitation during the recovery period in patients. Methods A total of 60 male patients undergoing surgery under general anesthesia were randomly divided into post-induction group （n=30） and pre-induction group （n=30）. The patients in the post-induction group were treated with dyclonine hydrochloride mucllage in catheterization after induction of general anesthesia. While the patients in the pre-induction group received dyclonine hydrochloride mucllage in the awakening state before induction of general anesthesia and then underwent catheterization. The changes of hemodynamic parameters in the process of catheterization were observed and the incidence of agitation in anesthesia recovery period was recorded. The patients were followed up after surgery and the satisfaction score was recorded. Results The baseline was comparable between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences in SBP， DBP and HR between the two groups before and when the catheter was placed（P>0.05）. The values of SBP， DBP and HR in the pre-induction group were significantly lower than those in the post-induction group at 1 minute and 5 minutes after catheterization， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. The incidence of agitation during the recovery period of anesthesia in the pre-induction group was significantly lower than that in the post-induction group（P<0.01）. There was no significant difference in satisfaction score between the two groups after treatment（P>0.05）. Conclusion In patients with general anesthesia， the use of dyclonine hydrochloride mucllage in catheterization before induction is safe and effective， and can reduce the incidence of agitation in patients with recovery period.

[Key words] Dyclonine； Catheterization； General anesthesia； Agitation during the recovery periodendprint

全麻患者蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是臨床麻醉工作中經(jīng)常遇到的問題。2010年一項(xiàng)對(duì)2000例全麻患者進(jìn)行的大樣本量的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率為21.3%[1]。隨著目前吸入麻醉藥在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐工作中的廣泛應(yīng)用，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生有增多的趨勢(shì)。蘇醒期躁動(dòng)是一種特殊的麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能引起意外性傷害等不良后果，若處理不當(dāng)，甚至危及患者安全。它的危害性令人擔(dān)憂，但因其發(fā)生機(jī)制尚未明確，故目前尚無確切的治療方案來指導(dǎo)臨床工作。因此，如何預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，是每一位麻醉醫(yī)生需要關(guān)注和探究的問題。在全麻蘇醒期躁動(dòng)的誘發(fā)因素中，留置導(dǎo)尿管給患者帶來的刺激和不適感是非常重要的原因之一。既往在臨床實(shí)踐中，為了避免導(dǎo)尿時(shí)給患者帶來的疼痛、緊張和尷尬的問題，通常采取麻醉誘導(dǎo)后再行導(dǎo)尿，患者由于缺乏對(duì)留置尿管產(chǎn)生不適的心理準(zhǔn)備，因此患者在意識(shí)的恢復(fù)過程中由于導(dǎo)尿管的刺激可能引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)。為了解決這一問題，對(duì)于擬行全麻手術(shù)的患者，我們?cè)谌檎T導(dǎo)前，在患者清醒的狀態(tài)下采用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿行尿道表面麻醉及潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端進(jìn)行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿成功后再行麻醉誘導(dǎo)，并對(duì)此種方法的安全有效性進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)邳州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者和（或）家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月～2016年6月接受擇期全麻手術(shù)的患者60例，男性，年齡28～51歲，術(shù)前排除泌尿系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往泌尿系統(tǒng)疾??；（2）ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)；（3）腦血管疾病有后遺癥；（4）阿片類藥物成癮史；（5）抗精神病藥物服用史。兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間）等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1 試驗(yàn)分組 將患者隨機(jī)分為誘導(dǎo)后組和誘導(dǎo)前組（n=30），誘導(dǎo)后組患者在全麻誘導(dǎo)后使用達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 mL）行導(dǎo)尿術(shù)，而誘導(dǎo)前組的患者在全麻誘導(dǎo)前清醒狀態(tài)下使用達(dá)克羅寧膠漿后再行導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)后常規(guī)在手術(shù)室內(nèi)復(fù)蘇拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后不留置鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者在導(dǎo)尿管置入前、置入即刻、置入后1 min、5 min的血壓和心率。評(píng)價(jià)并記錄兩組患者在麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生情況及躁動(dòng)評(píng)分。術(shù)后24 h內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，請(qǐng)患者對(duì)導(dǎo)尿期間的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄滿意度評(píng)分。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 （1）蘇醒期躁動(dòng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：0分：安靜、合作、無躁動(dòng)；1分：肢體有輕度運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，患者主訴有尿意；2分：患者肢體有大幅度運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，主訴尿意強(qiáng)烈；3分：患者有掙扎反應(yīng)且反應(yīng)大，需人為制動(dòng)。記錄躁動(dòng)評(píng)分，評(píng)分為0分視為未發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，評(píng)分在1～3分則評(píng)定為發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)。（2）在手術(shù)結(jié)束24 h后，進(jìn)行術(shù)后隨訪，請(qǐng)患者對(duì)導(dǎo)尿期的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄滿意度評(píng)分[3]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)（8～10分）：導(dǎo)尿時(shí)和（或）導(dǎo)尿管留置期間均無明顯不適，耐受良好；良（4～7分）：導(dǎo)尿時(shí)和（或）導(dǎo)尿管留置期間感覺明顯不適，希望早日拔除；差（0～3分）：導(dǎo)尿時(shí)和（或）導(dǎo)尿管留置期間感覺非常痛苦，強(qiáng)烈要求拔除導(dǎo)尿管。記錄兩組患者滿意度評(píng)分≥8分的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者在導(dǎo)尿管置入前后的血壓及心率的變化

在導(dǎo)尿管置入前、導(dǎo)尿管置入即刻，兩組患者SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在導(dǎo)尿管置入后1 min、5 min，誘導(dǎo)前組患者SBP、DBP、HR數(shù)值明顯小于誘導(dǎo)后組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率比較

誘導(dǎo)后組患者躁動(dòng)發(fā)生率為30%，誘導(dǎo)前組患者躁動(dòng)發(fā)生率為10%，兩組患者躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后對(duì)導(dǎo)尿期間的滿意度評(píng)分比較

誘導(dǎo)后組患者滿意度評(píng)分超過8分的患者占比與誘導(dǎo)前組相比，數(shù)值比較接近，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生在全麻患者的蘇醒期，多發(fā)生于氣管導(dǎo)管拔除后15 min左右，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存[4]。躁動(dòng)發(fā)生的機(jī)制目前還不明確，可能由于在麻醉蘇醒期，隨著麻醉藥物作用的消退，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，但此時(shí)覺醒激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能仍未全部恢復(fù)[5]，所以有部分患者被喚醒后，出現(xiàn)躁動(dòng)不安等精神障礙癥狀，發(fā)作的同時(shí)常出現(xiàn)心率增快、血壓升高等交感神經(jīng)興奮癥狀，嚴(yán)重的蘇醒期躁動(dòng)反應(yīng)還可能導(dǎo)致患者自傷甚至墜床等意外傷害。這種情況給全麻患者蘇醒期的管理與治療帶來了諸多不便，因此，減少或避免患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)反應(yīng)是十分重要。

蘇醒期躁動(dòng)是復(fù)雜的多因素的問題[6-11]。在全麻蘇醒期躁動(dòng)的誘發(fā)因素中，導(dǎo)尿管留置的刺激是非常重要的原因之一。既往有研究表明，術(shù)前置導(dǎo)尿管術(shù)宜在全麻誘導(dǎo)前實(shí)施，中老年患者在全麻誘導(dǎo)后置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致麻醉蘇醒期躁動(dòng)程度的明顯增加和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的提高[12-15]。但在清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管，對(duì)于患者來說，可能引起明顯的不適。既往多采用石蠟油做為導(dǎo)尿過程中的潤(rùn)滑劑，但由于石蠟油只有潤(rùn)滑作用，沒有麻醉作用，所以還不能完全解決此問題。本研究采用局麻藥鹽酸達(dá)克羅寧膠漿行尿道表面麻醉及潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端進(jìn)行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿成功后再行麻醉誘導(dǎo)，這樣可以在提高患者留置導(dǎo)尿管期間的舒適度的同時(shí)有效地減少了患者蘇醒期躁動(dòng)。endprint

鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的主要成分為鹽酸達(dá)克羅寧，是一種中效局部麻醉劑，對(duì)黏膜有表面麻醉作用，具有穿透力強(qiáng)和作用持久的特點(diǎn)，一般 2～l0 min起效，藥效可維持2～4 h。臨床上常將其用于上消化道內(nèi)窺鏡檢查時(shí)的喉頭麻醉和潤(rùn)滑。該制劑也可經(jīng)尿道黏膜吸收，起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)，具有一定的麻醉鎮(zhèn)痛作用。本研究在全麻誘導(dǎo)前使用達(dá)克羅寧膠漿，結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管置入后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與置入前無顯著改變，表明導(dǎo)尿時(shí)無嚴(yán)重的尿管刺激的不良反應(yīng)。

在全麻誘導(dǎo)后行導(dǎo)尿術(shù)，由于患者大腦皮層對(duì)留置尿管毫無記憶，因此進(jìn)入蘇醒期后，在患者意識(shí)尚未完全恢復(fù)的情況下，患者感覺下腹憋脹、異物感強(qiáng)，容易引發(fā)煩躁不安、心率增快、血壓升高，嚴(yán)重者需要對(duì)其強(qiáng)行制動(dòng)。在本研究中，在患者接受麻醉誘導(dǎo)前和麻醉誘導(dǎo)后分別使用達(dá)克羅寧膠漿表面麻醉下導(dǎo)尿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)前進(jìn)行導(dǎo)尿的患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率顯著降低。分析其原因可能是患者在清醒狀態(tài)下置尿管，大腦皮層對(duì)此過程有記憶，患者在術(shù)后能夠接受尿管引起的異物感，從而有效減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。而且，術(shù)后對(duì)患者隨訪的結(jié)果顯示，在清醒狀態(tài)下接受導(dǎo)尿的患者反映對(duì)導(dǎo)尿期間的不適程度并不比麻醉誘導(dǎo)后再行導(dǎo)尿的患者來得強(qiáng)烈，兩組患者的滿意度評(píng)分并無顯著差異，說明患者是完全能夠接受誘導(dǎo)前導(dǎo)尿的。

本研究結(jié)果表明，對(duì)于接受全麻手術(shù)的患者，選擇在麻醉誘導(dǎo)前使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿再行導(dǎo)尿術(shù)，是安全有效的，且能減少患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-07-05）endprint